患者の大幅な減少が期待できる．男性に対する接種はガーダシル®の免疫原性，有効性および安全性に 関するデータが海外で報告されており12）13），米国や豪州をはじめとする 76 か国（2014 年 7 月現在）
において主に HPV6 型/11 型に関連する尖圭コンジローマの予防を目的としてガーダシル®の接種が 認可されているが，国内では未承認である．現在蓄積されている主なデータとして以下の報告がある．
オーストラリアでは，2007 年から 12 歳女児に学校において HPV ワクチンの集団接種を実施してい る．その結果，接種率が 80% を超えるようになり，HPV ワクチン導入前に比べてワクチン接種世代 の前がん病変（high-grade cervical abnormalities：HGA）の発生率の明らかな減少が認められてい る14）．また，4 価ワクチンの接種率が高まることによって，尖圭コンジローマの新規患者数の減少が認 められた15）．米国の疫学報告では，HPV ワクチン（4 価）接種プログラム導入後の 4 年間で 14～19 歳の女性の HPV6 型/11 型/16 型/18 型の感染率減少が報告された16）．米国コネチカット州では HPV ワクチン（4 価）接種によって CIN2 以上の病変の検出頻度の減少が報告されている17）．英国の疫学報 告では，HPV ワクチン（2 価）接種プログラム導入後 3 年間でワクチン接種世代（接種当時 12～15 歳）の女性の HPV16 型/18 型の感染率減少が確認され18），さらにスコットランドでは前がん病変
（CIN1，2，3）の発生リスク比の減少が報告された19）．
これらのワクチンは，ウイルス DNA をもたない（感染性のない）人工ウイルス粒子（virus-like par-ticle，VLP）を抗原とし，中和抗体を誘導することによって HPV が細胞に感染する前に感染をブロッ クするしくみである．ガーダシル®は現在米国をはじめ海外 134 か国（2014 年 7 月現在）で，サー バリックス®も欧州や豪州など 100 か国以上で認可されており，米国20）21）と欧州22）においてガイドライ ンで推奨されている．費用の公費負担に関して主要国での扱いはさまざまであるが，ヨーロッパ諸国，
カナダ，オーストラリア，ニュージーランドなど 53 か国において政府が費用の全額もしくは一部を補 助している．わが国でも，平成 25 年度から定期予防接種となり小学 6 年生から高校 1 年生までに相当 する年齢（概ね 12～16 歳）の女子は市町村が契約する医療機関で無料（もしくは低額）で接種を受け ることができる．
1．このワクチンでは既感染者に対する治療的効果はまったくないので23），既往感染者を含む集団で は HPV16 型/18 型に関連した前がん病変の発生予防効果は約 90～100% から約 30～60% まで低 下してしまう24）25）．したがって，まだ HPV に感染していない初交前に接種することが最も重要である．
このように初交前に接種した方が予防効果は高いこととワクチンに対する免疫反応が思春期では特によ いことから最も優先的に接種が推奨されるのは 10～14 歳の女性である．なお，サーバリックス®は 10 歳以上の女性に，ガーダシル®は 9 歳以上の女性に接種することができる．わが国では，12 歳とな る日の属する年度の初日から 16 歳となる日の属する年度の末日までの間にある女子を対象に 2013 年 4 月 1 日から定期予防接種となった．
2．10～14 歳の女性の次に優先的に接種が推奨されるのは 15～26 歳までの女性である．とくに 性交未経験の女性では 14 歳までの女性と同じく高いワクチン効果が見込まれる．また，過去に HPV16 型/18 型に感染経験のある 15～25 歳の女性（ワクチン接種時に HPV16 型/18 型抗体陽性かつ DNA 陰性）においてもワクチン効果が認められている．この年齢層の女性は，公費補助による catch-up vaccination の候補である．
3．これまでの臨床試験では 45 歳までの年齢層でワクチンの有効性が証明されている26）27）．ワクチ ンに含まれる型のなかで，既に感染している型に対する治療的効果はまったくないが23），まだ感染して いない型の将来の感染を予防することができる．すでに感染既往があるかもしれない 15～45 歳の女性 に対して catch-up vaccination を行う場合にはこの点を十分に説明する必要がある（CQ208 参照）．
46 歳以上の女性はとくに推奨しない．とくに 56 歳以上の女性ではワクチンの免疫原性試験のデータ
64 ガイドライン婦人科外来編
もないため対象としない．
4・5．既往感染者や子宮頸部細胞診陽性者に対してもワクチンが有害となることはないので，海外ガ イドラインでは接種に際して子宮頸部細胞診や HPV 検査を義務づけていない20）～22）．これらの女性に対 してもまだ感染していない型の将来の感染を予防することが期待できる点で接種する価値があるので，
希望があれば接種してよい．HPV16 型と HPV18 型が同時に陽性となる女性は非常に少なく，ワクチ ン接種のために事前に HPV 検査を行う必要はない．細胞診軽度異常（既往含む）の女性，ハイリスク HPV 検査陽性の女性，尖圭コンジローマや子宮頸部軽度異形成の女性などをワクチンの対象から除外 する必要はない．なお，ガーダシル®を接種した女性において CIN2/3 の治療を行った場合の再発率は プラセボ群と比較して低かったという報告がある28）29）．
6．妊娠中に接種する有効性・安全性が確立していないため，妊婦には接種しない．しかし，ワクチ ンが妊娠や胎児に影響を及ぼすことを示すデータがあるわけではない．ワクチン接種中に妊娠した女性 のデータでは自然流産，新生児死亡，先天奇形などの発生率はワクチン群とプラセボ群のあいだで差が
ない30）～32）．米国のガイドラインではワクチン接種後に妊娠が判明した場合でも人工妊娠中絶の必要は
ないとしている．最初のワクチン接種後に妊娠が判明した場合は，それ以降のワクチン接種は分娩後に 行う．
7．授乳婦にはワクチン接種の有益性が危険性を上回ると判断される場合にワクチンを接種できる．
米国ガイドラインでは接種可能とされている20）．
付記
サーバリックス®およびガーダシル®添付文書において6）7）接種不適当者（接種が適当でない者）は次の とおりである．
1）明らかな発熱を呈している者
2）重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者 3）本ワクチンの成分に過敏症を呈したことがある者
4）上記に掲げる者の他，予防接種を行うことが不適当な状態にある者
接種要注意者（接種の適否を慎重に判断する必要がある者）は次のとおりである．
1）血小板減少症や凝固障害を有する者（接種後出血のおそれ）
2）心臓血管性疾患，腎臓疾患，肝臓疾患，血液疾患，発育障害などを有する者 3）予防接種で接種後 2 日以内に発熱のみられた者
4）過去に痙攣の既往がある者
5）過去に免疫不全の診断がなされている者および近親者に先天性免疫不全症の患者がいる者 6）妊婦または妊娠している可能性がある者
文 献
1） Muñoz N, et al.: Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518―527 PMID: 12571259 (II)
2） Wheeler CM, et al.: Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types:
4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012; 13: 100―110 PMID: 22075170 (I)
3） Brown DR, et al.: The impact of quadrivalent human papillomavirus (HPV; types 6, 11, 16,
and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvac-cine HPV types in generally HPV-naive women aged 16-26 years. J Infect Dis 2009; 199:
926―935 PMID: 19236279 (I)
4） Konno R, Dobbelaere KO, Godeaux OO, Tamura S, Yoshikawa H: Immunogenicity, reacto-genicity, and safety of human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in Japa-nese women: interim analysis of a phase II, double-blind, randomized controlled trial at month 7. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 905―911 PMID: 19574783 (I)
5） Konno R, Tamura S, Dobbelaere K, Yoshikawa H: Efficacy of human papillomavirus type 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in Japanese women aged 20 to 25 years: final analysis of a phase 2 double-blind, randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer 2010; 20:
847―855 PMID: 20606533 (I)
6） サーバリックス®添付文書：2013 年 6 月作成（第 7 版）（その他）
7） ガーダシル®添付文書：2013 年 6 月作成（第 4 版）（その他）
8） Miura S, et al.: Do we need a different strategy for HPV screening and vaccination in East Asia? Int J Cancer 2006; 119: 2713―2715 PMID: 16929495 (III)
9） Konno R, et al.: Human papillomavirus infection and cervical cancer prevention in Japan and Korea. Vaccine 2008; 26: M30―M42 PMID: 18945412 (III)
10） Matsumoto K, Yoshikawa H: Human papillomavirus infection and the risk of cervical can-cer in Japan. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 7―17 PMID: 22925027 (II)
11） FDA NEWS RELEASE FDA approves Gardasil 9 for prevention of certain cancers caused by five additional types of HPV http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAn-nouncements/ucm426485.htm（最終アクセス日 2015 年 10 月 1 日）（News）
12） Giuliano AR, et al.: Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and dis-ease in males. N Engl J Med 2011; 364: 401―411 PMID: 21288094 (I)
13） Palefsky JM, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neo-plasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576―1585 PMID: 22029979 (I)
14） Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM: Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011; 377: 2085―2092 PMID: 21684381 (II)
15） Donovan B, et al.: Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis 2011;
11: 39―44 PMID: 21067976 (II)
16） Markowitz LE, et al.: Reduction in human papillomavirus (HPV) prevalence among young women following HPV vaccine introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003-2010. J Infect Dis 2013; 208: 385―393 PMID:
23785124 (II)
17） Niccolai LM, Julian PJ, Meek JI, McBride V, Hadler JL, Sosa LE: Declining rates of high-grade cervical lesions in young women in Connecticut, 2008-2011. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22: 1446―1450 PMID: 23704476 (II)
18） Mesher D, et al.: Reduction in HPV 16/18 prevalence in sexually active young women fol-lowing the introduction of HPV immunisation in England. Vaccine 2013; 32: 26―32 PMID: 24211166 (II)
19） Pollock KG, et al.: Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer 2014; 111: 1824―
1830 PMID: 25180766 (II)
66 ガイドライン婦人科外来編
20） Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chesson H, Unger ER. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immuni-zation Practices (ACIP)．MMWR Recomm Rep 2007; 56: 1―24 PMID: 17380109 (Guideline)
21） Saslow D, et al.: American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vac-cine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin 2007; 57: 7―28 PMID: 17237032 (Guideline)
22） Hamers FF: European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for the intro-duction of human papillomavirus (HPV) vaccines in European Union countries Euro Surveill 2008; 13: pii8022 PMID: 18445398 (I)
23） Hildesheim A, et al.: Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007; 298:
743―753 PMID: 17699008 (I)
24） Future II Study Group: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915―1927 PMID: 17494925 (I) 25） Lehtinen M, et al.: Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade
3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the ran-domised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012; 13: 89―99 PMID: 22075171 (I)
26） Muñoz N, et al.: Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949―1957 PMID: 19493565 (I)
27） Castellsagué X, et al.: End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women 24-45 years of age. Br J Cancer 2011; 105: 28―37 PMID: 21629249 (I)
28） Joura EA, et al.: Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a sub-group of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ 2012; 344: e1401 PMID: 22454089 (II)
29） Kang WD, Choi HS, Kim SM: Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop elec-trosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol 2013; 130: 264―268 PMID: 23623831 (II)
30） Garland SM, et al.: Pregnancy and infant outcomes in the clinical trials of a human papil-lomavirus type 6/11/16/18 vaccine: a combined analysis of five randomized controlled trials. Obstet Gynecol 2009; 114: 1179―1188 PMID: 19935017 (II)
31） Dana A, et al.: Pregnancy outcomes from the pregnancy registry of a human papillomavi-rus type 6/11/16/18 vaccine. Obstet Gynecol 2009; 114: 1170―1178 PMID:
19935016 (II)
32） Wacholder S, et al.: Risk of miscarriage with bivalent vaccine against human papillomavi-rus (HPV) types 16 and 18: pooled analysis of two randomised controlled trials. BMJ 2010; 340: c712 PMID: 20197322 (II)