1 はじめに
血液悪性疾患，固形癌に対する強力な化学療法，また，
骨髄移植，臓器移植，ステロイド，生物製剤使用患者の 増加により，免疫不全（immnocompromised）・免疫抑制 下（immunosuppressed）の患者は世界的に増加している．
これら免疫不全患者の呼吸器合併症は患者の予後を左右 する重大要因のひとつである．免疫不全・抑制下の患者 の急性呼吸不全は重篤化しやすく，従来から挿管，人工呼 吸管理になることが多かった．気管挿管にも多くの合併 症があり，人工呼吸管理中に，人工呼吸器関連肺炎（venti-lator-associated pneumonia：VAP）などの感染症を免疫 不全・抑制下患者では起こしやすく予後の悪化を招くこ とが多いとされる．免疫不全・抑制下患者の急性呼吸不全 患者にNPPVの介入RCTが 2 つ行われ，従来の人工呼吸 器関連肺炎などの重篤な合併症の回避，減少などにより，
患者の予後改善が得られ，COPDの増悪，心原性肺水腫な どとともにその有効性が確認されたが1） ，そ の後，大規模な症例数の後ろ向き研究が行われ，若干の 意見の追加が報告されつつある2）．
2 免疫不全，免疫抑制下患者において行わ れた 2 つの RCT
40 例の臓器移植後患者を 20 例ずつNPPV有群と NPPV無群で比較したRCTではP/F比の改善率（60％
vs. 25％，p＝0.03），挿管率（20％vs. 70％，p＝0.002），
ICU内での死亡率（20％vs. 50％，p＝0.05）といずれも NPPV有群のほうが無群より有意に治療成績が良好で あった．ただし，院内死亡率は（35％vs. 55％，p＝0.17）と 有意差が出ていない3）．臓器移植後の患者は急性呼吸不 全状態からいったん回復しても退院までにさらに多くの 合併症を起こす可能性を示唆している．
Hilbertらの 52 例を 26 例ずつの群に分けたRCT報告 の主な疾患は血液悪性腫瘍（30 例）であった．この報告で は，挿管率（46％vs. 76％，p＝0.03），重篤な合併症（50％
vs. 80％，p＝0.02），ICU内での死亡率（38％vs. 69％，p＝
0.03），院内死亡率（50％vs. 81％，p＝0.02）ともNPPV有 群の治療成績が有意に良好であった．なお，挿管された患 者はNPPV有群，無群ともすべてその後死亡していた4）．
両報告とも患者の基本病態は免疫不全・免疫抑制下と 共通しているが，急性呼吸不全の原因となった病態が肺 炎，心原性肺水腫，急性呼吸窮迫症候群（acute respirato-ry distress syndrome：ARDS）などさまざまであるにも かかわらずNPPVが有効であったとのことは注目される ところである．
3 対象患者
免疫不全，抑制下の患者，肝臓，肺，腎臓などの臓器 移植後，骨髄移植後，高用量化学療法後の血液悪性疾患，
副腎皮質ステロイドなどの薬剤治療後，後天性免疫不全 レベル Ⅱ
各論 A：急性呼吸不全
症候群（acquired immunodeficiency syndrome：AIDS）
患者などを対象にNPPVを加えた呼吸管理と従来の呼吸 管理がなされた 2 つの報告3, 4）によると，対象患者は呼吸 困難が強く，
①呼吸数が 30〜35 回/分以上
②ベンチュリーマスクを使用してPaCO2/FIO2が 200 以 下
③呼吸時の呼吸補助筋の使用と腹部の奇異呼吸など となっている．Hilbertらの報告では肺の浸潤影と発熱 がつけ加えられている．早期の使用がNPPVの有効性を 高め，患者の生存率の向上をもたらすとされている．日 本 の 健 康 保 険 上 で はP/F 比 300 以 下 ま た はPaCO2
45mnHg以上で使用可能なので，保険上の適応で使用開 始可能が妥当と考えられる．不適応例は総論 1「NPPV からみた急性呼吸不全」の表 2 を参照されたい．
使用マスクに関しては急性期には，口を閉じることが 困難なことが多く，鼻口マスクを使用することが多く，
状態が安定した後に鼻マスクに変更することも多い．ま た，鼻マスク使用時の睡眠中の口漏れが多いときには顎 マスク（チンストラップ）使用によりある程度の改善が得 られることもある．最近では，ヘルメット型のマスクが 使用され，使用時問の延長など鼻口マスクに比し患者の アドヒアランスが良好との報告がある6〜10）．
4 NPPV の設定条件
報告されたRCT3, 4）では，従量式人工呼吸器が使用さ れ心電図と酸素飽和度の持続モニター下で，以下のよう な条件としている．
①一回換気量が 7〜10mL/kgになるように換気量を調 節
②呼吸数を 25 回/分以下
③胸鎖乳突筋を触れながら，呼吸補助筋使用呼吸の消 失
④患者の呼吸困難などの軽減・解消
⑤吸入気酸素濃度が 60〜65％以下になるように呼気終 末圧を最高 10cmH2Oまで 2〜3cmH2Oずつ上昇さ せる．血液ガスをみて設定の変更
⑥鎮静薬は投与しない
2 つのRCTとも従量式人工呼吸器を使用して，NPPV を行っているが，現状ではbilevel PAP（bilevel positive airway pressure）を使用してNPPVが行われることが多 い．通常，NPPVで呼吸管理中には換気量の測定は正確 に行えないことが多いが，NPPV開始時には少し低い設 定圧，たとえば，吸気圧（IPAP）8cmH2O，呼気圧（EPAP）
4cmH2Oくらいから開始し，酸素飽和度，血液ガスの値 をみながら，徐々に設定圧を変えるほうが患者のアドヒ アランスがよいことが多い．
5 離脱条件
Antonelliらの方法3）による雜脱条件は以下のとおりで ある．
①当初 24 時間は，酸素化と臨床症状が改善するまで，
NPPVは継続使用．
②その後毎日，患者はNPPVを停止して，酸素投与下 で 15 分間，自発呼吸を行った状態で評価され，FIO2
0.5 以下でPaO2が 75mmHg以上を維持し，呼吸数 が 30 回/分以下なら，徐々にNPPVの時間を減らし て離脱する
Hilbertらの方法4）による離脱条件は，少なくとも 3 時 間中 45 分間はNPPVを施行して，3 時間間隔で評価す る．3 時間間隔の評価時にSpO2を連続測定して，SpO2が 85％を切るか，呼吸数が 30 回以上になればNPPVを再 開する．呼吸数が 25 回/分以下になり，かつPaO2/FIO2
が 24 時間 200 を超えればNPPVは中止となる．
6 挿管の条件
2 つのRCTでは，NPPV有，無群とも従来の酸素，薬 物，理学療法などは継続して行われている．NPPV有，
無群ともFIO2が 0.6 でPaO2が 65mmHgを維持できな い，あるいはP/F比が 85 を超えることができない，昏 睡，痙攣のため気道確保が必要，喀痰が大量で喀出が困 難，循環動態が不安定（たとえば血圧が 70mmHg以下）
NPPV群の患者で鼻口マスクが耐えられないなどであれ ば，挿管の適応となっている．
7 その他の報告
両側肺移植後の患者で術後急性呼吸不全になった 21 例
（囊胞線維症が 18 例）にNPPVが使用され，18 例（86％）
が挿管を回避でき，挿管された 3 例中 2 例は敗血症 ショックで死亡している．この報告はRCTではないが，
両側肺移植後の急性呼吸不全にはNPPV使用で対応可能 であることを示している5）．
また，AIDS患者におけるニューモシスチス肺炎によ る急性呼吸不全おいても，従来の呼吸管理にNPPVを追 加した呼吸管理法で管理された患者（各群 24 名）のICU および院内死亡率が有意に低下している6）．
8 検討されるべき問題点
2）近年，血液悪性疾患に関連したNPPV使用の報告では，
①Addaら7）の 99 名の患者では 53 名（54％）がNPPVで 管理困難で挿管人工呼吸を受け，NPPV成功群の死亡率 は 41％に比較してNPPV後挿管された群の死亡率は
79％であった．NPPV後挿管群はNPPV下の呼吸数が多 く，ICU入室からNPPVまでの時間が長く，昇圧剤およ び腎置換療法群が多く，NPPV使用時の診断がARDSが 多かったとされ，さらにNPPV後挿管群のICU滞在日数 は長く，ICU内感染が多かったとしている，②Gristina ら8）のイタリアで 158 施設の 5 年間の後ろ向き共同研究 では血液悪性疾患患者中 1,302 名が挿管人工呼吸，274 名 がNPPV治療を受けた．NPPV成功患者のICU滞在日 数の短縮，高い生存率がみられたが，46％の患者が挿管 され，その致死率は 65％に達しており，挿管人工呼吸群 58％より有意差（p＝0.12）はないものの高くなっている．
ここでもNPPV後挿管群ではALI/ARDSが多かったと されている，③Wermkeらは，ⅰ）呼吸数 25 回/分以上，
ⅱ）P/F比＜300，ⅲ）空気呼吸下で継続してSpO2＜92％
の 3 つのうち 2 つ以上を満たせば呼吸不全として，同種 幹細胞移植 526 名中 86 名の患者に酸素と酸素＋NPPVの RCTを行った．患者は当初一般血液病棟で管理されたが，
ICU入室，挿管率，生存率に差がなかった9）．
これらの知見より，通常NPPVを施行されている免疫 不全患者の約 50％はその後（特に開始時重症例が）挿管さ れ予後が悪く，特に施行時にALI/ARDS患者の挿管率，
予後が悪い傾向にある．また，呼吸管理の方法ではなく，
基礎疾患の重症度が予後に影響したとの報告もみられる10）． いまだ免疫不全患者においてNPPVと人工呼吸管理との RCTの研究がない．したがって，適用患者の基準を設け，
重症例のNPPV管理は困難であることを認識し，開始後 は挿管にならない医療側の管理が重要であるが，回復傾 向がなければ，早期に挿管下での人工呼吸管理を行う決 断も必要である．
9 小児例
Panceraら11）は血液，固形腫瘍小児コホート研究で当 初の人工呼吸管理として 24 時間以上NPPVを使用した 小児 120 名と挿管人工呼吸管理を行った 119 名の比較を 行っている．P/F比に両群に差はないが，挿管人工呼吸 群に重症例が多く，両群の比較は困難であるが，NPPV 群では挿管せずに呼吸管理が行えた症例が 74.2％であっ た．それゆえ，NPPVは小児免疫不全患者の呼吸管理に 使用可能でないかとしている．10.2±4.7（平均年齢±標準 偏差）歳の小児 23 例のP/F比 127.7±51.9 のARDS23 名 にNPPVが使用され 13 名が挿管回避されている12）．日 本からも生体肝移植後 15 例の小児症例報告13）に次いで，
NPPV使用 47 名とNPPV非使用の 47 名の平均年齢 10 ヵ月の両群において，再挿管率の低下とICU退出日数 の短縮を認めている14） ．
日本からの報告
文献 12，13 以外に，周術期の報告a），熱中症後の生体肝 移植に対するNPPVの症例報告参考文献 1），NPPVを重症肝 肺症候群の周術期に使用したケース・シリーズが報告され ている参考文献 2）．
文献
1）Nava S, Hill N: Non-invasive ventilation in acute respi-ratory failure. Lancet2009; 374: 250-259.
2）Bello G, De Pascale G, Antonelli M: Noninvasive venti-lation for the immunocompromised patient: always appropriate? Curr Opin Crit Care2012; 18: 54-60.
3）Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al: Noninvasive ventila-tion for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA2000; 283: 235-241.
4）Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al: Noninvasive venti-lation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med2001; 344: 481-487.
5）Rocco M, Conti G, Antonelli M, et al: Non-invasive pres-sure support ventilation in patients with acute respirato-ry failure after bilateral lung transplantation. Intensive Care Med2001; 27: 1622-1626.
6）Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, et al: Nonin-vasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia.
Intensive Care Med2002; 28: 1233-1238.
7）Adda M, Coquet I, Darmon M, et al: Predictors of nonin-vasive ventilation failure in patients with hematologic malignancy and acute respiratory failure. Crit Care Med 2008; 36: 2766-2772.
8）Gristina GR, Antonelli M, Conti G, et al; GiViTI (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine): Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: a5-year multicenter observational survey.
Crit Care Med2011; 39: 2232-2239.
9）Wermke M, Schiemanck S, Höffken G, et al: Respiratory failure in patients undergoing allogeneic hematopoietic SCT: a randomized trial on early non-invasive ventila-tion based on standard care hematology wards. Bone Marrow Transplant2012; 47: 574-580.
10）Depuydt PO, Benoit DD, Roosens CD, et al: The impact of the initial ventilatory strategy on survival in hemato-logical patients with acute hypoxemic respiratory fail-ure. J Crit Care2010; 25: 30-36.
11）Pancera CF, Hayashi M, Fregnani JH, et al: Noninvasive ventilation in immunocompromised pediatric patients:
eight years of experience in a pediatric oncology inten-sive care unit. J Pediatr Hematolo Oncol2008; 30: 533-レベル Ⅳ