シン ポジ ウム
座長：
加世田ゆみ子(広島市立リハビリテーション病院 脳 神経内科)
生駒一憲(北海道大学病院 リハビリテーション科)
≪ねらい≫
シンポジウムでは，ニューロリハビリテーション場面で遭 遇するさまざまな症候に対する新たな治療アプローチを概 説する．症候面では運動障害，摂食・嚥下機能障害，半側空 間無視，認知症と多岐にわたる側面を取り上げ，神経内科医 が日常診療の技術として習得できるためのイントロダク ションの役割も担いつつ，エキスパートにも知識が深められ るような内容も盛り込む．
共催：日本ニューロリハビリテーション学会
S-20-1
痙縮に対するボツリヌス療法
徳島大学病院 神経内科
○塚本 愛
痙縮とは上位運動ニューロンの障害により運動速度依存 性の伸張反射の亢進を呈し，深部腱反射の亢進を伴う運動障 害とLanceにより定義されている．原因は中枢神経系内の機 械的損傷，血流障害，変性などの障害である．痙縮の弊害と して筋緊張の亢進により関節の変形，可動域制限をもたら し，更衣や衛生の妨げになることがある．また，随意運動の 妨げや筋肉のスパズムにより疼痛の原因となることがある．
そのため，痙縮を軽減するような治療が望まれることが多 い．ただし，下肢痙縮はそれを利用して立位や歩行の安定性 をもたらしている可能性があるので，治療の際には注意が必 要である．痙縮の治療法としてボツリヌス療法以外にも内 服，リハビリテーション，バクロフェンの髄注療法などがあ るが，ボツリヌス療法の利点は手技的にはそれほど難しくな く，有効性と安全性が確立されていることである．ボツリヌ ス毒素の作用点はいくつか知られているが，痙縮の治療に最 も関連した作用点は神経筋接合部でアセチルコリンの放出 を抑制することで，強力な筋弛緩効果を発揮する．ただし，
痙縮の治療では，ボツリヌス療法だけでは効果は限定的であ るので，リハビリテーションの併用は必須である．ボツリヌ ス療法の開始時には施注筋とそれぞれの投与量を考え，診察 する．施注筋を決定するために，筋の収縮や筋量を視診や触 診にて確認する．体表から観察できない深部筋が痙縮に影 響を及ぼしていることもある．痙縮は上肢では屈筋群，下肢 では伸筋群に分布することが多く，特定の肢位をとる傾向が ある．投与量に関しては，ボトックス®を成人の痙縮に使用 する場合，上肢の遠位筋では50単位まで，近位筋では100－
200単位，下肢の遠位筋では100－200単位，近位筋では300単 位までを目安に考えているが，実際は患者により体重や筋の 容量，痙縮の程度が異なるため，投与量の調整が必要である．
過量投与により，脱力を来し，日常生活レベルを下げないよ うに留意が必要である．注射の際には，判別が困難な前腕の 筋や深部の筋などに対しては超音波や針筋電図をガイドと して使用する．ほとんどの例で反復治療を必要とし，治療3-4か月後に再治療が必要か検討する．本講演では実際での症 例を提示しながら，痙縮に対するボツリヌス療法について解 説する．
《略歴》平成16年 山口大学医学部医学科卒業 徳島大学病院初期研修医 平成18年 倉敷中央病院神経内科医員 平成20年 関西電力病院神経内科医員 平成21年 徳島大学病院神経内科医員 平成25年 徳島大学大学院修了
徳島大学病院神経内科特任助教
シンポジウム S-20：ニューロリハビリテーションの新たな治療アプローチ
5月21日（土） 15：00～16：50 第11会場(神戸国際会議場3・4F 国際会議室)
312 -シン
ポジ ウム
S-20-2
摂食嚥下障害に対する多職種介入
1川崎医科大学 リハビリテーション医学教室，
2川崎医療福祉大学 医療技術学部 リハビリ テーション学科
○平岡 崇1,2
リハビリテーション医学・医療の主要分野のひとつに摂食嚥下障 害分野が挙げられる．脳血管障害の合併症としての摂食嚥下障害 は，軽度なものまで含めると約70％にのぼるとの報告もある．その 他，明らかな脳血管障害の既往を有さない高齢リハビリテーション 患者においても，かなりの割合で摂食嚥下障害が存在することも知 られている．摂食嚥下障害の放置は，誤嚥性肺炎発症に直結する が，摂食嚥下リハビリテーション(摂食嚥下リハ)を含む適切な対応 で誤嚥性肺炎の発症を有意に減じられることが知られている．つ まり誤嚥性肺炎の予防の観点からも摂食嚥下リハの果たす役割は 大きい．なかでも脳血管障害による摂食嚥下障害やそれに伴う誤 嚥性肺炎は患者数も多く，摂食嚥下リハの中核を占める．脳血管障 害医学の進歩に伴い，脳血管障害そのもので命を落とす患者は減少 したが，その後遺症としての摂食嚥下障害患者が急増した．この点 については，平成23年以降の日本人死亡原因の第3位に肺炎が挙 がっている点からも伺い知ることが出来る．このように脳血管障 害診療の観点からも，摂食嚥下障害に対する適切なマネージメント は欠かすことが出来ない重要な課題の一つであると言える．当院 においては，脳卒中科・脳神経外科・リハビリテーション科3科合同 /多職種での脳血管障害診療体制が整備されており，多面的な診療 を展開している．その一環として，摂食嚥下障害診療にも積極的に 取り組んでいるが，そのアプローチ方法としては，多職種による Transdisciplinary team approachが重要である．
また摂食嚥下リハを語る上で経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)は 欠かせない．PEGは持続的経鼻胃管(CNG)のデメリットを補う非 常に重要な代償的栄養摂取手段であるが，その選択には賛否両論あ る．その背景には，医学的・福祉的・倫理的・哲学的・経済的問題 が複雑に絡み合っており，一概にその選択の正誤を論じられるもの ではない．しかし臨床現場において，摂食嚥下リハを成功に導くた めに必要なPEGならば，特別な事情がない限り必要に応じて原則た めらわずに選択すべきであると考える．
本セッションでは，摂食・嚥下障害に対する多職種介入について，
当院での取り組みや若干の研究結果も交え，その重要ポイントにつ いて総括したい．
《略歴》平成 8 年 川崎医科大学リハビリテーション医学教室 入局(研修医) 平成14年 川崎医科大学大学院 生理系病態運動生理学 修了(博士(医学)) 平成17年 川崎医科大学リハビリテーション医学教室 講師
川崎医科大学附属病院リハビリテーション科 医長 平成22年～平成24年 米国 ジョンズ・ホプキンス大学留学 平成25年 川崎医科大学リハビリテーション医学教室 准教授（現職）
川崎医科大学附属病院リハビリテーション科 副部長（現職）
川崎医療福祉大学リハビリテーション学科 教授（現職/兼務）
S-20-3
半側空間無視に対する新しいリハビリ テーションアプローチ
慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教 室
○水野勝広
半側空間無視（以下，無視）は，「大脳半球損傷の反対側に提示された刺激を報 告したり，刺激に反応したり，与えられた刺激を定位することの障害」と定義さ れる(Heilman et al, 1985)．無視は右半球損傷患者に多いといわれており，右半 球損傷患者の13-100％に出現すると報告されている（Bowen et al, 1999）．
無視の評価のための代表的な机上検査として，線分2等分検査，末梢検査，模 写・描画などがよく用いられるが，このような検査の異常はすべての無視患者で 同様ではなく，検査のうちいくつかは正常である場合もある．一方，日常生活で も様々な場面で無視症状が観察される．無視の症状は多彩であり，個々の患者に よって異なるため，臨床的には多彩な病態の入り混じった症候群としてとらえる べきである．このような多様性が，無視の診断・治療アプローチをより複雑にし ている．また，注意の転動性や視覚性ワーキングメモリーなど，空間的な左右差 のない障害も無視の発現に影響を与える（Husain and Rorden，2003年）．
半側空間無視の責任病巣は頭頂葉後部（posterior pariertal cortex: PPC）
（Heilman and Watson, 1972）や 上 側 頭 回（superior temporal gyrus: STG）
（Karnath et al, 2000）など様々な部位が挙げられ議論されてきたが，近年，ニュー ロイメージング技術の発展などにより，頭頂葉と前頭葉を結ぶ連絡線維の重要性
（Thiebaut de Schotten et al, 2005），損傷部位による無視のタイプの違い（Verdon et al, 2010）などについての知見も得られている．これらの知見から，現在では 後頭葉，頭頂葉，前頭葉にまたがる広範な視覚性注意ネットワークの障害と捉え る説が主流となりつつある（Corbetta et al, 2005）．
半側空間無視はリハビリテーション（以下，リハ）を行う上で大きな阻害要因 であり，最終的な機能予後に大きく影響するため，これまで数々の治療法が試み られてきた．近年のシステマティックレビュー（Yang et al, 2013）では，半側空 間無視に対するリハは有効であり，中でもプリズム適応療法（Prism adaptation therapy: PA療法）は現在もっとも有効性が確立されている方法であるとされて いる．本邦の脳卒中ガイドライン2015においても，PA療法は視覚探索訓練，無 視側への手がかりの提示とともに，推奨される治療法とされている（Grade B）．
本講演では，半側空間無視の診断，治療アプローチについて新しい考え方を紹 介する．
《略歴》1998年 慶應義塾大学医学部卒，同リハビリテーション医学教室入局 2年間初期研修後，市川市リハビリテーション病院，慶應義塾 大学月が瀬リハビリテーションセンター，東京都リハビリ テーション病院などに勤務，主に脳卒中，脊髄損傷，頭部外 傷などの回復期リハビリテーションに従事
2011年4月～2013年3月 フランス国立衛生医学研究所(リヨン)に留学 2014年4月より現職
シンポジウム S-20：ニューロリハビリテーションの新たな治療アプローチ
5月21日（土） 15：00～16：50 第11会場(神戸国際会議場3・4F 国際会議室)
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