▷解 説
ターナー症候群は性染色体の数的異常や構造異常を原因として，低身長・翼状頸・外反肘・二次性徴 遅延（初経発来遅延や原発無月経が主であるが続発無月経もある）をきたす．性染色体には身長に関与 する遺伝子を含めさまざまな遺伝子座があり，欠失部位によって表現型は異なる1）．性腺は卵胞の喪失 により萎縮しており streak gonad の形態をとることが多い．一部の患者，とくに正常核型とのモザイ クでは，卵胞が存在し 2 次性徴発現をみることがある．
すでに小児科などで診療を受け，産婦人科初診時に確定診断がついている場合が多いが，二次性徴遅 延や早発閉経などで初診した場合，ターナー症候群が疑われたら，まず染色体検査と内分泌検査を行う
（染色体検査では遺伝学的検査の倫理性から，検査に先立ち説明と同意が必要である）．思春期年齢以降 の患者では高ゴナドトロピン・低エストロゲン値を示す．
1．成人獲得身長を増加させるため，日本内分泌学会内分泌代謝科専門医（小児科あるいは内科）（以 下，内分泌代謝科専門医）による成長ホルモン剤治療が原則となる．ただし，内分泌代謝科専門医の不 在などにより連携診療が困難な場合は，ターナー症候群の診療に習熟した小児科医または内科医，ある いは内分泌代謝科専門医（産婦人科）と連携あるいは相談しながら管理を行う．
2，3．思春期に達した年齢（おおよそ 12 歳）以降遅くとも 15 歳までに身長が 140cm に達した 時点で少量エストロゲン療法を開始することが望ましい．これにより 150cm 前後の身長獲得が可能に なることがある2）～4）．一方，12～15 歳で 140cm に達するのは約 60％に過ぎないという報告もあ る5）．思春期年齢以降（おおよそ 15 歳以降）であっても骨端線閉鎖前なら少量エストロゲン投与とと もに成長ホルモン療法を併行してもよいが，内分泌代謝科専門医との情報交換を綿密に行う．このよう に 140cm に達しない場合でも，患者・両親と相談のうえ，思春期遅発の心理的問題や成人身長を考慮 しながら，エストロゲン開始時期を検討する．2～3 年間ほどのエストロゲン剤漸増投与の後に，成人 と同様のホルモン補充療法に移行する6）～8）（表 1 を参照）．そのタイミングはエストロゲン単独投与によ る破綻出血が起こった時となることも多い．成人と同様のホルモン補充療法はホルモン補充療法ガイド ライン8）に従って行うが，2 次性徴が不十分な場合はエストロゲン剤の増量（プレマリン 2 錠/日もしく はエストラーナテープ 0.72mg 2 枚 2 日ごとに貼り替え［但し，成人における低エストロゲン症に 限る］）を考慮する．
4．成人身長に達した患者，あるいは骨端線閉鎖があり身長のさらなる伸びが期待できない患者では，
骨粗鬆症などのエストロゲン欠乏症予防のため成人と同様のホルモン補充療法を開始する．適宜骨塩量 を測定する．
5．患者では 2 次性徴の異常を伴い，卵子枯渇により妊孕能がないことがほとんどである．そのため 恋愛や結婚で悩む患者が多く，カウンセリングを反復して患者との信頼関係を構築するように努める．
訴えに対しては共感・受容し，適切なアドバイスをすることが重要である．また，自助グループの活動 の情報を提供することも当事者にとって有益性が高い（パンフレットやホームページを作っているグ ループが多い）．妊娠した場合は，母体には甲状腺機能異常，肥満，糖尿病，高血圧，大動脈解離による 母体死亡など，胎児には流産，早産，胎児発育不全などのさまざまなリスクが高くなるので9），妊孕性 に加えて，それらのリスクも十分に説明する．患者が妊娠を目指す場合は，予め関連する他科と連携し て，妊娠の可否も含めて妊娠・分娩管理に万全の対応を取る．
6．先天性心・血管系異常（大動脈縮窄など）・中耳炎を合併することがあり，加齢により骨量低下・
骨粗鬆症，甲状腺機能異常や耐糖能異常などが高頻度に発症するため，内分泌代謝科専門医を含めた他 科との連携をして定期的検査を行う必要がある10）11）．X モノソミー（45,X）患者の 10～20% では構
162 ガイドライン婦人科外来編
造異常 Y 染色体を有する12）．それらの患者では性腺腫瘍（性腺芽腫や未分化胚細胞腫）の発生が危惧さ
れるため13）14），ホルモン補充療法に加えて慎重な性腺形態の経過観察あるいは予防的性腺摘除術を行
う．予防的性腺摘除術は腹腔鏡下の施術が増えている15）．手術にあたっては経験豊富な専門医に紹介す ることが望ましい．
文 献
1） Ogata T, et al.: Turner syndrome and female sex chromosome aberrations: deduction of the principal factors involved in the development of clinical features. Hum Genet 1995;
95: 607―629 PMID: 7789944 (II)
2） 日本小児内分泌学会薬事委員会（田中敏章ら）：ターナー症候群におけるエストロゲン補充療法ガイド ラ イ ン． 日 本 小 児 科 学 会 雑 誌 2008；112：1048―1050 医 中 誌：2008259546
（Guideline）
3） Ross JL, et al.: Effect of low doses of estradiol on 6-month growth rates and predicted height in patients with Turner syndrome. J Pediatr 1986; 109: 950―953 PMID:
3537251 (II)
4） Rosenfield RL, Devine N, Hunold JJ, Mauras N, Moshang T Jr, Root AW: Salutary effects of combining early very low-dose systemic estradiol with growth hormone therapy in girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6424―6430 PMID:
16189255 (II)
5） 望月貴博，他：成長ホルモン治療中のターナー症候群におけるエストロゲン補充療法の治療実態と開始 時期の基準について．日本成長学会雑誌 2016；22：43―47 医中誌：2016256685（II）
6） de Muinck Keizer-Schrama SM: Introduction and management of puberty in girls. Horm Res 2007; 68: 80―83 PMID: 18174716 (III)
7） Bondy CA, Turner syndrome Study Group: Care of girls and women with Turner syndrome:
a guideline of the Turner syndrome study group. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92：10―
25 PMID: 17047017 (Guideline)
8） 日本産科婦人科学会・日本女性医学学会編集/監修：ホルモン補充療法ガイドライン 2012 年度版，東 京：日本産科婦人科学会 2012 ISBN：978-4-9901963-7-0 (Guideline）
9） Hewitt JK, et al.: Fertility in Turner syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 79: 606―614 PMID: 23844676 (III)
10） Freriks K, et al.: Standardized multidisciplinary evaluation yields significant previously undiagnosed morbidity in adult women with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1517―1526 PMID: 21752892 (II)
11） Sakakibara H, et al.: Health management of adults with Turner syndrome: an attempt at multidisciplinary medical care by gynecologist in cooperation with specialists from other fields. J Obstet Gynaecol Res 2011; 37: 836―842 PMID: 21410832 (II)
12） Kocova M, et al.: Detection of Y chromosome sequences in Turner’s syndrome by South-ern blot analysis of amplified DNA. Lancet 1993; 342: 140―143 PMID: 8101256 (II) 13） Canto P, et al.: Gonadoblastoma in Turner syndrome patients with nonmosaic 45,X
karyoptyoe and Y chromosome sequences. Cancer Genet Cytogenet 2004; 150: 70―72 PMID: 15041227 (II)
14） Horn LC, et al.: Histologic analysis of gonadal tissue in patients with Ullrich-Turner syn-drome and derivative Y chromosomes. Pediatr Dev Pathol 2005; 8: 197―203 PMID:
15747103 (II)
15） 早坂真一，村上 節：【産婦人科診療 Date Book】半陰陽（男性半陰陽，女性半陰陽）．産婦人科の実 際 2007；56：1645―1648 医中誌：2008030783（III）
Answer
1．診断確定後，当事者および親に適切なカウンセリングを行う． （B）
2．性腺腫瘍発生の可能性を考慮し，厳重な経過観察をするとともに，時期をみて予防 的性腺摘出術を行う． （A）
3．アンドロゲン不応症（AIS）では性腺摘除術後からエストロゲン補充療法を行う． （A）
4．XY 純粋型性腺形成不全症では，診断時から Kaufmann 療法を行う． （A）
Key words
：XY 女性，性分化疾患，アンドロゲン不応症，性腺異形成，ホルモン補充療法▷解 説
核型が 46,XY でありながら表現型が女性を呈する疾患には，アンドロゲン不応症（Androgen Insen-sitivity syndrome，AIS），XY 純粋型性腺形成不全症（Swyer 症候群），Leydig 細胞欠損症，テスト ステロン合成異常症（とくに 17β-Hydroxysteroid dehydrogenase（HSD）欠損症），5α-レダク ターゼ欠損症などが含まれる．これらの鑑別診断は，その後の治療やカウンセリング内容と関係するた め正確を期す必要がある1）．不完全型 AIS ではアンドロゲン受容体残存活性により表現型が多様であ る2）．診断や対応に迷う場合は性分化疾患の専門医に紹介すべきである．
1．二次性徴遅延や原発性無月経を主訴に初診する場合がほとんどである．身体所見や染色体検査・
内分泌検査などにより確定診断に至った後に，十分な準備のもとに，本人を含めて正確な説明を時間を かけて行う必要がある．14～15 歳以後であれば，ほとんどの患者は説明内容について十分理解可能で ある．患者は，二次性徴異常に加えて妊孕能がなく，恋愛や結婚で悩む場合が多い．そのためカウンセ リングを反復して患者との信頼関係を構築するように努める．訴えには共感・受容し，疾患によって適 切なアドバイスをすることが重要である．XY 女性では外性器形態もジェンダー（性のアイデンティ ティ）も女性であるが，不用意な告知によってジェンダーの混乱を招くことがある．自助グループの活 動の情報を提供することも当事者にとって有益性が高い（パンフレットやホームページを作っているグ ループが多い）．
2．AIS では胚細胞腫瘍やセミノーマが3）4），XY 純粋型性腺形成不全症では性腺芽腫や未分化胚細胞 腫が発生することがあり5）6），原則として予防的性腺摘除術を行う．その時期は，診断確定後早期である ことが望ましいが，患者・家族が手術の必要性を理解できない場合は，まずカウンセリングの反復によ り信頼関係を構築してからになる．予防的性腺摘除術は腹腔鏡下の施術が増えている7）．AIS には，若 年時には腟狭小があっても成長によって腟発育をみるため腟形成術は不要であることが多い8）が，成長 後も腟長が不十分な症例では外科的介入を必要とする場合もある．
3．子宮形成がない患者（AIS，Leydig 細胞欠損症など）にはエストロゲン製剤によるホルモン補充 を原則とする．
4．子宮形成がある患者（XY 純粋型性腺形成不全症）には，エストロゲン単独作用による不正子宮出 血を防止するためにプロゲスチン製剤の併用が望ましい．特に性腺摘除後には，骨粗鬆症を予防するた め必ずホルモン補充を行う必要がある．卵子提供による妊娠・出産例の報告は少数ある9）．