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CQ 17 COPD による慢性呼吸不全に対し，長期 NPPV を行うべきか？
回答：COPD に伴う慢性Ⅱ型呼吸不全に対する長期 NPPV により，生存率の改善，呼吸筋の休息，呼 吸調節系のリセッティングの効果が示唆されている．また，COPD に伴う睡眠呼吸障害が NPPV で改 善するという報告もあり，健康関連 QOL の改善や再入院・増悪頻度の減少につながると考えられてい る．少数のランダム化比較試験とコホート研究によってこれらの有効性が示唆されているものの，現 状では NPPV の有用性が確立されているとは言い難い．NPPV の導入にあたっては，包括的内科治療 を行ったうえで必要性を判断することが望ましく，また導入 3〜4 ヵ月後に血液ガス検査・睡眠呼吸 状態・QOL・NPPV のアドヒアランス評価を行い，継続の必要性を評価する必要がある．
CQ17 推奨：適応のある COPD 症例では，NPPV は試みてよい．【エビデンスレベル Ⅰ，推奨度 C1】
度の減少の可能性を示唆する報告もある9） ． しかしながら，慢性安定期COPDにおけるNPPV併 用治療と標準的治療を比較した 7 つのRCTのメタアナリ シスでは，PaCO2，PaO2，6 分間歩行距離，健康関連 QOL，肺機能検査，呼吸筋力，睡眠効率のいずれにおい ても，少なくとも 3 ヵ月の治療期間ではNPPVの有効性 は認められなかったa, b） ．したがって，現在 のエビデンスでは，安定期COPDに対する長期NPPV は，一律に有効性が期待できる治療とは言い難いが，小 規模研究が多いため，今後のさらなる検討が必要である．
最近，高IPAPが，ガス交換の改善に有効であり，死 亡率・入院率が低下するとの報告がある15, 16）．メタアナ リシスにおいても，高いIPAP群（18cmH2O以上），アド ヒアランス良好群（1 日 5 時間以上使用），ベースライン のCO2高値群（55mmHg以上）において，対照群と比較 して有意なCO2低下が認められたb）．日本でのCOPD患 者は欧米と比べ痩せ型が多く，高IPAPの有効性や忍容 性については，今後の検討が必要である．
CO2貯留を伴うCOPD増悪後の在宅NPPV導入につ いても，その有効性を示唆する報告がある一方でc），RCTで は再増悪予防や生存期間延長効果は認められなかったd）． したがって，CO2貯留を伴う増悪に対してNPPVを必要 とした場合も，その後にNPPVを一律に導入する根拠は 明確でなく，症例ごとにその適応を吟味する必要がある．
4 必要性
慢性安定期COPDに対するNPPVの有用性はいまだ 確立されているとは言い難い．しかし，何らかの換気補助 療法を必要としている症例に対して，NPPVはその簡便
性と侵襲度の低さから必要であると考える ． これまでは，高二酸化炭素血症を伴う症例に対する換気 補助療法はTPPVが中心であったため，多くの施設で躊 躇しているのが現状であった．NPPVは，安定期COPDに 対する治療に新たなひとつの選択肢が増えたことになる．
筆者の施設の検討では，NPPV患者の在宅率は 92％と 良好であり，導入前後で，1 年あたりの平均入院回数・
日数を比較すると，いずれもそれぞれ有意に減少してい ており，NPPVの費用効果が示唆された．今後はさらに，
客観的なQOL評価・経済効果などについての検証が必 要と考える．
5 導入基準
（表 1）慢性閉塞性肺疾患（COPD）の慢性呼吸不全患者の在宅 呼吸ケアには，酸素療法を含めた薬物療法のみならず，
包括的なアプローチが必要になる．NPPVの導入にあ たっては，これらの薬物療法・酸素療法・呼吸リハビリ テーションなど（いわゆる包括的内科治療）を行ったうえ で，必要性を判断することが望ましい．最大限の包括的 内科治療を行っているにもかかわらず，表 1に示すよう な自覚症状あるいは他覚症状があり，高二酸化炭素血症，
夜間の低換気をはじめとする睡眠呼吸障害を認める症例 および増悪を繰り返す症例が主な適応になる．
また，導入 3〜4 ヵ月後に血液ガス検査，睡眠時呼吸状 態・QOL・NPPVのアドヒアランス評価を行い，継続の 必要性を評価する必要がある．
レベル Ⅰ
推奨度 B レベル Ⅲ
0 4,000 8,000 12,000 16,000 20,000
118 461
1,800
7,900
15,000 14,000
＜200 536 1,250
2,800
10,400
17,500
16,200
1993 1995 1997 1998 2001 2004 2007 TPPV
NPPV
（年）
図 1 在宅人工呼吸症例数の変遷
6 条件設定
COPDの場合，換気補助を目的に導入することが多い ため，bilevel PAPを使用する．換気モードは，S/Tモー ドを第一選択とするが，トリガーエラーが起こる場合に は，Timedモードへの変更を考慮する．また使用時間帯 は，夜間睡眠時の使用が望ましいが，睡眠時の使用が困 難な場合は，日中 4 時間以上の使用を指導する．
7 導入時のポイント
NPPVの導入・継続において，アドヒアランスの不良 が問題となることが指摘されている17）．そのため，導入 時の機器・マスクの選択，マスクフィッティング，圧の 設定，酸素吸入量の設定，加温加湿の必要性の検討，患 者・家族への説明・教育が重要であり，専門多職種が参 加した医療チームの習熟と連携が必要である．
8 在宅 NPPV の診療体制
まず，在宅で適切に本療法が行われているかどうかが 重要である．在宅開始後の主なチェックポイントは，ア ドヒアランスの確認，トラブルの早期発見，機器の設定 の確認，機器の設定変更の必要性などである．
NPPV患者の診療体制は，ほとんどの患者が外来受診 可能であるため，月 1〜2 回の外来受診が基本となる．そ のため，先述のポイントに関しては患者からの情報が唯 一である．そこでできるだけ，かかりつけ医（ホームドク ター），訪問看護体制を確保し，訪問時にアドヒアランス の確認，マスクトラブルなどマイナートラブルのチェッ クを行う必要がある．
9 今後の課題
安定期COPDに対するNPPVに関しては，いまだ有 用であるというエビデンスは確立しておらず，今後，生 存予後に関する検討だけではなく，客観的なQOL・ADL 評価も含めた，大規模な検討が必要であると思われる．
また，在宅移行後の継続のためには，地域医療連携を 始めとする地域のネットワークづくりが喫緊の課題であ る．
本ガイドライン文献検索期間以降に多くの報告がなさ れた．特に，慢性COPDに対するNPPV療法において 大幅な予後改善がみられたとの報告もありe），今後の動 向が特に注目される領域である．
文献
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1．あるいは 2．に示すような自・他覚症状があり，3．の①〜
③いずれかを満たす場合．
1．呼吸困難感，起床時の頭痛・頭重感，過度の眠気などの自 覚症状がある．
2．体重増加・頸静脈の怒張・下肢の浮腫などの肺性心の徴候 3．① PaCO2≧ 55mmHg
PaCO2の評価は，酸素吸入症例では，処方流量下の酸 素吸入時の PaCO2，酸素吸入をしていない症例の場合，
室内空気下で評価する．
② PaCO2＜ 55mmHg であるが，夜間の低換気による低 酸素血症を認める症例．夜間の酸素処方流量下に終夜睡 眠ポリグラフ（PSG）あるいは SpO2モニターを実施し，
SpO2＜ 90％が 5 分間以上継続するか，あるいは全体の 10％以上を占める症例．
また，OSAS 合併症例で，nCPAP のみでは，夜間の 無呼吸，自覚症状が改善しない症例．
③安定期の PaCO2＜ 55mmHg であるが，高二酸化炭素 血症を伴う増悪入院を繰り返す症例．
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【検索期間外文献】
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c）Galli JA, Krahnke JS, James Mamary A, et al: Home non-invasive ventilation use following acute hypercapnic respiratory failure in COPD. Respir Med2014; 108: 722-728.
d）Struik FM, Sprooten RT, Kerstjens HA, et al: Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with pro-longed hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax2014. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-205126. [Epub ahead of print]
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慢性心不全（CHF）はあらゆる心疾患において最終転帰 となりうる共通の病態であり，近年，日本でも国民の高齢 化や，急性心筋梗塞など致死率の高い心疾患に対する治 療の進歩に伴う生存率の向上と関連して有病率は非常に 高くなっている．CHFに対する治療も目覚ましい進歩を 遂げているもののその予後はいまだに不良である．した がって，CHFを悪化せしめる病態および疾患を同定し，
それらに対する介入によってCHF自体の改善も期待でき るような新たな治療を見出すことが重要と考えられてい る．
CHFではチェーン・ストークス呼吸（CSR）を高頻度に 合併し，CSRを合併したCHFの予後は不良であること が数多く報告されている1）．さらには，CHFに合併した CSRに対する治療により，短期的な心機能の改善や生活 の質の改善が報告されており2, 3），最近では，CSRの改善 を介したCHFそのものへの治療のひとつとして臨床の現 場でも広く普及してきている．
一般的にCSRは中枢性睡眠時無呼吸低呼吸と一回換気 量が漸増漸減する過呼吸のサイクルを繰り返す周期性異 常呼吸であり，同様にCHF患者で高頻度に合併する中枢 性睡眠時無呼吸のほとんどがCSRのパターンを呈してい るため，これまでの研究ではCSRと中枢性睡眠時無呼吸 を明確に区別しているものは少ない．本項でも特に断り のない限りCSRと中枢性睡眠時無呼吸を同義に扱うもの とする．
1 疫学
CHFにおけるCSRの合併は，CSRを睡眠 1 時間あた りの無呼吸ないし低呼吸の頻度を表す無呼吸低呼吸指数
（AHI）≧15 でかつ無呼吸および低呼吸イベントの＞50％
が中枢性であると定義した研究の結果から 21〜37％と報 告されている4, 5）．
CHFにおいてCSRは男性で 2〜3 倍多いということが