OHS）は，著しい肥満と日中の肺胞低換気を示す病態で あり，過去にPickwick症候群1）と呼ばれていたものに 相当する．現在では，OHSは閉塞型睡眠時無呼吸症候群
（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）の最重症型 と考えられている．OHSに関して，これまで明確な定義 はなかったが，近年，厚生省研究班（栗山班）2）が表 1の ような定義を発表しており，診断と治療のための指針も 公表されている．しかし，この定義は日本独自のものであ り，AASM（American Academy of Sleep Medicine）3）で は，特にOHSを分類せず，sleep hypoventilation syndrome のなかに含め，BMI（body mass index）＞35kg/m2を危 険因子としている．しかし，最近発表されたいくつかの レビュー4〜6）ではOHSという言葉が用いられており，
BMI＞30kg/m2と日中の肺胞低換気（PaCO2＞45mmHg およびPaO2＜70 mmHg）に睡眠呼吸障害（sleep-disor-dered breathing：SDB）を伴う病態と定義されている．近 年注目されている最大の理由は，罹患率の高さと予後の
悪さであり，有病率は全SDB患者の 10〜20％に過ぎな いのに死亡率は高く，図 14）に示すように明らかな予後 不良が示されている．したがって，OHSに対しては早期 の適切な診断と有効な治療が望まれる．
2 治療法の選択
a．減 量
OHSは高度の肥満（BMI＞30kg/m2）を伴っているた め，減量は常に考慮されるべき治療法である．OSASに 対する減量の効果は大規模研究で明らかにされており，
各論 B：慢性呼吸不全
肥満低換気症候群
4
CQ 19 肥満低換気症候群に対して，CPAP と bilevel PAP のいずれを第一選択とすべ きか？
回答：肥満低換気症候群は，高度肥満（BMI≧30kg/m2）・高二酸化炭素血症（PaCO2≧45mmHg）を 伴う重症の OSAS（AHI≧30）例が多く，ガス交換障害が高度であるため循環系合併症を惹起しやす く，予後不良の病態である．前向きのコホート研究で CPAP 単独でも有効性が期待できることが示唆 され，ランダム化比較試験で bilevel PAP の CPAP に対する優位な治療効果が示されていないことか ら，減量と同時に nasal CPAP が治療の第一選択と考えられる．しかし，通常の OSAS 患者に比し高 圧の CPAP が必要なことが多く，その不快感のため治療の継続が難しかったり，CPAP だけでは睡眠 中の低呼吸や desaturation を是正できない場合は，bilevel PAP による治療が必要となる．
CQ19 推奨：
①肥満低換気症候群に対し，第一選択として CPAP を使用する．【エビデンスレベル Ⅲ，推奨度 B】
②CPAP の治療効果が不十分であれば，bilevel PAP を使用する．【エビデンスレベル Ⅲ，推奨度 C1】
表 1 肥満低換気症候群（OHS）の診断基準
①高度の肥満（BMI ≧ 30kg/m2）を呈する．
②日中における高度の傾眠を呈する．
③慢性の高二酸化炭素血症（PaCO2＞ 45mmHg）を呈する．
④睡眠時呼吸障害の重症度が重症以上（つまり，無呼吸低呼吸 指数≧ 30，SaO2最低値≦ 75％，SaO2＜ 90％の時間が 45 分以上または全睡眠時間の 10％以上，SaO2＜ 80％の時 間が 10 分以上，などを目安にして総合的に判定する）である 診断の基準 : 上記①〜④のすべてを満たす場合こと．
10％の減量が無呼吸低呼吸指数（AHI）を 26％低下させる と報告されている7）．しかし，実際には，減量だけで睡 眠時の呼吸障害を取り除くのは極めて困難で，特にOHS のように肥満が著しい例では他の治療との併用が必要で
ある ．
近年，減量のための外科手術が試みられている．OSAS 患者に対する手術の効果を検討した最近のメタアナリシ ス8）によれば，12 の論文で 342 人の患者の結果をみる と，術前のAHIは 55 から手術後には 16 にまで減少し 71％の減少をみた．しかし，完全にAHI＜5 となったの は 38％に過ぎず，残りの 62％には中等度のSAS（AHI＞
15）が残存した．また，6〜8 年後には 7％が体重の増加が みられた．OHS患者を対象とした報告9）は 1 つだけであ るが，31 例で手術後 1 年には，PaO2は 53mmHgから 73mmHgへと増加し，PaCO2は 53mmHgから 44mmHg に低下した．しかし，5 年後を追跡できた 12 例では，
PaO2は 68mmHgへ，PaCO2は 47mmHgへと増悪して いた．さらにこの間にBMIは 38 から 40 へと増加し，こ れがSDBの増悪をもたらし肺胞低換気を再燃させたと考 えられる．
減量手術にはかなりの危険が伴うことが報告されてお り，手術時の死亡率は 0.5〜1.5％とされている10）．対象 がOSASやOHSの場合には，この値がさらに増大する と考えられており，手術の施行には十分な考慮が必要と 考えられている ．
b．nasal CPAP
OHSの多くは重症のOSASを伴っているため，その治
療の第一選択はnasal CPAP11）である．OSAS治療にお ける適正圧の設定（CPAP titration）は，治療効果を左右 する重要な行為でいわば薬物療法における処方に相当す る．実際には，睡眠検査（polysomnography：PSG）下に無 呼吸を認めたら，徐々に圧を上げていき，全睡眠経過を通 じて，いびき，無呼吸が完全に消失し，酸素飽和度（SaO2） が 90％以下に低下しないように圧を設定するmanual titrationを原則とすべきである．通常は，このtitration studyで至適圧を決定できるが，肥満が高度の場合，とき にSaO2の低下（desaturation）を十分に是正できないこと がある．nasal CPAPのOSASに対する有効性は多くの RCTで証明されている．日中の過眠12），QOL（quality of life）12, 13），高血圧14）に対して明らかな効果が認められて おり，生命予後に対しても，近年の比較的大規模の研究で，
重症OSAS患者の致命的心血管イベントを有意に抑制し 予後を向上させることが報告されている15） ．
これらの報告は，重症のOSASを対象としたものであ り，OHSに対するnasal CPAPの有効性を検討したRCT は見当たらないが，いくつかのnon-RCTでは有効性が示 されている．最近のOHSを対象とした前向き研究16）で は，57％の患者がCPAP単独でtitrationが可能であり，
その平均圧は 13.9cmH2Oであった．残りの 43％は titra-tionが不十分で圧を十分に上げても 25 以上のAHIが残 存しSpO2も 90％以下が睡眠時間の 20％を占めていた．
これらのCPAPが不能の群のBMIは成功群に比し有意に 高値（61.6vs. 56.5）であった．この結果は約 6 割の患者は CPAP単独で十分な有効性が得られるが，残りの 4 割は，
CPAP単独では難しいことを表しており，特に肥満が重 レベル Ⅳ
レベル Ⅰ レベル Ⅳ
50 60 70 80 90 100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Probability of survival（％）
Months after diagnosis of OHS OHS treated with NIV
Eucapnic morbid obesity Untreated OHS
図 1 OHS 患者の死亡率
（詳細は本文参照）
度な患者に対してはbilevel PAPなどの他のオプションを 考慮する必要がある．
治療の安定には 1〜3 ヵ月ほどかかる場合もあり，最初 の 3 ヵ月は特にきめ細かい指導が必要である．また，
CPAP治療はあくまで対症療法であり根治的治療ではな いため，治療を継続し，かつ十分な使用時間を維持（ ア ドヒアランス）することが極めて重要である．75 例の安 定したOHS患者の治療 1 ヵ月後の血液ガスの検討17）で は，毎晩 1 時間しか使用しない群では，PaO2は 3mmHg 増加し，PaCO2は 1.8mmHg低下したのに対し，毎晩 4.5 時間以上使用した群ではPaO2は 7.5mmHg増加し，
PaCO2は 9.2mmHg低下したと報告されている．した がって，1〜2 ヵ月ごとに定期的にフォローアップして適 切な治療の継続を指導していく必要がある．現在では，
毎回の使用状況を内蔵のカードで記録できるものがほと んどであり，治療のアドヒアランスを高めるうえで有用 である．OHSは，日中覚醒時に高二酸化炭素血症と低酸 素血症を伴うのが特徴であるが，CPAP治療を続けている と，これらの血液ガス異常が改善されることがしばしば みられる．その理由はいまだ明らかではないが，nasal CPAP治療により肺胞換気量が増加し18），また換気/血流 不均等が是正されるためと考えられている．また，CPAP 治療を続けながら減量を指導すると，比較的容易に減量 が可能となることがしばしば経験され，肥満の改善も血液 ガス異常の改善に貢献している可能性も考えられる．OHS に対しては，まず，nasal CPAPを行うことが第一選択であ
る ．
c．nasal bilevel PAP
前述したようにOHS患者の約 4 割はnasal CPAPでは 完全に睡眠時の低呼吸やdesaturationを是正できず，ま た高圧のため患者が受容できない．特に肥満度が重度の ケースでは，しばしば 15cmH2O以上の高圧が必要とな る．このような場合には，吸気と呼気時に別々に圧を負荷 するnasal bilevel PAPが有効であることが報告され19）， bilevel PAP治療の嚆矢となった．bilevel PAPシステム は，CPAPに比し，低圧で上気道閉塞をコントロールでき るため，高圧のCPAPより患者に与える不快感が少なく，
毎晩の使用に耐えられることが多い．ACCP（American Collage of Chest Physician）のコンセンサスレポート20）
では，bilevel PAPの適応として，CPAPでは圧が高過ぎ て使用に耐えられない場合，エアリークが多くて適正な 圧が得られない場合，OSASに慢性の閉塞性あるいは拘 束性換気障害の合併のため，CPAPでコントロールでき ない場合をあげている．しかし，CPAPとbilevel PAPの 効果を比較した最近の前向き研究21）では，治療 3 ヵ月後 において， アドヒアランス，自覚症状，低酸素状態の改 善などに有意な差は認められず，bilevel PAPが必ずしも
CPAPより優れているとはいえないとしている．したがっ て，現時点では，OHSに対する治療の第一選択はnasal CPAPであり，CPAPが高圧（＞15cmH2O）であったり，
低呼吸や低酸素血症を是正できないときにbilevel PAPを 考慮すべきであろう．図 1に示すように，OHSの予後は 極めて不良であるが，CPAPとbilevel PAP治療により明 らかに向上する．bilevel PAPのtitrationは簡単ではない が，吸気圧（IPAP）は呼気圧（EPAP）より少なくとも 8 か ら 10cmH2O大きくする必要がある．CPAP治療を 3 ヵ月 以上継続してもPaCO2が低下しないときにはbilevel PAP への変更を考慮すべきである ．
d．auto CPAP
近年登場したauto CPAP22）は，CPAP器機が内蔵の コンピュータにより自動的に上気道の狭窄・閉塞を感知 し，圧をかけて上気道閉塞を防ぐ装置である．したがっ て，上気道の開存が保たれているときには圧はかからな いため，患者の不快感は通常のCPAP器機に比し軽減さ れる．10cmH2O以上の高圧が必要なOSASにおいては，
auto CPAPのほうが固定圧CPAPより患者の使用時間が 増加し，不快感も少ないことがRCTで報告されている23）． しかし，OHS症例では，マニュアルによるtitrationを 行ってもしばしば圧を固定することが難しく，auto-CPAP機器でも適正圧の設定が困難な場合も多い．した がって，OHS症例では必ずしもauto CPAPが優れてい るとは限らず，個々の患者に応じて慎重にモードや圧の 設定を行う必要がある ．
文献
1）Bickelmann AG, Burwell CS, Robin ED, et al: Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation: a Pick-wick syndrome. Am J Med1956; 21: 811-818.
2） 栗山喬之：総括報告．厚生省特定疾患呼吸不全調査研究 班平成 8 年度研究 報告書，1997: p1-11.
3）American Academy of Sleep Medicine Task Force:
Sleep-related breathing disorders in adults: recommen-dations for syndrome definition and measurement tech-niques in clinical research. Sleep1999; 22: 667-689.
4）Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR: Assessment nd management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc2008: 5: 218-225.
5）Chau EHL, Lam B, Wong J, et al: Obestiy hypoventila-tion syndrome: a review of epidemiology, pathophysiol-gy, and perioperative consideration. Anesthesiology 2012; 117: 188-205.
6）Borel JC, Borel AL, Monneret D, et al: Obesity hypoven-tilation syndrome: from sleep-disordered breathing to systemic comorbidities and the need to offer combined treatment strategies. Respirology2012; 17: 601-610.
7）Peppard PE, Young T, Palta M, et al: Longitudinal study レベル Ⅲ
レベル Ⅵ レベル Ⅲ