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CQ 8 周術期の呼吸器合併症の予防・治療に NPPV を用いた呼吸管理は有効か？
回答：周術期においては，麻酔・手術侵襲などで呼吸機能や横隔膜機能が障害され，無気肺・肺炎・低 酸素血症などの呼吸器合併症がしばしば発生する．周術期の呼吸器合併症を予防・治療する目的で NPPV が使用され，腹部手術・胸部手術・心臓血管手術後の呼吸器合併症の予防・治療について複数 のランダム化比較試験が行われ，術後の酸素化の改善・再挿管率の低下・肺炎の減少などの効果が認 められている．適応を吟味し NPPV に習熟していれば，呼吸機能の改善を促進し呼吸器合併症を減ら すことが期待できるが，そのエビデンスは十分ではない．
CQ8 推奨：周術期の呼吸器合併症の予防・治療に NPPV の有用性が期待できる．【エビデンスレベル
Ⅱ，推奨度 B】
を改善し喀痰の排出を促したからだと考えられる．Jaber は，腹部外科術後の呼吸不全例にNPPVを実施し，
NPPV成否の決定因子を検討した．再挿管を回避できた 群ではNPPV開始後に酸素化が改善し呼吸数が減少する 一方，回避できなかった群では改善が認められなかった8）． b．胸部手術
1）予防
肺切除術後や食道癌術後での予防的効果が報告されて いる．肺切除術後，予防的にNPPV（PSV）を行う群と通常 の酸素療法を行う群に振り分けたRCTでは，NPPV群で 酸素化，努力性肺活量，1 秒率が高く，無気肺の発生頻度 が減少し入院日数が短縮した9） ．食道癌・噴 門癌術後でも，NPPV（CPAP）を施行すると，再挿管を 要する呼吸不全の発生頻度が減少した10）．胸部手術後の 患者でCT所見を検討すると，NPPV群のほうが通常治 療よりも肺の再膨張が増加した11）．
2）治療
Lefebvreは肺切除後に急性呼吸不全を併発した患者に NPPV（PSV）を施行したところ，85％の症例で挿管を回 避できた．しかし，挿管となった患者の死亡率は 46％に 及んだ12）．高齢，循環器合併症，肺炎が再挿管と関連して いた．Auriantらは，肺切除後に急性呼吸不全を合併し た症例を，NPPV（PSV）と酸素マスク群に振り分けた．
その結果，NPPV群で再挿管率，院内死亡率が低かっ た13） ．肺切除術後は挿管に関連した合併症の リスクが高いため，NPPVで再挿管を防ぐことができる とすればその意義は大きい．Micheletは食道癌術後の呼 吸不全に対してNPPV（PSV）を施行した症例を，過去の 症例と比較した．その結果，NPPV群では 48 時間後の酸 素化がよく，ARDS発症率，吻合部リークの発生率が減 り，ICU滞在日数が短縮した14）．
c．開心手術，大血管手術 1）予防
Zarbockら は 心 臓 外 科 術 後 の 患 者 500 人 をNPPV
（CPAP）と標準治療群に振り分けた．NPPV群で酸素化 が改善し，肺炎や再挿管の合併症が減少し，ICU再入室 率が減少した15） ．冠動脈バイパス術後の患者 での検討では，NPPV群では通常の酸素療法に比べ，酸 素化が改善し，肺活量，1 秒率が改善した16） ．Kindgen-Millesは胸腹部大動脈瘤術後にNPPV（CPAP）を行うと，
低酸素血症，無気肺，肺炎，再挿管などの呼吸器合併症 が減少し，著明な低酸素血症の頻度も減少すると報告し た17）．心臓外科術後の患者でCPAPとPSVともに同様の 無気肺予防効果が認められた18）．
3 NPPV の治療方針
NPPVを周術期に使用する利点は，①気道内に陽圧を かけることにより含気を改善する，②換気不全に陥って いる場合PSVで換気補助を行う，③無気肺・肺炎などの 呼吸器合併症を予防する，④呼吸機能の回復を促進する，
⑤再挿管を回避する，と考えられる．再挿管を回避でき れば，挿管・侵襲的人工呼吸管理に伴う合併症を軽減す ることが期待できる．
4 NPPV 導入基準
周術期のNPPVの適応基準について，明確に検討され たものは見当たらないが，表 1に導入基準の例を示す．
努力呼吸，頻呼吸，呼吸性アシドーシス，低酸素血症が 改善しない場合，早期にNPPVを導入してよいであろう．
可能であればモニターが充実しFIO2設定可能なNPPV専 用機種を使用することが望ましいが，NPPVモードを搭 載したICU人工呼吸器が近年増えてきている．
5 NPPV 導入の実際
導入の実際はCOPDの増悪に準じて行う．初期設定と して，CPAPで開始する方法と，PSVで開始する方法が ある．CPAPでは，CPAP8〜10cmH2Oで開始し，PSV ではPS6〜8cmH2O，PEEP4〜6cmH2Oで開始すること が多い．患者の呼吸数，呼吸パターン，SpO2などを参考 に増減していく．
NPPVに対する反応を迅速に評価し，反応が不良な場 合，挿管人工呼吸管理への移行を躊躇しないことが大切 である．
6 おわりに
周術期の呼吸管理において，呼吸器合併症の予防・治 療目的にNPPVが使われつつある．適応を吟味しNPPV レベル Ⅱ
レベル Ⅱ
レベル Ⅱ
表 1 周術期における NPPV の適応基準 選択基準
1．呼吸補助筋の使用，奇異性呼吸を伴う呼吸困難 2．呼吸性アシドーシス
3．呼吸数＞ 25 回 / 分 4．低酸素血症 除外基準 1．呼吸停止 2．不安定な循環動態 3．患者の協力が得られない 4．気道確保に問題がある 5．マスク装着ができない顔面損傷
に習熟すれば，呼吸機能の改善を早め，呼吸器合併症を 減らすことが期待できる．有効性を示唆する報告が集ま りつつあるが，エビデンスはまだ十分ではない．
文献
1）Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C, et al: Non-invasive ventilation in postoperative patients: a system-atic review. Intensive Care Med2011; 37: 918-929.
2）Jaber S, Michelet P, Chanques G: Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol2010; 24: 253-265.
3）Ebeo CT, Benotti PN, Byrd RP, et al: The effect of bi-level positive airway pressure on postoperative pulmonary function following gastric surgery for obesity. Respir Med2002; 96: 672-676.
4）Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, et al: Continuous pos-itive airway pressure via the Boussignac system imme-diately after extubation improves lung function in mor-bidly obese patients with obstructive sleep apnea under-going laparoscopic bariatric surgery. Anesthesiology 2009; 110: 878-884.
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6）Delay JM, Sebbane M, Jung B, et al: The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients: a random-ized controlled study. Anesth Analg 2008; 107: 1707-1713.
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8）Jaber S, Delay JM, Chanques G, et al: Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with noninvasive positive pressure ven-tilation. Chest2005; 128: 2688-2695.
9）Perrin C, Jullien V, Vénissac N, et al: Prophylactic use of
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11）Liao G, Chen R, He J: Prophylactic use of noninvasive positive pressure ventilation in post-thoracic surgery patients: a prospective randomized control study. J Tho-rac Dis2010; 2: 205-209.
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an observational study. Intensive Care Med 2009; 35:
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13）Auriant I, Jallot A, Hervé P, et al: Noninvasive ventila-tion reduces mortality in acute respiratory failure fol-lowing lung resection. Am J Respir Crit Care Med2001;
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14）Michelet P, D’Journo XB, Seinaye F, et al: Non-invasive ventilation for treatment of postoperative respiratory failure after oesophagectomy. Br J Surg2009; 96: 54-60.
15）Zarbock A, Mueller E, Netzer S, et al: Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary compli-cations: a prospective, randomized, controlled trial in 500patients. Chest2009; 135: 1252-1259.
16）Matte P, Jacquet L, van Dyck M, et al: Effects of conven-tional physiotherapy, continuous positive airway pres-sure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand2000; 44: 75-81.
17）Kindgen-Milles D, Müller E, Buhl R, et al: Nasal-contin-uous positive airway pressure reduces pulmonary mor-bidity and length of hospital stay following thoracoab-dominal aortic surgery. Chest2005; 128: 821-828.
18）Pasquina P, Merlani P, Granier JM, et al: Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac sur-gery. Anesth Analg2004; 99: 1001-1008.
1 はじめに
血液悪性疾患，固形癌に対する強力な化学療法，また，
骨髄移植，臓器移植，ステロイド，生物製剤使用患者の 増加により，免疫不全（immnocompromised）・免疫抑制 下（immunosuppressed）の患者は世界的に増加している．
これら免疫不全患者の呼吸器合併症は患者の予後を左右 する重大要因のひとつである．免疫不全・抑制下の患者 の急性呼吸不全は重篤化しやすく，従来から挿管，人工呼 吸管理になることが多かった．気管挿管にも多くの合併 症があり，人工呼吸管理中に，人工呼吸器関連肺炎（venti-lator-associated pneumonia：VAP）などの感染症を免疫 不全・抑制下患者では起こしやすく予後の悪化を招くこ とが多いとされる．免疫不全・抑制下患者の急性呼吸不全 患者にNPPVの介入RCTが 2 つ行われ，従来の人工呼吸 器関連肺炎などの重篤な合併症の回避，減少などにより，
患者の予後改善が得られ，COPDの増悪，心原性肺水腫な どとともにその有効性が確認されたが1） ，そ の後，大規模な症例数の後ろ向き研究が行われ，若干の 意見の追加が報告されつつある2）．
2 免疫不全，免疫抑制下患者において行わ れた 2 つの RCT
40 例の臓器移植後患者を 20 例ずつNPPV有群と NPPV無群で比較したRCTではP/F比の改善率（60％
vs. 25％，p＝0.03），挿管率（20％vs. 70％，p＝0.002），
ICU内での死亡率（20％vs. 50％，p＝0.05）といずれも NPPV有群のほうが無群より有意に治療成績が良好で あった．ただし，院内死亡率は（35％vs. 55％，p＝0.17）と 有意差が出ていない3）．臓器移植後の患者は急性呼吸不 全状態からいったん回復しても退院までにさらに多くの 合併症を起こす可能性を示唆している．
Hilbertらの 52 例を 26 例ずつの群に分けたRCT報告 の主な疾患は血液悪性腫瘍（30 例）であった．この報告で は，挿管率（46％vs. 76％，p＝0.03），重篤な合併症（50％
vs. 80％，p＝0.02），ICU内での死亡率（38％vs. 69％，p＝
0.03），院内死亡率（50％vs. 81％，p＝0.02）ともNPPV有 群の治療成績が有意に良好であった．なお，挿管された患 者はNPPV有群，無群ともすべてその後死亡していた4）．
両報告とも患者の基本病態は免疫不全・免疫抑制下と 共通しているが，急性呼吸不全の原因となった病態が肺 炎，心原性肺水腫，急性呼吸窮迫症候群（acute respirato-ry distress syndrome：ARDS）などさまざまであるにも かかわらずNPPVが有効であったとのことは注目される ところである．
3 対象患者
免疫不全，抑制下の患者，肝臓，肺，腎臓などの臓器 移植後，骨髄移植後，高用量化学療法後の血液悪性疾患，
副腎皮質ステロイドなどの薬剤治療後，後天性免疫不全 レベル Ⅱ