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QOLの改善をもたらすことが示されており13），併せて推 奨される．
3 栄養サポート
CQ．NPPV 中の栄養投与をどのように行うか？
①NPPV 中 は 早 期 か ら 十 分 な 栄 養 投 与 を 行
う ．
②経口摂取ができない症例においては，経腸栄養を行
う ．
一般に人工呼吸が必要な重症患者では積極的な栄養療 法が推奨されている14〜16）．また，慢性期のCOPD患者や 神経筋疾患症例などにおいて，栄養療法は強力な支持療 法のひとつである17〜19）．NPPVではマスクの付け外しが 容易であることから，嚥下機能に問題がなく短時間の NPPV中断に耐えうる症例においては，十分な経口摂取 が推奨される．慢性期の症例においては，食思不振や呼 吸仕事量の増加に伴う相対的な低栄養によりBMIの低下 がみられるため，食事量だけでなく摂取可能な栄養素の 組み合わせも重要で，入院中に加え在宅においても管理 栄養士のサポートを得て栄養管理を行うことが望ましい．
急性呼吸不全で重症度が高く，マスクを外すことが困 難な症例や，安定していても嚥下機能に問題がある症例 では，胃管による経腸栄養が推奨される20, 21）．通常，経 鼻胃管を用いるが，長期にわたり経腸栄養を施行する場 合は胃瘻造設を考慮する22）．一方，NPPV中は嘔吐や胃 食道逆流症により胃内容物が口腔内に達すると誤嚥を生 じる可能性があるため，腸管機能の評価や呑気，嘔吐・
逆流の有無をチェックする．明らかに逆流・誤嚥をきた している場合は，胃管によるドレナージ，NPPVの設定 圧の調整や中断も検討する．一部の神経筋疾患症例では，
胃瘻造設と同時に噴門形成術を施行することで胃食道逆 流症を予防し，予後が改善することが示されており23）， 栄養投与に伴う合併症への配慮も重要である．
CQ．NPPV 中に経口摂取に向けての必要な援助は？
①NPPV中は口腔乾燥や口腔衛生に関して，医療者に よ る 評 価 お よ び 介 入 が 有 用 で あ る
．
②高齢者や脳卒中の既往がある症例では，嚥下機能の スクリーニングを行い，必要に応じて言語聴覚士に
よる介入・訓練を行う ．
NPPVでは鼻咽頭の生体加湿機能が維持されるにもか かわらず，口腔乾燥をきたしやすい．その理由として，
吸入ガスの加湿不良や吸気流量の増加，口呼吸に伴う生
体による加湿不足，過剰な負の水分バランスに伴う粘 液・唾液の分泌不良などがあげられ，評価の必要性が示 されている24）．鼻・口腔内が乾燥すると粘膜が障害され，
繊毛運動や分泌機能が低下し鼻閉などの機能異常が惹起 される．そして病原微生物への防御機構や分泌物の排除 が低下して口腔衛生が不良となり，気道感染をはじめと するさまざまな合併症を招くことになる．したがって，
NPPVの継続中は，特に口腔ケアに重点を置く必要があ り，その内容としては乾燥など口腔内の評価および加湿 への配慮，口腔内細菌叢を減じるための介入（ブラッシン グと洗浄・回収，保湿剤の適正使用）を行う．う歯や歯 肉炎などを認める場合や，ケアスタッフで十分な口腔ケ アが困難と判断される場合には，歯科医師や歯科衛生士 といった専門家を依頼し，スタッフ教育と併せて口腔ケ アのサポートを行ってもらう．
高齢者や脳卒中の既往がある症例では，嚥下機能の低 下をきたすことが多いが，これらの症例を含む急性期の NPPVでは約 5％で誤嚥をきたし，それが肺炎の原因と なって予後の悪化につながる25）．リスクの高い症例にお いてはケアスタッフで初期評価を行い，問題があれば言 語聴覚士の介入を仰ぎ，早期から専門的な評価と訓練を 行うことが，肺炎の予防や嚥下機能の維持・回復につな がると考えられる．また，慢性期の症例においても，口 腔内や嚥下機能の定期的な評価は重要であり，慢性呼吸 器疾患の増悪を予防し，入院回数の減少につながる可能 性がある．
4 マスクに関連する皮膚ケア
CQ．NPPV 中に行う顔面の皮膚ケアは？
①早期からマスクによる皮膚障害を意識し，介入す
る ．
NPPVを使用する場合にはマスクの選択やフィッティ ングが重要だが（総論 5「慢性呼吸不全におけるNPPVの 導入方法」を参照），加えて急性期・慢性期を問わずマス クによる発赤やびらん，褥瘡といった皮膚障害を想定し，
予防に努める．皮膚の発赤やびらんは，皮脂によるマス クの汚染やマスクの圧迫に加えて，マスクの材料に対す るアレルギー反応や接触性・感染性の皮膚炎に起因する ものもある25）．褥瘡は圧迫による血流障害で生じ，鼻根 部や頰部に多くみられるが，いったん生じると治療は困 難であり，マスクのストラップを締め過ぎないあるいは ストラップを締めたままでマスクの位置調整を行わない などの配慮が必要である．慢性呼吸不全症例では，24 時 間の使用例もみられるので，さまざまなタイプのマスク や鼻プロング，マウスピースなどを時間帯や患者の生活 行動により使い分けて皮膚障害を予防するとよい．
推奨度 B
レベル Ⅳ
推奨度 C1 レベル Ⅵ
推奨度 B レベル Ⅳ
推奨度 B レベル Ⅳ
推奨度 B レベル Ⅳ
皮膚保護のために顔面の皮膚にドレッシング剤を貼付 し，その上からマスクを装着することで皮膚障害を予防 するケアが一般的に行われている26, 27）．一方，NPPVの マスクに特化したドレッシング材は存在せず，一般の褥 瘡ケアのものが用いられている（ハイドロコロイドやウレ タンフォーム，シリコンフォーム材など）．しかし，マス クを長時間使用する症例では，これらのドレッシング剤 だけでは十分とはいえず，やはりマスクフィッティング と併せて検討する必要がある．
5 在宅へ向けての患者・家族教育
CQ．NPPV を在宅導入する際の患者・家族教育は必要 か？
①在宅NPPVへの移行時は，退院前に患者および家族 にNPPVに関する教育を行い，到達度を評価す
る ．
②在宅NPPV中の緊急時の対応（連絡先や具体的な対 処法）について，退院前に患者・家族とすべての支 援 ス タ ッ フ が 打 ち 合 わ せ を 行 う
．
在宅NPPV症例では，患者のみならず家族の理解や協 力が必須であり，在宅医療に移行する前に医療スタッフ と意思統一を図る．NPPVに関する教育は治療内容や期 待される効果，日常のケア・メンテナンス（マスクの組み 立て，機器の操作，加温加湿器の水補充，マスク・回路 の洗浄など）といった多岐にわたり，主として看護師の職 務である．具体的には患者と家族に実物を用いて実習を 行ってもらい，習得度を評価する．退院までには，トラ ブル時の対処法や緊急時の連絡方法についても申し合わ せを行い，それらを明記したカードなどを患者・家族に 提供すると同時にNPPV機器に備え付けることが勧めら れる．また，緊急時はNPPV業者の支援を受けることも 多く，担当者を交えての打ち合わせも必須である．教育 効果の評価の結果，患者本人や家族による管理が困難と 判断される，または独居で家族の支援を受けられないな どの場合は転院や施設入所も考慮せざるを得ないことも ある．
6 在宅 NPPV における支援体制
CQ．NPPV に関する地域医療連携とは？
①在宅NPPV症例をサポートするために，地域の医療 機関が連携し，安定時から増悪時までの対応を継続
的かつ速やかに行う ．
NPPVのアドヒアランスを維持し効果的にNPPVを在
宅で継続するためには，在宅医療における地域のリソー スが非常に重要で，特に訪問看護ステーションおよび居 宅介護支援事業所との連携は必須となる．したがって，
在宅NPPVへ向けて入院中から訪問看護師またはケア・
マネージャーと早期に連携し，共同で患者への指導を 行ったり，NPPV業者と打ち合わせを行ったりすること で，在宅でのケアや機器・回路の点検などを訪問看護師 およびケア・マネージャー，業者の担当者に委託するこ とが可能となる．在宅移行後は病棟と連携している看護 外来あるいは外来看護師が要となり，訪問看護師をはじ めとした地域のリソースと連携を取り，定期的なカン ファレンスなどにより，自宅での療養状況や問題点など を早期に共有し解決策を話し合うことができ，患者への フィードバックも速やかに行える．遠方に居住する患者 に対しては，その地域の医療機関に応援を依頼し，情報 交換を密に行うことでスムーズな対応が可能となる．
CQ．NPPV を施行する患者・家族の経済的・社会的支 援を誰が行うか？
①在宅NPPV患者が経済的・社会的支援を最大限利用 できるよう，医療者がサポートする
．
在宅NPPV療法は健康保険給付の対象だが（別項参 照），一部自己負担もある．慢性呼吸不全に対する「身体 障害者認定」においては，認定基準（表 1）に照らすと医 療費補助の対象となる 1 級は少なく，3 級が多い．しか し，3 級の医療費補助は都道府県により差があり，患者 の経済的負担が大きくなる場合がある．特発性間質性肺 炎など厚生労働省の「特定疾患治療研究事業」の対象疾 患であれば重症度により公費の援助が得られる．さらに 通院や生活のための諸費用に対する配慮も必要である．
入院中から積極的にケースワーカーのかかわりを促し，
退院後も患者・家族を交えて継続的に負担軽減の方策な どを話し合い，見直しを行う．
活動的な患者では旅行を希望する場合も多くあり，身 体障害者手帳があれば公共交通機関による交通費の割引 が得られるほか，酸素機器やNPPV機器などについて提 供業者によるサポートを依頼できる．医療側の介入は，
旅行計画に基づくケアプランの作成や物品の整備，実際 に利用する乗用車などを用いたシミュレーションなどを 行う．特に緊急時の対応に関する準備が重要である．一 方，航空機の利用においては，航空会社に対する事前の 連絡に加え，担当医の診断書，酸素付与の適応，使用で きる機器の選択や同行する介助者のケアプランの作成な ど，より詳細な手続きが必要となるが28），一定の基準は 定められていない．
推奨度 C1
レベル Ⅵ
推奨度 C1 レベル Ⅵ
推奨度 B レベル Ⅵ
レベル Ⅵ 推奨度 C1