Answer
1．帯下のグラム染色標本を用いた Nugentscore，または帯下生食標本を用いた Lac-tobacillarygrade，または Amsel の臨床的診断基準のいずれかにより客観的に診 断する． （C）
2．治療はメトロニダゾールの局所療法または内服療法を行う． （A）
Key words
：細菌性腟症，Nugent score，嫌気性菌これは婦人科・雑誌用のガイドラインの雛形です【版面】W：149.46mm（１段組み） H：208.14mm 【本文】41 行 13Q 20.48H
【図】●図番号：12Q じゅん 34 ●図タイトル・説明：12Q 17H じゅん 34 ●タイトル・説明：1 行の場合はセンター 折り返し字下げなし ●図説 の幅 片・全段ともに図幅
【表】●表番号：12Q じゅん 34 ●表タイトル・説明：12Q 17H じゅん 34 ●タイトル・説明の折り返し字下げなし ●表説の幅 表幅より左右 1 字 下げ ●表番号のない表で見出しらしきものがあるときはタイトル扱いとする（12Q じゅん 34） ●表中：11Q 12H または 16H じゅん 101 ●脚注：11Q じゅん 101 16H
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2.5 ｍｍ ●ローマ数字は二バイトⅠ・Ⅱなどを使用 ●イタリックは従属書体の斜体 10 度
一般名 商品名 使用法
メトロニダゾール フラジール®腟錠 250mg 1 回 1 錠 1 日 1 回 7 ～ 10 日間 腟内投与
フラジール®内服錠 250mg 1 回 1 錠 1 日 3 回 7 日間経口 1 回 2 錠 1 日 2 回 7 日間経口
▷解 説
細菌性腟症（bacterial vaginosis：BV）とは，腟内のLactobacillus spp. が減少し種々の好気性 菌や嫌気性菌が異常増殖した病的状態である．従来はカンジダ・トリコモナス・淋菌などの特定の原因 微生物が検出されない非特異性腟炎と呼ばれていた．BV の約半数は無症状であるが，帯下増加，下腹 痛，不正出血が 3 大症状で，17～70 歳までの幅広い年齢層に発症していたとの報告もある1）．局所所 見では帯下は灰色・漿液性・均質性である．明らかな炎症所見はなく，帯下の鏡検でも炎症細胞が少な いのが，腟炎ではなく腟症と称される理由である．BV で異常増殖した病原細菌が上行すると，子宮内 膜炎や卵管炎・骨盤腹膜炎などが起こる2）3）．また BV と性感染症との関連を示す報告も多数ある4）5）． 1．診断について，Nugent score（表 1）6）はグラム染色標本による細菌の形態による診断で，BV 診断の gold standard である．しかしグラム染色は染色法としては簡便であるが，実際の外来診療中
に医師が自ら行うには手間がかかることや，鏡検に習熟が必要で検者間の差がみられるなどの問題があ る．Lactobacillary grade（表 2）7）は，帯下生食標本の鏡検により細菌の形態をみる診断法で，長桿 菌であるLactobacillus spp. とその他の細菌との割合で診断をつける．慣れればLactobacillus spp.
とその他の細菌との区別は容易で，その簡便さから考えても非常に有用である．Amsel の臨床的診断基 準（表 3）8）は簡便で実用的であるが，客観性に乏しく，グラム染色による診断法よりも感度・特異度と もに劣るという報告がある9）．近年，遺伝子工学的細菌検出法による腟内細菌叢解析が報告され，正常 細菌叢におけるLactobacillus crispatusの重要性が指摘されている10）．
2．わが国における治療の基本は局所療法であり，抗菌薬の使用と腟洗浄である．ただし無症状の症 例は必ずしも治療の必要がない．
米国 CDC のガイドライン11）は，治療薬としてメトロニダゾール（経口，クリーム），クリンダマイシ ン（クリーム）を推奨しているが，「細菌性腟症」の保険適用は，メトロニダゾール（経口，腟錠）が有 する．一方で，クロラムフェニコール腟錠（クロマイ腟錠®）は，「細菌性腟炎」に対する保険適用を有 するが，雑菌だけでなく乳酸菌まで殺菌してしまうため，腟内の自浄作用への影響を考えると乳酸菌を 殺菌しないメトロニダゾールの方が有用である12）．また，抗菌薬投与前の生理食塩水による腟洗浄は，
短期間であるものの帯下異常，悪臭，かゆみを軽減し，細菌性腟症の自覚症状の治療に有効である13）． しかし，頻回の腟洗浄は，腟内細菌叢を破壊し PID のリスク因子になるため，診察時に毎回腟洗浄を行 う必要はない14）．
妊婦の BV については産婦人科診療ガイドライン産科編 CQ601 を参照されたい．
文 献
1） 島野敏司，他：細菌性腟症（BV）の臨床．臨床婦人科産科 1994; 48: 803―806 医中誌：
1995162940（III）
2） Hillier SL, et al.: Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 435―441 PMID: 8765265 (III)
3） Sweet RL: Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;
20: S271―S275 PMID: 7548573 (III)
4） Yoshimura K, Yoshimura M, Kobayashi T, Kubo T, Hachisuga T, Kashimura M: Can bacte-rial vaginosis help to find sexually transmitted diseases, especially chlamydial cervicitis?
Int J STD AIDS 2009; 20: 108―111 PMID: 19182056 (III)
5） 吉村和晃，他：【女性診療のための感染症のすべて】性感染症 性感染症と細菌性腟症．産婦人科治療 2005; 90: 764―767 医中誌：2005150256（III）
6） Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297―
301 PMID: 1706728 (III)
下げ ●表番号のない表で見出しらしきものがあるときはタイトル扱いとする（12Q じゅん 34） ●表中：11Q 12H または 16H じゅん 101 ●脚注：11Q じゅん 101 16H
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2.5 ｍｍ ●ローマ数字は二バイトⅠ・Ⅱなどを使用 ●イタリックは従属書体の斜体 10 度
（表 3） Amsel の臨床的診断基準
以下の4項目のうち少なくとも3項目が満たされた場合に，BVと診断する．
1．腟分泌物の性状は，薄く均一である．
2．腟分泌物の生食標本で，顆粒状細胞質を有する clue cell が存在する．
3．腟分泌物に 10%KOH を 1 滴加えた時に，アミン臭がする．
4．腟分泌物の pH が 4.5 以上である．
27 ガイドライン婦人科外来編
7） Donders GG, Vereecken A, Dekeersmaecker A, Van Bulck B, Spitz B: Wet mount micros-copy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain. J Clin Pathol 2000; 53: 308―313 PMID: 10823128 (III)
8） Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK: Nonspecific vagini-tis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;
74: 14―22 PMID: 6600371 (III)
9） Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, McGregor JA, Sweet RL: Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88: 573―576 PMID: 8841221 (III)
10） Yoshimura K, et al.: Intravaginal microbial flora by the 16S rRNA gene sequencing. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 235e1―e9 PMID: 21783170 (III)
11） Workowski KA, Bolan GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 69―
72 PMID: 26042815 (Guideline)
12） Ocana V, Silva C, Nader-Macias ME: Antibiotic susceptibility of potentially probiotic vagi-nal lactobacilli. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 1―6 PMID: 17485797 (III)
13） Derbent AU, Ulukanlıgil M, Keskin EA, Soylu G, Kafalı H: Does vaginal irrigation with saline solution in women with infectious vaginitis contribute to the clinical and microbiological results of antibiotic therapy? Gynecol Obstet Invest 2012; 73: 195―200 PMID:
22301569 (III)
14） Zhang J, Thomas AG, Leybovich E: Vaginal douching and adverse health effects: a meta-analysis. Am J Public Health 1997; 87: 1207―1211 PMID: 9240115 (I)
28 ガイドライン婦人科外来編
Answer
以下のような基準で診断する．
〔必須診断基準〕（A）
1．下腹痛，下腹部圧痛 2．子宮，付属器の圧痛
〔付加診断基準〕（B）
1．体温≧38.0℃
2．白血球増加 3．CRP の上昇
〔特異的診断基準〕（C）
1．経腟超音波や MRI による膿瘍像確認 2．腹腔鏡による炎症の確認
Key words
：PID，骨盤内感染症，クラミジア，淋菌▷解 説
骨盤内炎症性疾患（Pelvic inflammatory disease：PID）とは子宮頸管より上部の生殖器の感染 症，具体的には子宮内膜炎，子宮留膿腫，付属器炎，卵管卵巣膿瘍，骨盤腹膜炎など1）2）を含む疾患の総 称である．上行性感染を主体とするが，一部虫垂炎や結核性腹膜炎から炎症の波及による下行性感染も 存在する．PID の臨床症状は患者個々によって多彩であることを念頭におきながら丹念に理学的所見を 収集する3）．症状は原因となる病原体によって異なり，淋菌を起因とする PID は，クラミジアやマイコ プラズマ等によるものと比較し，急性型の炎症を呈する場合が多い3）．PID の主要な原因微生物として，
性感染症であるクラミジアや淋菌，一般細菌の大腸菌・ブドウ球菌，連鎖球菌など好気性菌のほか，バ クテロイデス・ペプトストレプトコッカスなどの嫌気性菌があげられる2）4）5）．これら好気性菌および嫌 気性菌の複数菌感染症であることが多いため，一般細菌培養のみならず幅広い検索が必要である．子宮 頸管内からクラミジアや淋菌が検出されなくても，それらの上行感染は必ずしも否定されないことに留 意する2）．また，子宮内避妊器具（Intrauterine device：IUD）の長期留置に伴う嫌気性菌の放線菌感 染にも注意が必要である．
PID の診断基準として，わが国では 1989 年に松田1）が発表したものが臨床の現場では広く利用され てきた．一方，米国では CDC の診断基準2）が用いられている．性活動を有する女性が下腹部痛を呈する 場合は鑑別診断として，虫垂炎や胃腸炎，異所性妊娠，卵巣腫瘍の捻転や破裂，骨盤内出血，子宮内膜 症などを挙げると共に，まず PID を疑う3）．特に，若年女性や性感染症既往を有するハイリスク女性が，
子宮頸部移動痛や子宮圧痛または付属器圧痛があれば，PID として治療を開始することを勧めている．
性交渉がなくても直近に子宮内操作を行った患者では急性の PID を発症することがあるため，上記基準 に照らして診断する．
PID と鑑別を要する疾患は多いので，鑑別診断のためのフローチャートを示す（図 1）4）．