心原性肺水腫
CQ 6 胸郭損傷を伴う急性呼吸不全症例の呼吸管理に NPPV を使用すべきか？
回答：外傷における NPPV には，1 つのシステマティックレビューと有効性を示す 3 つのランダム化比 較試験やいくつかの症例集積研究が報告されているが，外傷は 1 例ごとに異なっており，軽症例から 重症例，単独胸部外傷から多発外傷などさまざまである．NPPV に十分習熟し，かつ，外傷の管理に も慣れている施設では，症例ごとに適応を吟味して行えば，合併症を併発することなく呼吸機能の改 善を早めることができ，挿管を回避して，経口摂取を早期に開始することができる．ただし，陽圧換 気に伴う気胸の発生や進行には十分に注意を払うべきである．外傷症例に対する NPPV の使用に習熟 していない施設の場合では，前者ほどは推奨し難い．NPPV 装着後 30〜60 分程度で治療効果を評価 して，改善が得られない症例であれば，躊躇せずに気管挿管に切り換えるべきである．
CQ6 推奨：胸郭損傷を伴う急性呼吸不全に対して，NPPV を試みてもよい．【エビデンスレベル Ⅱ，
推奨度 C1（経験があれば推奨度 B）】
表 1 胸部外傷の頻度
約 60％
約 50％
約 30％
約 20％
約 10％
約 10％
約 8％約 8％
約 5％約 3％
約 3％
（標準救急医学，第 3 版，医学書院，東京より引用改変 ）
に挿管群であった．注意しなければならないことは，FIO2
が 40％以上でPaO2＜60mmHgと定義されるような中等度 以上の肺損傷を有する症例は研究から除外されているこ とである．肋骨骨折患者にCPAPを実施する場合，侵襲 的人工呼吸の場合と同様の気胸をきたすリスクを認識す ることが重要である ．
1998 年，Antonelliら3）は急性呼吸不全の 64 例の患者 においてNPPV群 32 例と気管挿管群 32 例を比較したラ ンダムコントロールスタディを行い，NPPVでも低酸素 血症の回復は挿管に劣らず，ICU滞在日数はむしろ短縮 され（9 日vs. 16 日），感染による合併症も少なかった
（38％vs. 66％）と報告した．多くの症例は内因性疾患で あるが，胸部外傷症例がそれぞれの群に 4 例ずつ含まれ
ている ．
1998 年Gregorettiら4）は，22 例の急性呼吸不全を伴 う外傷患者を対象にほぼ同じ呼吸管理条件で，気管挿管 からNPPVに変更（EPAP：5.8vs. 5.2cmH2O，IPAP：
13.5vs. 12.8cmH2O）したところ，酸素分圧や呼吸パター ンの改善に遜色なかったと報告した ．
1999 年，Beltrameら5）は急性呼吸不全を伴う 46 例の 外傷に対してNPPVを行い，33 例（72％）において成功 したと報告した．外傷の内訳は胸部外傷 11 例，頭部外傷 8 例，腹部外傷 6 例，脊髄損傷 6 例，多発外傷 8 例，広 範囲熱傷 7 例であった．観察項目はP/F比，呼気のVT
（tidal volume），呼吸数であり，P/F比は 152.4 から 277.9 に，VTは 356.1mLから 648.1mLに，呼吸数は 31.4 回から 20.4 回に改善した ．しかしなが ら，広範囲熱傷による急性呼吸不全の症例群では，失敗 例が成功例を上回っていた ．外傷症例の選択 によっては，呼吸不全の治療がうまくいく可能性を示唆 した．
1998 年，Abisheganadenら6）は多発性骨髄腫に伴う フレイルチェストの 1 例にNPPVを施行し，侵襲的な呼 吸管理を回避できたと報告した ．また，2000 年，Sivaloganathan7）は交通外傷によるフレイルチェス トの 1 例に対して，NPPVによる呼吸管理によって，症 例は順調に経過し侵襲的な呼吸管理を回避できたと報告 した ．さらに 2000 年，Garfieldら8）は交通 事故で重症な胸部外傷（左フレイルチェストと右肺挫傷）
の 35 歳の症例に対して，第 10 病日まで気管挿管で管理 を行い，その後はNPPVに移行した結果，早期にICUか ら 退 室 し ， 合 併 症 の 発 生 を 予 防 で き た と 報 告 し
た ．
2000 年，長谷川ら9）は，中等度の胸部外傷 40 例
（APACHEⅡスコア平均 17 点）に対してNPPVを施行 し，挿管症例と比較した結果，有意に経口摂取開始まで の日数が短く（2.1 日vs. 7.3 日），合併症の発生もなく，呼 吸管理上遜色ないと報告した．症例には，頭頸部・腹部・
骨盤・四肢の外傷を合併する多臓器損傷や多発外傷があ り，胸部単独外傷も含んでいたが，コミュニケーションが 容易で，受傷後しばらくして顕性化してくる症状の聴取 や観察にも，挿管症例に比べ有利であった ．
2002 年，新井10）は胸部外傷に対するNPPVの適応基 準を以下のように示した．受傷機転あるいは他の検索な どから胸部単独損傷であること，損傷の全体像の把握が ある程度終了しており他に重大損傷がないこと，NPPV のための時間が確保できること，中等度以下の呼吸不全 であることとした．そして，多発外傷の場合は，他の合 併損傷が安定していることが絶対条件であると報告し
た ．
2005 年，Gunduzら11）はP/F比 300 以下の胸部外 傷・フレイルチェスト 52 例について，気管挿管群 21 例 とマスクCPAP群 22 例に分け比較検討した結果，マス クCPAP群において，死亡率（33％vs. 9％，p＝0.001）
と肺炎合併率（48％vs. 9％，p＜0.01）が有意に低かっ
た ．
2010 年，Hernandezら12）はレベル 1 外傷ICUにおい て，胸部外傷のランダム・クリニカル・トライアルを 行った．対象は受傷後 48 時間以内に酸素療法が開始され P/F比 200 未満が 8 時間以上続く 50 例である．25 症例 ずつを高流量酸素群とNPPV群とに割り付け，挿管頻度 と在院日数を比較したところ，挿管頻度はNPPV群で有 意に低く（40％vs. 12％，p＝0.02），在院日数も少なかっ た（21 日vs. 14，p＝0.001） ．
2013 年，Duggalらa）は鈍的な胸部外傷における非侵襲 的陽圧換気の安全性と効果について，MEDLINE（1946〜
2012 年 6 月），EMBASE（1980〜2012 年 6 月），Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL） data-basesよりシステマティックレビューを行い 3 つのRCT と 2 つの後ろ向きコホート研究，4 つの症例報告を報告 している．その結果，エビデンスは強くないものの，非 侵襲的換気（NPPVやCPAP）を早期に開始すれば，気管 挿管を防ぎ，合併症とICU滞在期間を減少させるとし
た ．
3 NPPV の治療方針
呼吸管理の目的は，換気障害の治療，低酸素血症の治 療と無気肺の発生・進行予防である（表 2）．骨折による 疼痛のために呼吸運動制限，換気量減少，死腔増大，気 レベル Ⅳ
レベル Ⅳ
レベル Ⅲ
レベル Ⅳ
レベル Ⅱ
レベル Ⅱ レベル Ⅱ
レベル Ⅳ
レベル Ⅳ レベル Ⅳ
レベル Ⅳ
レベル Ⅰ レベル Ⅲ
表 2 胸部外傷における NPPV の使用目的
（内固定），
低酸素血症の治療と無気肺の発生・進行予防
道内分泌物貯留などにより二次的に無気肺，低酸素血症，
肺炎を併発する可能性があるため，鎮痛薬の内服，坐薬 や静脈内投与薬の使用，さらには胸部硬膜外ブロックな どを症例ごとに考慮する．十分で適切な除痛を図り，喀 痰のドレナージが十分に行える体位変換を組み合わせる ことで，酸素化障害の治療や無気肺の発症と進行予防に 効果的である．一般的なNPPVの適応基準を満たしたう えで，表 3にあげたような症例を除外すれば，多くの症 例に適応可能と考えられる．特に，気胸についてはドレ ナージでコントロールされていれば禁忌ではない13）．
欧米や日本において，胸部外傷に対するNPPVによる 治療のランダムコントロールスタディはわずかであるた め，使用条件を満たしていれば行っても構わないと考え るが，NPPVの使用に慣れている施設や部署で，十分に 注意を払って行うべきである．
4 NPPV の導入の実際
長谷川ら14）は外傷症例におけるNPPVの設定を，
IPAP10cmH2O，EPAP5cmH2O，FIO2は症例ごとに適宜 として開始し，IPAPは最大 15cmH2O，EPAPは最大 8cmH2O程度までとしている．マスクの選択は症例ごと にフィットするものを選択している．
NPPV開始時はベッドサイドで患者に治療の必要性を よく説明し，機器装着による恐怖心を取り除き，マスク の密着性を微調整している．
Mehtaら15）やHoffmannら16）の肺水腫症例に対する NPPV施行では，呼吸数，心拍数，血圧，PaO2，PaCO2
をモニタリングし，挿管を回避した症例では，30〜60 分 で有意に観察項目の改善を認めていた．長谷川ら12）の外 傷症例においてもこの報告を参考に，観察項目は，パル スオキシメーターによるSpO2または，PaO2，PaCO2と呼 吸数，心拍数，血圧で行い，装着後 30〜60 分を経過して 悪化するようであれば気管挿管を考慮している．
5 おわりに
胸郭損傷におけるNPPVの有用性に関して，RCTによ る明確なエビデンスはわずかであるが，有用性を示唆す
る症例集積研究が報告されつつある．適応を吟味して NPPVに十分習熟した施設で管理すれば，合併症を併発 することなく呼吸機能の改善を早めることができ，挿管 を回避して，経口摂取を早期に開始することができる．
しかしながら，装着後 30〜60 分程度で改善が得られない 症例であれば，躊躇せずに気管挿管に切り換えるべきで ある．
文献
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5）Beltrame F, Lucangelo U, Gregori D, et al: Noninvasive positive pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis1999;
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10） 新井正康：Ⅲ．非侵襲的陽圧換気法—急患室における NPPVの意義と外科的疾患，術後患者への応用—特集 呼 吸管理：最新の知識とノウハウ．救急医学 2002; 26:
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11）Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al: A compara-tive study of continuous posicompara-tive airway pressure
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表 3 外傷による NPPV の適応除外症例
（JCS で 20 以下）を認める症例
, 喉頭損傷の症例