COPD の増悪
CQ 2 喘息発作の呼吸管理に NPPV を使用すべきか？
回答：現在のところ喘息発作に対する人工呼吸療法の第一選択は，気管挿管による人工呼吸と考えられ ているが，NPPV の有効性を示唆する報告が集積されつつあり，実地臨床でも NPPV が普及しつつあ る．NPPV を十分習熟した施設で適応を吟味して行えば，呼吸困難や呼吸機能を改善し，気管挿管を 回避したり，入院期間の短縮などの利点が期待できる．一方で喘息発作は急激に増悪することがあり，
挿管のタイミングが遅れると生命の危険を伴うことから，増悪の兆しがあれば躊躇せず気管挿管下で の呼吸管理に移行する必要がある．喘息発作における急性呼吸不全に対し，NPPV は試みてもよい．
ただし，経験が少ない施設においては日常的には行うべきでない．
CQ2 推奨：喘息発作による急性呼吸不全に対し，NPPV は試みてもよい．【エビデンスレベル Ⅱ，推 奨度 C1（経験が少ない施設においては推奨度 C2）】
た症例は 17 例中 2 例のみであり，NPPV群は有意に気道 内圧が低く，合併症は特にみられなかったと報告してい る1）．Fernandezらは，後ろ向き研究で救急室での喘息発 作に対するNPPVとIPPVとの比較検討を行い，NPPV 群でPaCO2の低下およびpHの改善を認め，挿管回避は 67％（22/33）であったが，ICU滞在期間，入院期間，予 後には有意差を認めなかったと報告している2）．日本の Muraseらは，後ろ向き研究でNPPV導入前と導入後の 致死的喘息発作症例の比較研究を行い，NPPV導入後に 有意な挿管率の低下（2/57（3.5％）vs. 9/50（18％），p＝
0.01）と入院期間の短縮（8.4±2.8vs. 12.6±4.2days，p＜
0.01）を認めたと報告している14）．
Holleyらは，NPPVの有効性をランダム化比較試験に て検討し，有意差は認めないものの，挿管率や入院期間 の減少，入院費用の減少傾向を認めたと報告している．
この報告ではNPPVを使用しないことへの倫理的懸念か ら治験が途中で終了している3）．Sorokskyらは，救急外 来受診の重症喘息発作 30 例におけるNPPVの有効性を ランダム化比較試験で検討した15）．その結果，3 時間の NPPV使用により，対照群と比較して有意に肺機能の改 善が良好で入院を防ぐと報告した．Somaらは，救急外 来において吸入療法併用下でのNPPVの有効性を検討し た．IPAP/EPAP8/6cmH2O群，6/4cmH2O群と対照群
とに分けた検討で，8/6cmH2O群でFEV1.0の改善が大で あり，NPPV群で呼吸困難感と喘鳴の改善が良好であっ た16）．Brandaoらは，救急外来でのNPPVによる 15 分間 の吸入療法の効果を検討した．IPAP/EPAP15/5cmH2O 群，15/10cmH2O群，対照群の 3 群比較で，15/10cmH2O 群でピークフロー，FEV1，FVCの改善が良好であった17）． Guptaらは，53 例を対象にIPAP/EPAP12/5cmH2Oに よるNPPV療法と対照群の比較検討を行い，挿管率では 有意差を認めなかったが，NPPVにより，全入院期間，ICU 滞在期間の短縮，気管支拡張薬総使用量の減少が認めら れた18）．Galindo-Filhoらは，IPAP/EPAP12/5cmH2O による 9 分間の吸入療法により，呼吸数，一回換気量，
分時換気量，ピークフロー，FEV1，FVC，IC，吸入効率 の改善が認められたa）．
以上の研究からは，喘息発作患者に対して，NPPVと 吸入療法の併用により，吸入効率の改善，肺機能の改善 を早める効果は期待されるが，挿管回避効果は明らかで はなく，喘息の重積発作にNPPVが有効であるという証 拠としては不十分である20）．喘息発作に対するランダム 化比較試験のまとめを表 1に示す．今後の多施設・多数 例でのランダム化比較試験による検証が必要であるが，
2000 年から 2008 年の間での米国での全国調査では，喘息 急性発作に対する人工呼吸管理において，侵襲的人工呼
表 1 BA と NPPV：エビデンスのまとめ
論文コード 対象 方法 結果
Holley et al, 2001
RCT NPPV 19 人
対照 16 人 救急外来，鼻マスク
IPAP/EPAP 10/5cmH2O 4〜18 hr/day
NPPV で挿管回避傾向，入院 期間短縮（研究は早期終了）
Soroksky et al, 2003
RCT NPPV 15 人
対照 15 人 予防的人工呼吸
救急外来，鼻マスク 対照群で sham NPPV
IPAP/EPAP 14/4cmH2O，3hr
NPPV で FEV1改善大きく入 院の減少挿管例なし
Soma et al, 2008
RCT high-pressure NPPV 16 人 low-pressure NPPV 14 人 対照 14 人
NPPV で 2 人脱落
NPPV による吸入療法 救急外来，鼻 / 鼻口マスク
high IPAP/EPAP 8/6cmH2O，1hr low IPAP/EPAP 6/4cmH2O，1hr
High NPPV で FEV1改善大 high あ る い は low NPPV で 呼吸困難と前明の改善大 挿管例なし
Brandao et al, 2009
RCT high-pressure ⊿ NPPV 12 人 low-pressure ⊿ NPPV 12 人 対照 12 人
NPPV による吸入療法 救急外来，鼻口マスク
high ⊿ IPAP/EPAP 15/5cmH2O，
15min
low ⊿ IPAP/EPAP 15/10cmH2O，
15min
Low ⊿ NPPV で ピ ー ク フ ロー，FEV1.0，FVC の改善大 挿管例なし
Gupta et al, 2010
RCT NPPV 28 人
対照 25 人 NPPV による補助換気 呼吸器 ICU，鼻口マスク IPAP/EPAP 12/5cmH2O，4hr
NPPV で早い FEV1と臨床所 見の改善傾向
NPPV で全入院，ICU 滞在期 間の短縮，気管支拡張剤総使用 量の減少挿管では差なし
Galindo-Filho et al, 2013
RCT NPPV 13 人（3 人脱落）
対照 15 人（4 人脱落） NPPV による吸入療法 救急外来，鼻口マスク
IPAP/EPAP 12/5cmH2O，9min
NPPV で呼吸数，一回換気量，
分 時 換 気 量， ピ ー ク フ ロ ー，
FEV1.0，FVC，IC， 吸 入 効 率 の改善大挿管例なし
吸管理の比率が減少したのに対しNPPVの比率が増加し ており，実臨床での適応が広がりつつあるb）．
3 NPPV の治療方針
NPPVの喘息発作に対する利点としては，①気道内に CPAP/EPAPによる陽圧をかけることによる気道抵抗の 低下（内因性PEEPに対して），②換気不全を伴っている 場合は，PSというかたちで換気補助，および，③挿管の 回避，ということが従来から考えられてきた．特に気管 挿管を回避することで，挿管操作に伴う合併症も回避し 人工換気を速やかに開始することができると同時に，気 管チューブによる気管支攣縮の心配もなく，経口摂取や 内服治療が継続可能であるという利点がある．さらに，
最近ではNPPVの併用による呼吸機能の速やかな改善が 報告されており，挿管回避を目的とするよりも早期に NPPVを導入する意義が期待されている．
NPPVの管理対象となる喘息患者の重症度は，CPAP のみで比較的呼吸困難の改善が良好で，薬物療法への反 応性も良好で短期間で軽快する軽症例から，パニック状 態のためマスクを装着するのも困難な症例，さらに高度 の呼吸性アシドーシスや意識障害を伴い，挿管のタイミ ングを図りながらNPPV管理を行う重症例までさまざま である．実際CPAPのみで喘鳴が減少することをしばし ば経験する．一般に喘息の呼吸不全に対しては，人工呼 吸によるサポートは意外と低い圧で十分であるといわれ ており，マスク換気でも十分対応可能である場合が多い．
4 NPPV 導入基準
a．救急外来での初期治療（鑑別疾患）
喘息の既往のある患者では喘息発作の診断は比較的容 易であるが，初発の喘息の場合や本人から病歴聴取が困 難な場合は種々の疾患の鑑別を行う必要がある．心臓喘 息の場合，虚血性心疾患の有無は鑑別のうえで特に重要 である．
喘息発作と診断された場合には，その後の治療方針を 決定するため重症度の判定を行う．GINAでは，症状・
ピークフロー・肺機能検査・SpO2・酸素投与・β2刺激薬 への反応性などから決定し，重症例と判断された症例の うち，初期治療後の再評価で 1 時間以内に反応のみられ ないものをICU入室とし人工呼吸を考慮するとされてい る．
b．導入基準
喘息発作に対するNPPVの適応基準は，これまで明確 に検討されたものは見当たらない．本ガイドラインでの
NPPVの導入基準を暫定的に表 2に示す．ポイントは，
頻呼吸や呼吸性アシドーシスなどのデータが改善しない 症例には早めに導入してもよい点と，NPPVへの反応が 不良な場合にはNPPVに固執し過ぎないことである．
NPPVは挿管管理の代わりとはならないとの認識が重要 である．なお，呼吸管理と同時並行で薬物療法を最大限 に行っていくことはいうまでもない．
急性呼吸不全症例では低酸素血症を合併する例も多く みられることから，喘息発作に対しても吸入酸素濃度を 設定できるNPPV専用器を用いることが望ましい．
5 NPPV 導入の実際
導入の実際はCOPDの増悪に準じて行う（各論A-1
「COPDの増悪」参照）．
a．初期設定
以下の方法を喘息に対するNPPVの初期設定とその後 の管理として提示する．
IPAP8cmH2O，EPAP4cmH2Oで開始し，ベッドサイ ドで患者の呼吸数，呼吸パターンや聴診所見，呼吸困難 感（Borgスケールなどで評価）などを参考にIPAPや EPAPを増加させる．なお，CPAPモードのみでも，内 因性PEEPが解除され自覚症状が改善される場合がある．
いずれの場合でも増悪の徴候があれば直ちに気管挿管に 移行できるよう備えをしておく．
b．モニタリング
NPPV中は心電図・血圧・SpO2などの持続的・間欠的 測定を厳重に行い，呼吸音・呼吸困難感などを評価し，
血液ガスも開始後 2 時間程度は 30 分ごとに測定し，呼吸 性アシドーシスの進行の有無をチェックする．病状安定 までは設定変更時や数時間ごとに血液ガスをチェックす る．意識レベルにも注意し，意識レベルが低下する場合 や，意識障害が遷延する場合にも気管挿管への移行を検 討する．
c．気管挿管の適応
気管挿管の適応を表 3に示す．呼吸停止，意識障害の ある場合は，最初から気管挿管管理を行う．これに対し，
NPPVを行っても明らかな呼吸筋疲弊や急激なPaCO2上 昇を認める場合や，低酸素血症を認める場合は挿管の適 応となる．また，喘息発作の際には急激に悪化する場合 があるので，PaCO2が 45mmHg以上の患者では，いつで も挿管・人工呼吸へ移行できるように準備する．
d．離脱基準
NPPV施行にあたっては，患者の心配や不安を解消す