治療法
3. 流量調節バルブの選択について
近年、各種の流量調節バルブが使用される理由は、立位における オーバードレナージに対処するためです。従来は立位での静水圧差 がそのままサイフォン効果としてシャントを流す力となり、オー バードレナージをきたすと考えられていましたが、われわれの研究 から実際には図 2 に示すような関係で、シャント灌流圧、頭蓋内圧
（立位では陰圧になる）、腹腔内圧が静水圧と釣り合っていることが わかってきました。また静水圧差は身長に、腹腔内圧は肥満度に関 連しており、体格によってシャントの圧環境が変化することも明ら かになってきました。このような観点から、流量調節バルブの選択 の目安を述べてみます。
１） 小児：小児の脳は弾力性に富むため、生体側の適応範囲も広く、
オーバードレナージ（髄液の流れすぎ）による症状は発現しにくい ものです。しかし不適切なものを選択すると、中・長期的に脳室の
図2
狭小化（スリット脳室）や小頭症の原因ともなります。小児期は体 格が大きく変化する時期であり、それに応じて差圧を皮膚の上から 変更できる圧可変バルブが第一選択となるでしょう。また将来的に シャント抜去を考慮する際には、徐々に圧設定を上げていって身体 を慣らすという意味からも圧可変バルブが勧められます。
２） 成人：大きく体格が変化することはないので、基本的にはどの バルブを使用しても良いと思います。ただ、加齢とともに脳の弾力 性は失われていくため、生体側での適応範囲は狭まっていきます。
そのため、より厳密に患者個々に適切な設定のものを選択する必要 があります。
以下、代表的な流量調節バルブについて特徴を述べてみます。
●オービス・シグマ・バルブ：
患者の体位に応じて自動的に流量調節が行われるバルブですが、
基本的には、圧可変バルブの高圧設定よりも流れにくい設定となっ ています。
設置部位による調節性の違いはありません。
●圧可変バルブ（コッドマン・ハキム圧可変バルブ、ソフィーバルブ） ：
手術後に無侵襲に設定圧を変更できるので使用しやすいという利 点があります。ただし、立位でのサイフォン効果を防止する働きは 備えていません。私たちは後述する設定方法で良好な結果を得てい ます。設置部位による調節性の違いはありません。
●デルタ・バルブ：
膜型アンチサイフォン機構つきのバルブで、臥位（寝た状態）で はバルブにより流量が調節され、立位では膜型アンチ・サイフォン 機構が働いてオーバードレナージを予防します。差圧の異なる5種 類が用意されていますが、埋め込み後に圧設定の変更は行えませ ん。基本的に立位での流量が期待できない分を臥位で流す必要があ り、一般に低圧設定のものが選択されます。また膜型アンチ・サイ フォン機構は設置部位により調節性が大きく異なるため、患者個々 に設置部位を検討する必要があります。
●ストラータ・バルブ：
デルタ・バルブのバルブ部分を 5 段階の可変にしたバルブです。
手術後に圧の変更ができるので、術前にバルブ選択で悩む必要があ りません。正常圧水頭症（特に特発性）に使用するためには、５段 階の設定圧をもう少し低圧サイドにずらすと、さらに良いものにな ると考えられます。
デルタ・バルブ同様、患者個々に設置部位を検討する必要があり ます。
●デュアル・スイッチ・バルブ：
臥位用・低圧と、立位用・高圧の２系統の圧設定機構を備えたユ ニークなバルブで、それぞれに低、中、高圧の３段階の設定が可能 ですので、合計９種類の組み合わせの圧設定が用意されています。
２系統とも差圧は高めの設定（立位：30, 40, 50cmH2O*、臥位：10,
＊ XXcmH2O という単位の「水柱圧」で表されるバルブの設定圧とは、バルブの抵抗 圧であり、それ以上の圧がかかると、髄液が流れる仕組みになっています。
13, 16cmH2O）であり、正常圧水頭症（特に特発性）に使用するた めには、もう少し低圧設定のものが必要と思われます。
設置部位による調節性の違いはありません。
３） 高齢者：高齢者でも急性高圧性水頭症であれば、前述したどの バルブを使用しても良いと思われますが、問題になるのは特発性正 常圧水頭症の場合です。もともと髄液圧がさほど高くないため、
オービス・シグマ・バルブは流量不足が懸念されます。またデルタ・
バルブ、デュアル・スイッチ・バルブの中で最も低圧のバルブや、
ストラータ・バルブの最も低圧の設定であっても、症例によっては やや流量不足となる場合が考えられます。さらに高齢者の脳は弾力 性に乏しく適応範囲が狭いため、ごくわずかの設定の違いで合併症 が生じることがあります。
このため 18 段階の細かな圧設定が可能なコッドマン・ハキム圧 可変バルブが最も使用しやすいと考えられます。ただし立位でのア ンチ・サイフォン効果はないため、後述するような設定の工夫が必 要と思われます。