急性期脳卒中インターベンションへの新たなアプローチ

座長：木村　和美　‌‌

日本医科大学脳神経内科

藤本　　茂　‌‌

自治医科大学内科学講座神経内科学部門

≪ねらい≫

急性期脳卒中治療において、機能障害の軽減・回復に向けた

「介入療法」と再発防止に向けた「疾患マネジメント」は極めて重要である。本シンポジウムでは、前者に対しては、time based からtissue basedに変わった最新の再潅流療法戦略と本療法適応外または再潅流療法を行っても良好な転帰が得られない症例に対する集中的な急性期脳卒中リハビリテーション法を解説する。後者に対しては、自宅退院可能例への運動療法、危険因子管理、啓発を含めた疾病マネージメントとしての包括的循環器リハビリテーション及び新たな抗血小板薬を含めた薬物療法につき概説する。

S-42-1 再灌流療法戦略：tissue-basedアプローチによる適応判断

○‌‌平野　照之

杏林大学医学部脳卒中医学教室

【略歴】

1988年‌熊本大学卒業，同年‌第一内科入局，1991年‌国立循環器病センターレジデント内科脳血管部門，1995年‌熊本大学第一内科・神経内科，1996 年‌メルボルン大学National‌Stroke‌Research‌Institute，1998年‌熊本労災病院，1999年‌熊本大学神経内科，2002年‌同‌助手，2006年‌同‌講師，

2012年‌大分大学‌第三内科・神経内科‌准教授，2014年‌杏林大学医学部脳卒中医学‌教授,‌2015年‌同‌脳卒中センター長（併任）現在に至る

受賞：1995年‌日本心臓財団「草野賞」

　2020年現在、急性期脳梗塞に対する再灌流療法の適応は、

脳画像所見で推定した組織可塑性（tissue-based）で判断することが一般的となった。発症からの経過時間（time-based）

で決めていた時代の、4.5時間（rt-PA静注）や6時間（機械的血栓回収: MT）という治療時間枠（therapeutic time window:

TTW）は、最大公約数の患者で効果を担保するための時間とも言える。そもそも虚血プロセスの進展速度は、閉塞部位や側副血行の程度によって様々であり、個人の虚血耐性も異なる。したがって各々の患者でTTWは大きく異なり、これを私たちは先進画像検査で判断できるようになったわけである。再灌流療法で最も重要とされる"Time is brain" に変わりはないが、患者選択においては "Every patient has a different clock" であることに留意する。

　Clinical imaging mismatch：DAWN（MT, 24時間まで）

で採用されたアプローチ。年齢別に重症度と虚血コアサイズから治療適応を決めるもの。80歳以上では21 ml未満（NIHSS

≧10）、80歳未満では31あるいは51 ml未満（それぞれNIHSS

≧10あるいは≧20）のものが対象となった。

　Target mismatch：DEFUSE ３およびEXTENDで採用 された。DEFUSE3（MT, 16時間まで）での定義は、虚血コアサイズが< 70 ml、かつ灌流異常域（Tmax >6秒）とのミスマッチ容積>15 mlかつ比率>1.8である。またEXTEND（rt-PA, 睡眠中発症および9時間まで）では虚血コア<70 ml、ミスマッチ容積>10 mlかつ体積比>1.2を用いた。

　DWI-FLAIR mismatch：WAKE-UP（rt-PA, 睡眠中発症）

で用いられた。MRIの虚血感度の違いから治療可能性を探る

（tissue-clock）アプローチである。拡散強調画像が発症後1時間以内に病変を描出できるのに対し、FLAIRは3時間以内の病変を同定し難く、両者の所見の差をもって発症時間を推定する。

1 シンポジウム日

シンポジウム 42

9月1日（火）16：00 ～ 17：30 第11会場(ANAクラウンプラザホテル岡山1F曲水)

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S-42-2 再潅流療法戦略：tPA+

血栓回収療法

○‌‌園田　和隆

済生会福岡総合病院脳神経内科

【略歴】

平成20年（2008） 3月 27日九州大学医学部卒業平成20年（2008） 4月九州大学病院　初期研修プログラム平成20年（2008） 4月原三信病院　総合診療科平成23年（2011） 4月九州大学医学部附属病院　神経内科

（平成23年10月　福島県いわき市立総合磐城協立病院へ災害支援で赴任）

平成24年（2012）4月済生会福岡総合病院　神経内科/脳血管内科平成26年（2014）4月小倉記念病院　脳神経外科

平成28年（2016）4月国立循環器病研究センター　脳卒中集中治療科平成31年（2019）4月現職

急性期脳梗塞において、組織壊死に至っていない虚血領域

（penumbra領域）に対して、血流を再開通させることで症状の改善を図る再灌流療法は本邦においては2005年のアルテプラーゼ承認に端を発した。経静脈的血栓溶解療法は当初発症3時間以内に限られていたが、ECASSⅢ試験の結果を受けて4.5時間まで延長された。しかし血栓量が多い主幹動脈閉塞では再開通が得られにくいことから、カテーテルを用いて直接血栓を回収し、再開通を得る血管内治療に期待が寄せられた。新たなデバイスの開発にも助けられた2015年以降、

HERMESに纏められる複数のRCTの結果が上梓され、発症 6時間以内の前方循環主幹動脈閉塞に対する血管内治療の有効性が確立するに至った。しかし、治療が受けられる患者はなお限定的であり、治療対象の拡大が期待された。そこで、

造影画像評価を用いて、penumbra領域を直接計測するソフトウェアを用いて、より再灌流療法の恩恵を受けうる患者を選択することで、DAWN試験では発症24時間、DEFFUSE3 試験では16時間まで血管内治療の有効性を延長することに成功した。現在、本邦においても3学会合同の適正使用指針で、発症24時間までの血管内治療を許容している。一方でこのような時間準拠（time based）の患者選択から画像評価による（tissue based）患者選択へのシフトは、経静脈的血栓溶解療法への恩恵ももたらしている。WAKE-UP試験では DWI-FLAIRミスマッチがある起床時発症患者に対して起床後4.5時間以内のアルテプラーゼ投与の有効性が示され、

EXTEND試験では前述のソフトウェアを用いることで、発症9時間までアルテプラーゼの有効性が延長し得ることを示された。

また、血管内治療においてはより遠位の閉塞や後方循環への治療有効性の報告も多くなされており、経静脈的血栓溶療法としてはテネクテプラーゼがEXTEND-IA TNK試験でアルテプラーゼを上回る再開通率を示しており、今後の実用化に期待が持たれている。

このように、急性期脳梗塞に対する再灌流療法は短期間に大きな進歩を見せているが、現在も多くの試験が進行中であり、

さらなる発展が期待される。

S-42-3 急性期脳卒中リハビリ

テーション：HAL

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歩行運動療法と包括的循環器リハビリテーション

○‌‌横田　千晶

、中西　道郎

、中島　　孝

1 国立循環器病研究センター脳血管リハビリテーション科、

2 国立循環器病研究センター心血管リハビリテーション科、

3 国立病院機構新潟病院脳神経内科

【略歴】

1988年滋賀医科大学　医学部卒業

1988年滋賀医科大学　医学部附属病院　研修医（第3内科）

1989年第二岡本総合病院　医師（糖尿病内科）

1991年国立循環器病センター　内科動脈硬化代謝部門　レジデント 1994年同　　内科脳血管部門　専門修練医

1996年同　　内科脳血管部門　医師

1997年同　　研究所病因部脳血管障害研究室研究員（内科脳血管部門併任）

2005年同　　内科脳血管部門　医長 2010年国立循環器病研究センター　脳血管内科　医長

2016年　　同　　　　　脳血管リハビリテーション科　医長（脳血管内科併任）現在に至る

【所属学会】

日本脳卒中学会（評議員、専門医、指導医）、日本脳循環代謝学会（幹事）、日本内科学会（総合内科専門医）、日本神経学会、日本老年医学会（専門医）、日本リハビリテーション医学会、日本ニューロリハビリテーション学会、日本心臓リハビリテーション学会、日本心血管脳卒中学会（評議員）

現在、急性期虚血性脳卒中例に対しては、急性再潅流療法が機能転帰を改善することが明らかにされている。しかしながら、その恩恵は、

治療までの時間、病態のほか、実施体制により制限され、現在全体の 20％未満と推定される。脳出血に関しては、効果的な急性期内科治療は未開発である。従来、急性期脳卒中リハビリテーションは、合併症なく早期離床することに主眼がおかれ、本格的なリハビリテーションは、回復期を中心に行われてきた。一方で脳卒中発症後間もない時期は、神経可塑性を生じやすい時期とされ、脳卒中後の運動訓練効果は発症後の時間が経過するにつれて減弱することが知られている。脳卒中例に対する急性期リハビリテーションは、再潅流療法、薬物治療と並んで、機能回復のための重要なインターベンションとなりうる。

既に我々は、急性期脳卒中例に対するサイボーグ型ロボットHybrid Assistive Limb （HAL^®）を用いた歩行運動療法に関する観察研究を行い、通常の理学療法にHAL^®歩行訓練を併用した歩行運動療法は、通常の理学療法単独に比べて、特に重症歩行障害例において歩行機能・

歩行自立度が改善する可能性を示した（Yokota C, et al, 2019）。HAL^® 医療用下肢タイプ（CYBERDYNE. Inc.製）を用いた歩行運動療法は、

医師主導治験NCY-3001試験（研究代表者：中島孝）の結果に基づき，

公的医療保険適用となり、2016年より指定難病の神経筋8疾患の治療が開始された。今後、脳卒中急性期領域での検証試験実施が望まれている。

更に、急性期脳卒中入院例の約半数が、機能回復により自宅退院可能となるが、こうした例に対する、運動療法、危険因子管理、啓発を含めた疾病マネージメントは機能維持と再発予防のために不可欠である。心疾患例に対しては、患者教育や運動療法を主体とする包括的心臓リハビリテーション・プログラムが、運動耐容能や筋力の増加のみならず、冠危険因子の是正や生命予後改善に効果があることが明らかにされている。脳卒中例に対しては、再発予防に対する運動療法のエビデンスはない。

急性期脳卒中リハビリテーションの役割は、機能回復の「底上げ」と回復期・維持期に向けた「方向づけ」にある。現在我々は、①急性期脳卒中例に対するHAL^®を用いた歩行運動療法、②急性期脳卒中軽症例に対する包括的循環器リハビリテーションに取り組んでいる。本シンポジウムでは、各研究内容について概説する。

1 日シンポジウムシンポジウム 42

9月1日（火）16：00 ～ 17：30 第11会場(ANAクラウンプラザホテル岡山1F曲水)

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