COPD の増悪
CQ 1 COPD 増悪による急性呼吸不全の呼吸管理に NPPV を使用すべきか？
回答：急性呼吸不全における NPPV において，慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）の増悪は最も多くの検討がなされている．GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）では，NPPV は呼吸性アシドーシスの改善，呼吸数・呼吸仕事量・呼吸 困難感の減少，人工呼吸器関連肺炎などの合併症の低下，入院期間の減少などに加え，挿管を回避し生 存率を有意に改善する有効な治療として推奨されている．NPPV を有効に行うには，適切な症例を選択 し，適切な時期に導入するのに加え，関与する医療スタッフが NPPV に習熟することが不可欠である．
CQ1 推奨：COPD 増悪による急性呼吸不全に対し，NPPV を使用すべきである．【エビデンスレベル
Ⅰ，推奨度 A】
模なRCTが行われ，NPPVにより挿管基準を満たす症例 は 27％から 15％に，死亡率は 20％から 10％に有意に減 少すると報告されている5）．この報告による挿管基準の NNTは 8.3 例，死亡のNNTは 10 例となる．さらに，
NPPVは 93％の患者に施行可能であり，熟練した看護師 では導入 8 時間以内の追加業務は 26 分で，8 時間以後は 業務負担に差がないことが示されており，一般病棟にお いてもNPPVの導入が比較的容易に施行可能であること
が示されている．最近の報告では，救急医療チームの介 入による一般病棟でのNPPV管理の有効性も報告されて いるb）．
救急外来におけるNPPVの効果はICUや一般病棟に比 べ明らかではない．Barbeらの報告では，NPPV群，従 来型の治療群 12 例ずつという限られた症例数で，いずれ も気管挿管や死亡した症例を認めておらず，結論を導く には困難な報告である6）．この報告では，呼吸性アシドー
表 1 COPD と NPPV：エビデンスのまとめ
論文コード 対象 方法 結果
Bott et al, 1993
RCT NPPV 30 人
対照 30 人
（PaCO2＞ 45mmHg）
鼻マスクNPPV 専用器・従量式 死亡率，呼吸困難と血液ガスい ずれも NPPV で良好
Brochard et al, 1995
RCT NPPV 43 人
対照 42 人
（pH ＜ 7.35，PaO2＜ 45mmHg）
鼻口マスク
NPPV 専 用器・PSV 20cmH2O，1 日 6 時間以上
挿管回避率，死亡率，意識障害 スコア，血液ガス，入院期間，
いずれも NPPV で良好 Kramer et al, 1995
RCT NPPV 11 人
対照 12 人
（pH ＜ 7.35 ＆ PaCO2＞ 45mmHg）
鼻 / 鼻口マスク
NPPV 専 用 器 IPAP/EPAP 8/2 cmH2O で開始
挿管回避率，血液ガス，心拍数 改善，いずれも NPPV で良好 死亡率，入院期間，医療費は差 なし
Angus et al, 1996
RCT NPPV 9 人
対照（doxapram 使用）8 人
（PaCO2＞ 50mmHg）
鼻マスクNPPV 専用器 PS 14〜18cmH2O 死亡率差なし
PaO2は NPPV で改善早い Barbe et al, 1996
RCT NPPV 14 人
対照 10 人
（pH ＝ 7.33，PaCO2 59mmHg）
一般病棟，鼻マスク
NPPV 専用器，IPAP/EPAP 14.8/5 cmH2O，午前・午後各 3 時間
挿管回避率，死亡率，入院期間，
血液ガスで差なし Celikel et al, 1998
RCT NPPV 15 人
対照 15 人
（pH ＜ 7.35 ＆ PaCO2＞ 45）
ICU，鼻口マスク
通常型人工呼吸器・PEEP 5cmH2O，
PSV 15cmH2O で開始
死 亡 率 差 な し 挿 管 回 避 率，
入院期間，血液ガスいずれも NPPV で良好
Confalonieri et al, 1999
RCT NPPV 12 人
対照 11 人
（CAP；P/F ＜ 250，PaCO2＞ 45（pH
＜ 7.33））
ICU，鼻口マスク
通 常 型 人 工 呼 吸 器・PEEP 4.9cmH2O，PSV 14.8cmH2O
挿 管 回 避 率，2 ヵ 月 死 亡 率，
ICU 滞在期間いずれも NPPV で良好
Plant et al, 2000
RCT NPPV 118 人
対照 118 人
（pH 7.25〜7.35 ＆ PaCO2＞ 45）
一般病棟 鼻 / 鼻口マスク
NPPV 専 用 器，IPAP/EPAP 10/4 cmH2O で開始
挿管回避率，死亡率，血液ガス，
呼吸数いずれも NPPV で良好 入院期間は差なし
Dikensoy et al, 2002
RCT NPPV 17 人
対照 17 人
（pH 7.29，PaCO2 78mmHg）
鼻口マスク
NPPV 専 用 器，IPAP/EPAP 9/3 cmH2O で開始
挿管回避率，血液ガス，呼吸 数，心拍数，入院期間いずれも NPPV で良好
死亡率は差なし Dhamija et al, 2005
RCT NPPV 14 人
対照 15 人
（pH 7.38，PaCO2 63mmHg）
鼻 / 鼻口マスク
NPPV 専用器 PS 血液ガス，呼吸数，心拍数いず れも NPPV で良好
挿管回避率，入院期間，死亡率 は差なし
Keenan et al, 2005
RCT NPPV 25 人
対照 29 人
（pH of ＞ 7.30）
一般病棟，鼻 / 鼻口マスク
NPPV 専 用 器 IPAP/EPAP 9/4 cmH2O で開始，8 時間使用
呼吸困難，入院期間 NPPV で 良好傾向挿管回避率，死亡率は差なし Wang et al, 2005
RCT NPPV 171 人
対照 171 人
（pH ＞ 7.25 & PaCO2＞ 45）
一般病棟，鼻口マスク
NPPV 専用器 IPAP/EPAP 6〜4/4
〜2cmH2O で開始
挿管回避率 NPPV で良好 血液ガス，死亡率，入院期間は 差なし
Carrera et al, 2009
RCT NPPV 37 人
Sham NPPV 38 例
（pH ＜ 7.35 & PaCO2＞ 50）
呼吸器病棟，鼻口マスク
NPPV 専 用 器 EPAP 4cmH2O，
IPAP は患者状況みて設定，3 日間は 午後 3 時〜午前 8 時までできるだけ 使用
挿管回避率 NPPV で良好 入院期間は短縮傾向，死亡率は 差なし
Khilnani et al, 2010
RCT NPPV 20 人
対照 20 人
（pH ＞ 7.25 & PaCO2＞ 45）
ICU，鼻マスク
NPPV 専 用 器 IPAP/EPAP 8/4 cmH2O で開始
挿 管 回 避 率， 入 院 期 間 は NPPV で良好
死亡率は差なし
シスを呈する症例の 20％は救急外来から一般病棟に搬送 されるまでにアシドーシスが改善する点も示されている．
また，Woodらは，救急室でのNPPVの使用は必要以上 に挿管を遅らせる結果，病院内死亡率を増加させる可能 性があることを報告している7）．
最近の 14 のランダム化比較試験でのメタアナリシスに よれば，NPPVによる挿管（risk reduction［RR］0.39，
95％CI 0.28〜 0.54），死 亡 率（RR0.52，95％CI0.36〜
0.76）の減少が報告されている．さらに，NPPVの効果 は，重症例で高く，軽症例で低いことが示されている8）． 英文誌に発表されたランダム化比較試験のまとめを表 1 に示す9〜19）．
3 NPPV 導入の治療方針
COPDの増悪におけるNPPVの作用機序を図 1に示す が20），増悪の呼吸状態を端的に表現するならば，“努力 性の浅い頻呼吸（rapid shallow breathing）”である．
PEEP/EPAPによる呼気閉塞を改善し，pressure support
（PS）により吸気補助を行い，換気効率を高めることが目 標となる．導入に際しては下記のどちらの方針かを決定 する必要がある．
①気管挿管を念頭に置き，NPPVによっても病状が悪 化する場合は気管挿管を実施する．
②気管挿管を希望しない患者に対する最高限度の治療 法として実施する．
通常はNPPV専用機種の使用し，可能であればモニ ターが充実しFIO2設定可能な機種の使用が望ましいが，
在宅NPPV用の機種でも使用可能である．
4 NPPV 導入基準
COPDの増悪におけるNPPVの導入基準を表 2に示 す21）．努力性呼吸の判定には，胸鎖乳突筋を代表とする ような呼吸補助筋の使用の観察が重要である．また，ガ ス交換においては，pHに注意しPaCO2の蓄積が単に慢 性的なものであるか，増悪かを区別する必要がある．一 般にpH＜7.25 の重症のアシドーシス症例はNPPVの成 功率が下がると報告されており，導入基準を満たせば早 めの導入が望ましい．また，安定期のPaCO2高値は増悪 時のNPPV導入のリスクファクターである点に留意すべ きであるc）．表 2の基準によるCOPDの増悪における成 功率は 80〜85％と高率である1）．
NPPVには挿管していないことによる限界があるので 導入除外条件が存在する（表 2）．意識障害のある患者は，
一般にNPPVの適応にならないとされるが，CO2ナル コーシスによる意識障害ではNPPV導入により意識状態 の改善を期待できる22）．したがって，NPPVに習熟した 施設では，まずはNPPVを導入し反応性を評価して，継 続するか，挿管・人工呼吸管理に移行するかを選択して もよい．なお，熟練施設では，NPPV療法中の気管支鏡 による気道分泌物管理は，比較的安全に施行可能で有効 と報告されている23）．
5 NPPV 導入の実際
以下に導入の実際を示す13）．
1）適応条件・除外条件の確認（表 2，表 3）
比較的早期に試験的にNPPVを導入するのか，NPPV がうまくいかない場合に挿管人工呼吸管理を行うことを 前提とするのか，挿管を希望しない患者の治療上限とし
横隔膜平低化
呼吸筋疲労
呼吸筋不全 換気量低下
呼吸困難感 呼吸努力増加
Air trapping
内因性PEEP増加
↑PaCO2
PEEPEPAP
肺弾性収縮力増加 気道抵抗上昇
PS IPAP-EPAP
気管支攣縮 気道分泌増加
気道炎症
図 1 COPD 増悪の病態と NPPV の作用機序
（文献 20 より引用改変）
て行うかを必ず決めておく．
2）呼吸不全の病態の評価
特に気胸，心筋梗塞，肺塞栓の除外は重要である．気 胸があってもNPPVは施行可能であるが，その際には NPPVを始める前に胸腔ドレーンの挿入を原則とする．
3）患者に楽な姿勢，体位をとる
臥位，ギャッジアップ座位，前かがみ座位など．
4）インフォームド・コンセントの実施
患者に病状，NPPVの必要性を説明し，コミュニケー ションをしっかりとる．
5）初期設定（表 4）
S/Tモード，EPAP4cmH2O，IPAP8〜10cmH2Oで開 始する．FIO2，O2流量は，SpO2＞90％を維持するように 設定する．
6）マスクの選択と装着
患者に一番フィットするものを選ぶ．急性呼吸不全時 には口呼吸の場合が多く鼻口マスクが第一選択である．
適合するマスクのなかでは最小のものがよい．鼻マスク
や顔全体を覆うトータルフェイスマスクなども使用され ている．導入初期には鼻口マスクを手で保持し，サイズ が合いNPPVがうまくできることを確認後ヘッドキャッ プで固定する．空気の漏れはある程度（60L/分くらい）
機器により補正されるので強く締め過ぎないようにする．
多少のリークよりも長時間快適に継続できることが優先 される．
7）設定の変更
総論 7「効果に関連する因子とトラブルの対処」の表 1 参照．
同調性が悪い場合には設定呼吸回数を 20（〜30）/分程 度に増やし，調節呼吸的（Tモード）に使用する．この際，
患者には機器が空気を送り込んでくれるので，リラック スして機器に合わせて呼吸するよう指導する．
8）モニター項目とチェック
総論 7「効果に関連する因子とトラブルの対処」の表 2 参照．
動脈血ガス分析は導入してから 30 分後に採血し，改善 表 2 COPD の増悪における NPPV の適応基準
以下のうち，1 項目以上：
（ 動 脈 血：pH ≦ 7.35 か つ / あ る い は PaCO2≧ 45mmHg）
，腹部の奇異性動作，または肋間筋の陥没など，呼吸筋の 疲労または呼吸仕事量の増加あるいはその双方が示唆される臨床徴候を伴う 重度の呼吸困難
（GOLD 慢性閉塞性肺疾患の診断，治療，予防に関するグローバルストラテジー 2011 年改訂版（日本語版）より引用改変）
表 3 COPD の増悪における侵襲的人工呼吸療法の適応基準 NPPV が忍容できない，または NPPV に失敗
50/ 分未満で，俊敏性に欠ける
NPPV が忍容できない患者において，生命を脅かす低酸素血症を認める場合
（GOLD 慢性閉塞性肺疾患の診断，治療，予防に関するグローバルストラテジー 2011 年改訂版（日本語版）より引用改変）
表 4 急性期 NPPV の初期設定 IPAP の設定
8〜10cmH2O で開始し，患者の快適さ（呼吸困難や呼吸補助筋の使 用の程度），次いで PaCO2，一回換気量，呼吸数を参考に設定を変更する．
・PaCO2は，まず 5〜10mmHg 程度低下することを目標 ・PaCO2の最終的な目標は，呼吸不全前の安定期の値 ・一回換気量は 6〜10mL/kg を目標
EPAP の設定
4cmH2O のままでよい
・酸素化が不十分→ PEEP 効果を期待して上げる．
・トリガーがうまくかからない場合，試しに 4 → 6 → 8cmH2O と変化さ せトリガーが改善すればその値に変更．