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を行うことで，NPPVによる治療を継続できる可能性も ある4）．鎮静薬を使用することで日内変動を正常化し，
不眠を予防し，不穏・せん妄を予防することが必要にな る．前駆症状の不眠があれば，鎮静を行うことを検討し，
前駆症状がなく不穏・せん妄が出現すれば，その際に鎮 静を開始する時期となる．
4 実際の鎮静薬・鎮静レベル
Devlinらの報告であるが，欧米におけるNPPV中の鎮 静薬使用は，欧州で 24％，北米で 41％であり，鎮痛薬の 使用は欧州で 35％，北米で 48％である．欧米でのNPPV 中は，15％がまったく鎮静薬を使用せず，6％がまったく 鎮痛薬を使用しない．また，ICUと一般病棟での鎮静・
鎮痛薬使用率は異なる．鎮静薬使用はICUで 42％，一般 病棟で 24％が行われ，鎮痛薬使用はICUで 50％，一般 病棟で 34％であった．そして，実際に使用している鎮静 薬としてbenzodiazepineで 33％，opioidで 29％が好ま れている．これらの使用薬剤の選択は 35％で臨床経験が 豊富な薬剤であるということ，22％が呼吸への影響がな いことである1）．NPPVに対する鎮静プロトコールを有す る施設は 14％程度とされている．ARDSに対してNPPV が使用され始めた時期の報告でもmorphineによる鎮静 がされている11）．日本において，ICUで鎮痛として使用 できない薬剤sufentanil/remifentanilを使用している報 告12）もあるが，現時点で人工呼吸管理中に使用されてい る鎮静薬としてはmidazolam，propofol， dexmedetomi-dine が 一 般 的 で あ る13）．NPPV中 の 鎮 静 薬 と し て dexmedetomidineの有効性を報告している14）．ここで使 用されているdexmedetomidineは細かく調節するケース は少なく，管理がしやすい．この研究では，鎮静薬は dexmedetomidineであり，鎮静レベルとしてはRamsay ScoreとRichmond Agitation-Sedation Scaleを使用して い る 15〜 17）．NPPV 中 に 不 穏 に な っ た 症 例Ramsay Score：1，RAS score：＋1 以上を対象に，目標レベルと しては，Ramsay Score2〜3，RAS score0〜−2 としてい る．このように鎮静目標を設定することにより過鎮静に よる挿管，不穏状態による挿管の回避に繋がっていると している．Clouzeauらは，propofolによる鎮静を報告し ている18）．この研究ではtarget controlled infusion（TCI）
にて調整しており，速やかな血中濃度上昇と維持を目的 としている．目標レベルとしてObserver’s assessment of alertness and sedation（OAA/S）scale4〜3 としている．
Senogluらはdexmedetomidineとmidazolamを比較し た研究を報告している19） ．この研究では，dexmedetomi-dineのほうが，midazolamよりも適切な鎮静に維持する のにより少ない調整で済んだとしている．前者のほうが コントロールしやすいということであろう．Hilbertは，
さまざまなパイロット研究をレビューし，単一薬剤での 鎮静でも患者の不快を抑え，呼吸の強さ・呼吸パター ン・循環動態に影響が少なく，鎮静中のNPPVでのガス 交換も改善するとしている20）．鎮静レベルに関しては，
現在広く使用されているSAS・RASSを指標にし，浅い 鎮静で維持されるべきである3, 16, 21）．
文献
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NPPVは導入することが可能であれば，ある程度の目 的は達したことになり，導入することがNPPV成功の第 一歩となる．導入時に患者の反応，覚醒時，睡眠時の使 用状況，口漏れの有無などをチェックし，対策を立て，
十分に対処しておくことが，その後の継続，効果に関連 する．
原則として，低酸素血症のみの場合にはCPAPが目的 となり，高二酸化炭素血症を伴う場合には換気量の増加 あるいは維持のためにbilevel PAPが必要となる．CSR ではCPAPあるいはASVが使用される．
1 NPPV の効果に関連する因子
NPPVの導入の際に，挿管しないために，上気道の生 理学的変化について注意を払う必要があり，効果に影響 する因子を図 1に示す．効果が不十分な場合には，これら の点について検討することになる．
a．患者の協力
患者の協力が前提であり，NPPVの必要性，効果の事 前の説明が重要である．マスクの装着，陽圧呼吸は非生
理的であるため，最初は不快感が強いことが多い．患者 には誰でも最初は不快であるが，次第に慣れると説明し，
一般的には数分間行い，休んでは装着時間を長くする．
睡眠呼吸障害がある場合には，NPPVの導入とともに入 眠する場合もある．急性期の使用では短時間で装着する 必要があり，我慢してもらえなければ挿管することもあ ると説明し，協力が得られなければ，鎮静薬の使用を検 討することになる．
慢性呼吸不全の場合には，外来段階で，高二酸化炭素 血症が次第に悪化しつつあればマスクを使用した人工呼 吸を行う可能性があることを予備知識として話しておく．
また，現在のところ必ずしも必要でないが，将来的には 使用の可能性が高い場合には，たとえうまくいかなくて も実際に試してセッティングなどを確認しておくと，増 悪時などには装着しやすい．口漏れが起こるかどうか確 認しておくと，NPPVが必要時に使用するマスクなどが わかっているので，時間の節約になると思われる．
b．加湿器の使用
NPPVは，機構的に一方向流量のため，また口呼吸の 場合には鼻呼吸に比べ加湿の効率が低下し，漏れの代償