悪化する市町村国民健康保険の財政

図 5.1 再差引収支の推移 (1) 実額

(2) 構成比

（注）(2)構成比の図中の数値は、団体数である。

（資料）地方財政調査研究会『地方財政統計年報』地方財務協会、総務省「地方財政統年報」(総務省ウェブサイト)により 作成。

図 5.2 国保財政悪化のメカニズム

（資料）筆者作成。

国保制度の構造上の問題と国保財政について、湯田(2010)では、国保財政が悪化するのは 医療費の非効率性の拡大であるとし、その要因について実証分析を行い、加入者の高齢化によ ることが最も影響を与えていることを見出している。一方、小泉(2009)は、大都市財政が悪化 していることに焦点をあて、福岡市を事例として分析を行い、財政の安定化は構成している被 保険者の就業構造や所得階層に大きく左右されることを見出し、一般会計の法定外繰入金を増 やせば保険料の水準を引き下げ、滞納者問題の解決になるとし、一般会計の法定外繰入金に交 付税措置を講ずることや自治体独自の減免措置を法定繰入れに替えるなど検討の余地がある という。同様に、木村(2007)は、低所得者が多く加入する国保の財政について、市町村の軽減 相当額に着目した保険基盤安定繰入金の想定を超えた範囲で国保の財政基盤が脆弱になって いるとし、保険料の賦課・減額・減免はワーキングプアの支援を観点に設計すべきであり、自 治体独自の保険料の減免と一部負担金の減免は国保制度の法定事業にすべきと提言している。

さらに、小松(2005)は、国保財政の保険料負担について、保険料賦課政策と保険者負担との関 係を保険者の規模に応じて分析し、収入が同じであっても所属する保険者が異なることで負担 する保険料に差が生じていることを見出し、公平性の原則に反するとし、特に高齢者の所得計 算上の優遇措置の見直しが必要であると指摘する。

これらの先行研究では、加入者の高齢化や所得が一般会計の法定外繰入金や保険料負担のあ り方、収納率に大きく影響を及ぼしていることがうかがわれる。したがって、今後の国保財政 のあり方を考えるにあたり、保険者の規模ではなく、制度や保険者(加入者全体)の所得に着目 して、市町村の国保財政の状況について全国レベルで詳細に検証する必要があると考える。

また、Boadway and Shah(2009)による財政連邦主義の議論では、医療は準私的財であり、

現物給付による所得再分配が重要である場合には、地方政府がその機能を果たすのが望ましい とする。ただし、世界的に見ても、市町村単位で組織された医療保険制度という形態は例外的 である。国保は、昭和13年に国家総動員法の一環で、健兵健民策として市区町村単位で国民 健康保険制度が設立、戦後も引き継がれ、昭和23年法改正により市町村公営化原則が図られ た。しかし、常に赤字が問題となり、多くの公費が投入されている。本来、保険はリスクを分 散するために、より大きな単位で組織されるのが望ましい。国保は、平成30年度から都道府 県と市町村との共同運営となり、都道府県が中心的な役割を担うことになっている¹。しかし、

1 国保の保険者の運営規模や区域をどの範囲にするかという議論は、昭和13年の創設当時から度々行われて きた。近年では、平成14年の医療保険制度改革で、保険者の再編・統合において、都道府県単位を軸とする 保険運営を目指すことの一つとして、市町村国保における財政調整の拡大が進められた。その後も運営の都道 府県単位化が進められ、平成 25 年の社会保障制度改革国民会議による報告書(～確かな社会保障を将来世代 に伝えるための道筋～)では、「国保の財政運営を担う主体を都道府県とし、財政運営を始めとする国保の運営

加入者の高齢化や所得水準が大きく変わるわけではないので、医療保障の制度設計の見直しも 必要であると考える。

本章では、国保財政の運営の問題について、制度に着目して、(1)保険料、(2)一般会計から の繰入金、(3)保険料の収納、(4)医療費の抑制、を取り上げて市町村を対象に統計分析を行う。

続いて、一般会計の法定外繰入金と被保険者の保険料負担の関係について、保険者の所得に着 目して、市町村を対象に統計分析を行い、低所得者の保険料負担緩和や決算の補てんによる一 般会計の法定外繰入金の増加は、当該自治体の努力によってこれらに関連する問題が解決され る状況にあるか、保険者の責めに帰することのできない特別の事情が大きく、やむをえない状 況であることを検証し、今後、国保が都道府県と市町村の共同運営になるにあたり、解決すべ き国保の財政運営の課題を考察する。