総括！ MS・NMOSDの治療法 Update 座長：横山　和正　‌‌ 順天堂大学‌医学部脳神経内科

中原　　仁　‌‌

慶應義塾大学医学部　神経内科

≪ねらい≫

多発性硬化症（MS）の疾患修飾薬は2019年初夏の時点で合計 6種類が承認されているが、2019年下半期に7種類目が、2020

～21年に8種類目が承認される可能性がある。視神経脊髄炎関連疾患（NMOSD）の治療薬はステロイドと既存の免疫抑制剤であるが、2019～2020年にエクリズマブが承認される可能性がある。このように増え続ける治療薬を俯瞰し、横断的にその使い方や利点欠点を学ぶことは大変に有意義である。

S-05-1 視神経脊髄炎スペクトラ

ム障害に対するステロイド・免疫抑制剤の使い方

○‌‌中島　一郎

東北医科薬科大学医学部老年神経内科学

【略歴】

1994年　東北大学医学部　卒業

1995年　財団法人広南会　広南病院神経内科 1995年　東北厚生年金病院　神経内科 1999年　東北大学大学院医学系研究科　修了 2001年　東北大学医学部附属病院神経内科　助手 2011年　東北大学病院神経内科　講師

2013年　東北大学大学院医学系研究科神経内科学分野　准教授 2017年　東北医科薬科大学医学部老年神経内科学　教授　現在に至る視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder: NMOSD）は抗アクアポリン４抗体が関与する自己免疫疾患であり、中枢神経に炎症を来たし壊死性変化による組織ダメージから高度の後遺症を遺す。多発性硬化症とは異なり、症状の慢性進行はまれであり、再発毎に重症度が増していくため再発予防が重要である。最近抗アクアポリン４抗体陽性のNMOSDに対してエクリズマブが承認されたが、従来副腎皮質ステロイド剤と免疫抑制剤による再発予防が標準的に行われている。NMOSDの再発の大半は直前の再発から12ヵ月以内に集中して起きており、NMOの臨床経過は発作が短期間に集中する「群発期」と、それ以外の「間欠期」に分かれることが報告されている。プレドニゾロンで 15mg/日でほとんどの症例は再発が予防できるため、群発期の1年間は15mg/日を維持することが勧められる。プレドニゾロン15mg/日で再発する場合や、副作用が問題になる場合は免疫抑制剤を併用する。

31 シンポジウム日

シンポジウム 05

8月31日（月）10：30 ～ 12：00 第11会場(ANAクラウンプラザホテル岡山1F曲水)

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S-05-2 （RRMS）自己注射薬（IFN β・GA）の使い方

○‌‌奥野　龍禎

大阪大学大学院医学研究科　神経内科学

【略歴】

1996年　大阪大学医学部卒業　

1996年　大阪大学医学部附属病院　神経内科　研修医

1997年　大阪府立病院（現大阪府立急性期・総合医療センター）　研修医　 2007年　大阪大学微生物病研究所　感染病態分野　研究員

2010年　大阪大学微生物病研究所　感染病態分野　助教（免疫学フロンテイア研究センター　兼任）

2010年　大阪大学大学院医学系研究科　神経内科学　助教 2010年　大阪大学大学院医学系研究科　神経内科学　学部講師専門分野　神経免疫学　特にMS、NMOの病態解明

多発性硬化症（MS）の疾患修飾薬（disease modifying drug, DMD）の選択肢が年々増え、本邦でもインターフェロンβ

（IFNβ）、フィンゴリモド（FTY）、ナタリズマブ、グラチラマー酢酸塩（GA）フマル酸ジメチル（DMF）が使用可能となっている。IFN-βとGAはMSに対して全世界で２０年以上使われており、non-responderが存在するものの、エビデンスが豊富で、安全性が高く安心して使用できる注射剤である。ＧＡに関しては妊娠を考えている女性に使いやすいのが特徴である。2017年のガイドラインにおける治療薬の選択に関しては、長期安全性と有効性の観点から、ベースライン薬

（IFNβとGA）で開始し、治療効果を判定後不十分な場合には、

ベースライン薬の中での切り替えや、FTY、ナタリズマブなどより高い治療効果が期待できる薬へ段階的に切り替える escalation therapyが基本とされている。

しかしながら近年induction　therapyや早期escalationしたほうが二次進行型に移行しにくくなるというエビデンスが出つつあるため、これら注射剤の疾患活動性の高い症例や重症度の高い例への使用は避ける傾向にあり、症例を選択して適切な時期を選んで注射剤を使用していくことが求められている。本シンポジウムではどのようにして注射剤が好適な症例を選択し使用していくか、使用中の病勢のモニタリングも含め触れていきたい。また注射剤で安定している症例の投与中止についても触れたい。

S-05-3 経口薬の使い方

○‌‌越智　博文

愛媛大学大学院医学系研究科　脳神経内科・

老年医学

【略歴】

1993年 3月　九州大学医学部医学科卒業

2000年 3月　九州大学大学院医学系研究科内科系専攻終了（医学博士）

2003年10月 Harvard Medical School, Brigham & Women's Hospital, Center for neurologic Diseases, Research Fellow

2005年10月飯塚病院神経内科　医長 2006年 4月　九州大学病院神経内科　助教 2008年 6月　九州大学病院神経内科　講師

2009年 4月　福岡リハビリテーション病院神経内科　部長 2011年 4月　愛媛大学大学院医学系研究科　加齢制御内科学　講師 2012年11月愛媛大学大学院医学系研究科　老年・神経・

総合診療内科学　講師

2019年 4月　愛媛大学大学院医学系研究科　老年・神経・

総合診療内科学　准教授

2019年11月愛媛大学大学院医学系研究科　脳神経内科・老年医学　准教授

【専門分野】

神経内科学、神経免疫学

【学会活動歴など】

日本神経学会（代議員、多発性硬化症診療ガイドライン作成委員会委員）

日本内科学会（四国支部評議員）

日本神経免疫学会（評議員）

日本神経治療学会（評議員）

日本アフェレシス学会（評議員、日本アフェレシス学会ガイドライン WG委員）

2020年1月時点において、日本で使用可能な多発性硬化症の経口治療薬はフィンゴリモド（Fingolimod：FTY）とフマル酸ジメチル（Dimethyl Fumarate：DMF）である。いずれも

「多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行抑制」を効能・効果とするが、両者で作用機序は大きく異なる。前者は、スフィンゴシン1-リン酸（S1P）受容体に対する分子標的薬であり、S1P受容体の機能的アンタゴニストとして作用することで治療効果を発揮する。S1P1受容体を介して二次リンパ組織からのリンパ球移出を抑制し、リンパ球の体内循環を抑制することで神経炎症を抑制することが、多発性硬化症に対する主な作用と考えられている。また、血液脳関門を容易に通過することから、中枢神経細胞に発現したS1P受容体に作用することで、神経の修復機能を促進する作用も期待される。一方、後者は低分子化合物であり、生体内で速やかにフマル酸モノメチル（MMF）に加水分解され、このMMFが生理活性を有する。MMFは、ヒドロキシカルボン酸受容体 2（HCAR2）のアゴニストとして作用することで抗炎症作用を発揮する。また、酸化や炎症、生体異物などのストレスから細胞を保護するストレス応答性転写因子Nrf2経路の活性化を介して、抗炎症・抗酸化作用を発揮する。このため、神経保護作用も期待される。このように、両者は全く異なる作用機序を有するため、対象となる患者像や副作用マネジメントも大きく異なることは想像に難くない。そこで本講演では、

多発性硬化症治療の中で、経口薬がどういう位置づけになるのか、また、両者の使い方とその実際について症例を交えて解説したい。

31 日シンポジウムシンポジウム 05

8月31日（月）10：30 ～ 12：00 第11会場(ANAクラウンプラザホテル岡山1F曲水)

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