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CQ 3 拘束性胸郭疾患の増悪の呼吸管理に NPPV を使用すべきか？
回答：急性期 NPPV の肺結核後遺症を含む拘束性胸郭疾患（restrictive thoracic disease：RTD）に おける有効性に関しては，ICU などの救急領域での症例数が少ないため，いまだ結論が得られていな い．欧米での RTD のわずかな急性期 NPPV 症例をまとめると，挿管および侵襲的人工呼吸を回避で きる確率は 50％前後と低い．一方，日本では COPD の増悪と同等かそれ以上の良好な成績が報告さ れている．NPPV に習熟した施設においては，NPPV を急性期の RTD 症例に対する呼吸管理方法の 第一選択とすることを推奨する．
CQ3 推奨：拘束性胸郭疾患の増悪に対し，NPPV を第一選択として推奨する．【エビデンスレベル Ⅳ，
推奨度 A】
は，BTSのガイドラインなどでは禁忌とされている1）． しかし，挿管・人工呼吸を希望せずNPPVまでの呼吸管 理を選択した症例では，実際に昏睡下に急性期NPPVが 行われており，欧米の報告でも良好な成績が報告されて いる13）．
以上より，NPPVは肺結核後遺症を中心とするRTD症 例の急性期においても，COPD増悪時と同様に，ある一 定以上の呼吸管理技能を有する施設においては，最初に 試みられるべき呼吸管理方法といえる ．
3 急性期 NPPV の適応
増悪時のNPPVの開始基準は，おおむねCOPDと同 様であるが，表 1，表 2に示すように，呼吸性アシドーシ スが多少進んでいてもNPPVが有効なことが多々ある．
また，対象患者は意識が清明であることが望ましいが，
熟練者が行う場合には，CO2ナルコーシスで意識消失に 至った患者でも，NPPV（主として鼻口マスクを用いる）
は有効に機能し，挿管を回避できることが多い．特に，
侵襲的人工呼吸を希望しない患者では試みる価値がある．
4 急性期 NPPV の留意点
過労などによる右心不全のみに起因する増悪はNPPV などの呼吸管理で比較的容易に改善するが，気管支炎や 肺炎などの呼吸器系感染症を伴う場合には呼吸管理にや や難渋する11）．
急性期NPPVは一般病棟（呼吸器病棟）でも十分に施行 可能であるが7），無効であった場合の侵襲的人工呼吸へ の迅速な移行ができるICUでの管理のほうが望ましい．
酸素濃度を設定できないbilevel PAPの機種でも十分 に対応できるが7），酸素濃度を設定できる機種のほうが 便利である．
使用するマスクは，状態に応じて鼻マスクと鼻口マス クを使い分けてよいが，鼻マスクより鼻口マスクのほう が成績がよい傾向にあり，患者に受け入れられやすいこ とが報告されている14）．
急性期NPPVが失敗した場合に侵襲的人工呼吸に移行 するかどうかは，急性イベントの可逆性の見込み，患 者・家族の意向，医療機関の設備の充実度や医療者の呼 吸管理技量，といったことを考慮して決定する．
RTDでは，長期NPPVは軽症例においても臨床症状・
生活の質を改善することが知られているため15），増悪は 長期NPPV導入の重要な契機と考えてよい．したがって，
急性期を切り抜けた後の患者の呼吸状態を十分評価し，
長期NPPVに移行すべきかどうかを積極的に検討する必 要がある．
5 急性期導入の実際の手順
急性期の導入時には，患者・家族に，NPPVをしなけ れば気管挿管に至る危険性が高いこと，NPPVをしても うまくいかなければ本人・家族の希望があれば挿管下人 工呼吸をすることを説明する．
患者の状態に応じてマスクを選択する．吸入酸素濃度 はSpO2が早急に 95％程度になるまで，高濃度（酸素ポー トを使用する機種では 10〜15L/分と高流量）に設定して よいが，高濃度酸素吸入による換気抑制にも注意する．
Sモードで開始するが，吸気トリガーに難があれば，T モードに変更する．EPAPは 4cmH2Oで固定し，IPAP は 5 分間程度で 10〜20cmH2Oまで上げる．SpO2をモニ ターして，Sモードなら 90％以上を，Tモードなら 96〜
98％になるよう酸素流量あるいは酸素吸入濃度を調整す る．開始後は 1〜2 時間おきに血液ガスを測定し，改善の 程度で，NPPVを継続するか挿管下人工呼吸に移行する かを判断する．
気道分泌物の多い症例にNPPVを連続的に使用してい くと，最初は血液ガスの改善があっても 3〜4 時間後には 痰づまりによる呼吸状態の再悪化を生じてくることが多 い．気道分泌物の喀出には，短時間NPPVを中断しネブ ライザー吸入などを行ったあと，排痰を積極的に行う．
カフマシーンと徒手排痰介助が有効なときがある．それ でも自己排痰やカテーテルによる吸痰ができない症例で は，気管支鏡による気道分泌物の吸引除去やミニトラッ クなどの気管内留置が有効である．ただし，痰が粘稠で 非常に多いときは侵襲的人工呼吸への移行を早めに考慮 レベル Ⅳ
表 1 急性期に NPPV を施行するための条件
①高二酸化炭素血症
②意識状態がほぼ清明で治療に協力でき，耐えられる
③球麻痺がなく自己排痰が可能（痰量は少ないほどよい）
④循環動態が安定している
⑤消化管出血がない
⑥ NPPV に習熟した医療従事者がいる
⑦ NPPV が無効なとき，速やかに挿管下人工呼吸に移行できる
表 2 急性増悪時における NPPV の開始基準（血液ガ スなど）
酸素療法・気管支拡張薬・ステロイド薬・抗生剤などの保存的 な治療にもかかわらず，室内気吸入下の血液ガスが以下のよう になったとき
7.25 ≦ pH ＜ 7.35
注 1：著しい高二酸化炭素血症を伴う RTD 症例の急性 増悪時には，熟練者が行う場合，7.10 ＜ pH ＜ 7.25 でも NPPV が有効なことがある
PaO2＜ 45mmHg 30 回 / 分
する．
RTD症例における急性期NPPVの代表的な設定は慢性 期の設定とほぼ同様であるが，患者の呼吸状態に応じて こまめに変更していく必要ある．
文献
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1 はじめに
急性呼吸不全を呈する間質性肺炎には種々の疾患が含 まれるが，現在まで多数例を対象とした検討や呼吸管理 に関する検討はあまりなされていない．急性呼吸不全を 呈する間質性肺炎の代表的疾患には，急性間質性肺炎
（acute interstitial pneumonia：AIP）があげられる1）．本 疾患は急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）2）と類似の臨床像を呈する原因不明 の疾患で，死亡率は 59〜88％と予後不良である3〜5）．最 近では，類似の臨床像を呈する疾患にAIP以外にも種々 の病理像を呈する疾患が含まれることが知られてきてお り，治療反応性や予後を検討するうえでの組織学的な分 類の意義が注目されつつある6〜8）．また，急性呼吸不全を 呈する間質性肺炎として，慢性間質性肺炎の経過中に急 速に呼吸不全に陥り，明らかな原因が確認できない，い わゆる増悪も含まれうることを銘記すべきである．急性 呼吸不全で挿管人工呼吸管理を要した特発性肺線維症
（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）症 例 の 系 統 的 レ ビューでは，135 例（原因のある呼吸不全 56 例，増悪 79 例）の検討で 87％の症例が入院中死亡と極めて予後不良 のため，その適応について疑問視している9〜14）．しかし，
報告ごとに適応基準が異なり，2011 年に発表されたIPF の国際ガイドラインでは，過半数のIPF症例の呼吸不全
に対して人工呼吸管理は勧められないが，少数例には適 応となりうるとしている（weak recommendation, low quality evidence）15）．
急性呼吸不全に対するNPPVの利点としては，挿管回 避により，挿管に伴う合併症，特に人工呼吸器関連肺炎
（ventilator-associated pneumonia：VAP）などの院内感 染のリスクを減少させ，死亡率を下げるという点が期待 されている16〜19）．実際，免疫抑制患者における急性呼吸 不全症例においてはNPPVにより死亡率を減少させるこ とが報告されている20）．急性呼吸不全を呈する間質性肺 炎では，ほとんどの症例でステロイド薬や免疫抑制薬が 使用されるため結果的に免疫抑制状態に陥る．そのため，
挿管を回避することが，より院内感染などの合併症発生 率を減らし死亡率を減らすことにつながると期待される．