Answer
1．問診，BBT，腹部所見，超音波所見などから総合的に診断する． （B）
2．腹腔内出血を認めた場合，異所性妊娠を除外する． （B）
3．多量の腹腔内出血が疑われ，バイタルサインが不良の場合，あるいは，血色素量が 急激に低下し出血の持続が疑われる場合は，緊急手術を行う． （B）
Key words
：出血性黄体囊胞，卵巣出血▷解 説
1．卵巣出血は婦人科急性腹症の代表的な疾患である．
1）成因は多様で腹腔内出血をきたす婦人科急性腹症では異所性妊娠に次いで頻度が高い．広義の卵 巣出血は，その成因により，外因性・内因性・特発性の 3 者に分類される1）．外因性卵巣出血の成因は，
外傷性（IVF-ET などの採卵，卵巣手術，腹部外傷など）と非外傷性（子宮内膜症や悪性腫瘍などの卵 巣への波及によるもの）に分けられ，内因性卵巣出血の成因には，全身性の血液凝固異常や抗凝固剤の 服用，過排卵刺激に起因する局所の循環動態の破綻などがある．特発性卵巣出血には，卵胞出血および 出血性黄体囊胞からの出血がある．排卵に伴う断裂血管からの出血が卵胞出血であり，卵胞出血による 血液が黄体内に貯留して血腫を形成し囊胞化したものが出血性黄体囊胞である．卵巣出血は，出血性黄 体囊胞から腹腔内へ出血したものが多い．
2）発症年齢は，12～52 歳までの報告があり生殖年齢全般にわたる．その分布は 20 歳未満が 12%，
41 歳以上が 10% であり，特に好発年齢を認めない2）．経妊・経産には有意差はない2）3）．症状は，急 性の下腹部痛を主訴とすることが多い．圧痛・筋性防御などの腹膜刺激症状のほかに，悪心・嘔吐・下 痢などの消化器症状も呈する．腹痛の程度は，出血の程度によりさまざまである．
3）診断では，問診により月経周期，性交の有無と時期，出血傾向や抗凝固剤の使用などの既往歴，
不妊治療の有無，腹痛の状態を聴取する．月経周期との関係は，黄体期である第 15 日から第 28 日ま でが最も多く，出血性黄体囊胞による卵巣出血の頻度が高い．卵胞出血は排卵期の前後となる．また，
性交がきっかけとなることが多く3），部位は左よりも右に多い．これは解剖学的に直腸および S 状結腸 がクッションとなるためと考えられている2）．
2．画像診断 1）超音波検査
腹腔内出血の診断は，経腟超音波検査でダグラス窩の echo free space を確認することでほぼ可能 であるが，迷う場合は，ダグラス窩穿刺による小凝血塊の混じった非凝固性血液の吸引も有用である．
前述のように，卵巣出血のほとんどが出血性黄体囊胞であり，その超音波所見は，主に出血後の凝血の 形成やその吸収などの時間的推移により多彩で，以下の 4 つのエコー像に分類される4）5）．
①びまん性高輝度点状・線状エコー像：比較的新しく，少量の卵巣内出血を表す．
②比較的境界明瞭な充実性部分様エコー像：卵巣内出血後の溶血過程で，凝血と血清部分が分離し，
その境界が画像上比較的明瞭に示される．
③スポンジ状，網状エコー像：比較的新しく，量の多い卵巣内出血を表す．
④綿くず様の不明瞭なエコー像：比較的量の多い卵巣内出血が，溶血の過程でエコー輝度が減衰した もの．
上記のような卵巣腫大と腹腔内出血を黄体期に認めれば，卵巣出血の可能性が高い．複雑な超音波所 見のため，悪性腫瘍との鑑別が必要となるが，内部エコーが刻々と変化するので，経過を追って観察す ることで鑑別が可能である．超音波検査で卵巣腫瘤像と腹腔内液体貯留を認め，腹腔内出血の診断が困 難な場合は，ダグラス窩穿刺で確認する．
2）CT 検査
出血性黄体囊胞では，CT 上高輝度の血液が囊胞内に鏡面像を形成する．腹腔内に出血した場合は，
破裂により囊胞は緊満感が低下し，壁のたるみや表面のくぼみが認められ，高吸収の血液内に相対的低 吸収の卵巣が認められる．出血性黄体囊胞破裂の場合，囊胞壁は厚く強く造影されるのが特徴的である6）． 3）MRI 検査
MRI は血液成分と他の成分の鑑別に優れ，急性期の血腫では，T1 強調像で低～中信号，T2 強調像 で低信号を示すが，出血の時期などにより多彩な像を示す．超音波検査で明らかな出血性黄体囊胞にお いて，T1 強調像で低信号は 64%，中～高信号を示したのは 36%，T2 強調像で高信号は 18% であ り7），さまざまな因子により変化する．
3．異所性妊娠を除外するため，妊娠反応を検査するが，正常妊娠でも妊娠黄体性卵巣出血の可能性 がある．妊娠と合併した卵巣出血の発症は，非妊娠時と異なり月経第 31 日以降が多い．妊娠により黄 体が囊胞化，増大したことが関連していると推測されている4）．
4．卵巣出血による腹腔内出血量は，500mL 以下が約 8 割である．腹腔内出血が少量で循環動態が 安定していれば，入院したうえで保存的に管理することが可能である．しかし，推定腹腔内出血量が 500mL 以上，または血色素量 8g/dL 未満で，かつ卵巣出血が持続して全身状態が悪化する場合は，
緊急手術の適応があり4），一次機関は搬送の検討が必要である．血行動態が安定している場合は，手術 時間が短く，術後の疼痛軽減に有効な腹腔鏡手術も選択可能である8）．腹腔内の出血量は，血色素量減 少からの推定の他，エコー像で，モリソン窩やダグラス窩の出血貯留深度 5cm 以上の所見から，約 400mL 以上と推定する方法がある．
文 献
1） 京 哲：卵巣茎捻転，卵巣出血．救急医学 2008; 32: 1043―1047 医中誌：2008336252
（III）
2） Hallatt JG, Steele CH Jr, Snyder M: Ruptured corpus luteum with hemoperitoneum: a study of 173 surgical cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 5―8 PMID: 6720774 (II) 3） Hibbard LT: Corpus luteum surgery. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 666―670 PMID:
507118 (II)
4） 梁 栄治，杉浦健太郎，杉本充弘：婦人科救急医療の ABC シリーズ 卵巣出血，出血性黄体嚢胞．産 と婦 2002; 97: 365―370 医中誌：2002210856（II）
5） Okai T, Kobayashi K, Ryo E, Kagawa H, Kozuma S, Taketani Y: Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their spontaneous regression. Int J Gynecol Obstet 1994; 44: 47―52 PMID: 7907058 (II)
6） 小 倉 裕 司， 他： 救 急 領 域 の CT 画 像 急 性 腹 症． 外 科 治 療 2005; 92: 71―82 医 中 誌：
2005072893（III）
104 ガイドライン婦人科外来編
7） Kanso HN, et al.: Variable MR findings in ovarian functional hemorrhagic cysts. J Magn Reson Imaging 2006; 24: 356―361 PMID: 16791858 (III)
8） Teng SW, Tseng JY, Chang CK, Li CT, Chen YJ, Wang PH: Comparison of laparoscopy and laparotomy in managing hemodynamically stable patients with ruptured corpus luteum with hemoperitoneum. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 474―477 PMID:
14738631 (II)
Answer
1．年齢，囊胞の大きさ，挙児希望の有無を考慮して経過観察・薬物療法・手術療法の いずれかを選択するが，破裂・感染予防および病理学的診断の観点からは手術療法 が優先される． （B）
2．手術療法にあたっては，根治性と卵巣機能温存の必要性を考慮して術式を決定する．
（B）
3．年齢，囊胞の大きさ，充実部分の有無により悪性化のリスクが高い症例では患側卵 巣の摘出を選択する． （C）
4．保存手術を行った場合は再発予防のため，ホルモン療法を行う． （B）
Key words
：卵巣子宮内膜症性囊胞，手術療法，悪性化，再発予防，低用量エストロゲン・プロゲスチ ン配合薬，プロゲスチン▷解 説
1．卵巣はダグラス窩とならび子宮内膜症の好発部位のひとつであり，チョコレート囊胞は子宮内膜 症の一病変である．しかし，悪性を含む多様な卵巣腫瘍との鑑別が必要であること，破裂や感染をきた しやすいこと，病変自体や手術が卵巣機能に直結することなど，他の内膜症病変と異なる特徴を有する．
したがって，治療の基本方針は囊胞性病変を伴わない子宮内膜症と同様であるものの，チョコレート囊 胞の治療では手術療法が優先される．
また，卵巣がんにおける病理学的な検討でチョコレート囊胞の合併が高頻度に認められることから，
チョコレート囊胞が卵巣がんの発生母地となっている可能性が注目されている．チョコレート囊胞では 薬物療法を選択することもあり，手術療法が選択される場合でも腹腔鏡下卵巣囊胞摘出術を行うことが 多い．したがって，診断においては他の卵巣腫瘍との鑑別を慎重に行う必要がある．チョコレート囊胞 の診断において MRI 検査は有用であり，特に T1・T2 強調画像と脂肪抑制法が有用であり勧められ る1）．悪性腫瘍との鑑別で重要な所見は壁の不整や充実性病変であり，これらの所見を認めた場合には，
パワードップラー法や MRI 造影検査により血流の状態を確認することが勧められる．また，子宮内膜症 では血清 CA125 が高値を示すことが多い2）．
なお，ESHRE（欧州ヒト生殖学会議）のガイドラインでは，子宮内膜症が卵巣がんの発症リスクを 多少上昇させるとしても，それを下げる方法が確立していない以上，悪性化との関連を根拠に子宮内膜 症の管理方針を変えるべきではないとの見解を示している3）．悪性化予防の観点からだけではなく，病 理学的診断の確定，破裂・感染の予防といった手術を行うメリットと，手術による侵襲や卵巣機能への 負の影響といった手術のデメリットを，総合的に判断し方針を決定することが望まれる．
2．手術療法として卵巣摘出，囊胞摘出，囊胞壁焼灼などがあげられる．コクランレビューでは，チョ コレート囊胞に対する腹腔鏡下囊胞摘出術は囊胞壁焼灼術に比較して，月経困難症（OR：0.15，95%
CI：0.06～0.38），性交痛（OR：0.08，95%CI：0.01～0.51），慢性骨盤痛（OR：0.10，95%
CI：0.02～0.56）の症状改善率が有意に高く，再発率（OR：0.41，95% CI：0.18～0.93），再 手術率（OR：0.21，95%CI：0.05～0.79）は有意に低いことが示されている．また，不妊症例に