期間は、平成19年 8 月の第 2 週から平成19年 9 月 の第 5 週までの 7 週間とした。
行動変容プログラムは、各ステップに沿って行っ た。技法の選択後、1 週間に 1 回、透析終了後に別 室で担当看護師が面接をし、患者自身の変化につい て確認していった。
結 果
結果を、行動変容プログラムの進め方のStepに 沿って述べる。
Step1：医療内容の妥当性を含めたアセスメントの 施行。
指導を始める前に、提供している医療や看護が適 切かどうかの確認をした。
血清リン値が高い原因として食事管理に問題があ ることが想像できたが、現状が明らかではなかっ た。高リン血症に対する薬物治療は適切であった。
今までの指導方法は、本人が記入している食事内容 記載のノートを元に、採血結果が出るたびに、その 日の担当看護師が改善したほうがいい点をアドバイ
スする方法だった。
なお、プログラム実施期間中の投薬内容の変更は なかった。
A氏にプログラムを実施するに当たりその目的と 内容を説明したところ、当初は表情がくもり非協力 的に感じられたが、今後、週に一度面接をしていく こと、担当看護師は筆者本人になることを説明する と安心したようだった。
Step 2：現在の困難事と解決意義の確認。
医療者側の判断とは違い、A氏自身が感じている 現在の第一の困難事は不眠であること、それが原因 で氷の摂取が増加することのことだった。不眠につ いては、薬剤の投与方法の変更と生活リズムを整え る事をアドバイスした結果、不眠は改善し、「夜に なるのが待ち遠しくなった。」との言葉が聞かれるほ どだった。
本人にとっての一番の問題を解決するのを待ち、
次に困難と感じていることについて確認すると、リ ンの高値が続いていることだった。
なぜ、その困難と思っている事を解決したいか、
患者自身が大切にしたいこと、それを達成するため の必要な行動を患者自身に結び付けてもらい、その 為にはどのようになりたいかを確認した。A氏から は「リンが高いことは、良くないと思っている。家 族のためにも合併症の危険度を減らしたい」との言 葉が聞かれた。
Step 3：行動目標の設定と自己効力感の確認。
その結果、患者自らが、翌月末の血清リン値の目 標を 6 mg/dl台と設定した。目標が設定できたとこ ろで、次の段階である、Step 4 技法の選択に進ん だ。行動変容プログラムの技法を説明したところ、
セルフモニタリング法と生きがい連結法をとりいれ ることとなった。
Step 5：実施。
セルフモニタリング法により、患者自身が阻害因 子に気づくことができるようになった。透析日は夕 方空腹となるため、自分だけ夕食を早く食べてしま うが、家族が帰宅後、ふたたび摂取してしまうこ と、おやつからのリンの摂取が多いのではないかと いう事に本人自身が気づき、食事時間の調整と、空 腹時の対応、また比較的リンの含有量が低めのおや
つの紹介をし、それぞれについてＡ氏と共同して対 応していくようにした。
介入後、4 週間経過した頃には、「ケーキより、み たらし団子の方がリンの含有量が少ない」「祭りの 時の寿司は、自分の分は助六にし、エビフライは 2 本で準備することにした」など、実践方法につい て、自ら選択できるようになり、行動化することが できた。 また、今まで透析中に指導をしていた事で も、間違って覚えている点があり、各食物のリンの 含有量、高リン血症による合併症の説明、使用中の 薬剤などの知識の整理が必要だった。
介入前の血清リン値は平均 8 mg/dl前後だった が、介入後は徐々に低下し、7 週間後にはA氏自身が 目標に設定した 6 mg/dl台に低下した（図 1 ）。A氏 にも、検査結果が出るたびに同様のグラフを渡し た。
図１ 血清リン値の変化
考 察
セルフモニタリング法は、受け入れもよく続行で きた。今回の介入前も、食事内容をノートに記入し ていたことがあったが、書くだけで目標の設定等し ていず、行動に至らなかったと思われる。今回は自 ら目標を設定し、モニタリングしたことを元にして 考え患者自身が気付くことにより行動することがで きたと思われる。
生きがい連結法は、患者自身がなぜその行動を解 決したいかや大切に思うことの為に必要な行動を患者 自身に結び付けてもらうことに有効だったと考える。
透析療法中以外で個別に面接をすることにより、
プライバシーの保護ができ、患者と向き合うことが できた。また、今までも透析中に何度も高リン血症
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県西部浜松医療センター学術誌 第 3 巻 第１号（2009）
について指導をしてきたが、知識の獲得ができてい なかったことが分かり、このような場面の提供は効 果的だったと考える。
翌月末の血清リン値は、6.4mg/dlと低下を示し た。日常生活の中で、血液検査データの自己モニタ リングは困難だが、検査データをグラフ化し本人に 渡すことで、患者自身が現在の状況の把握ができ た。また、その検査データの推移を知ることにより、
「頑張れば、目標が達成できる。」「食事内容によ り、データに差がでることがわかった。」との言葉か 聞かれた。坂野は、『一般的に、ある行動をうまく 行って、成功感を感じた後では、同じ行動に対する 遂行可能感は上昇し、「またできるだろう」という見 通しが上昇する。』2）と述べている。この症例も、自 分の行動で効果を得られたことを実感できたことに より、今後の自己管理への自信につながったと考え る。
岡は、『自己効力が高まると、ある課題ができると いう自分の能力を高く判断するようになり、積極的 な思考、努力配分、および感情などに影響し、十分 な実力が引き出され、行動の遂行につながる。』3）と 述べている。今回、行動変容プログラムを用いた看 護介入で、患者自身が問題視していることを明らか にし、成功体験を得ることが自己効力感を高めるこ とに有効であり、実践につながったと考えられる。
結 論
少しでもセルフケアへの意欲を高められるように 支援することが看護師の重要な役割となる。
患者自らが、目標達成への行動変容を起こすに は、自己効力感の向上が必要になる。自己効力感の 低い部分への看護介入により、自己管理への向上が 期待できると考えられるため、その技術等につい て、さらに学習が必要と思われる。
また、プログラムの実施に対しては、対象者との 信頼関係が必要だと認識できた。その為にも、日々 の看護実践の中で、構築していく必要を感じた。
文 献
1 ）岡美智代：透析患者の自己効力感を高める行動 変容プログラムとアクションプラン、看護学雑
誌、2005、6月号Vol.69 No.6、P558-562
2 ）坂野雄二：行動変容プログラムの方法論的背景 認 知 行 動 療 法 と 自 己 効 力 感 、 看 護 学 雑 誌 、 2005、6月号Vol.69 No.6、P563-566
3 ）岡美智代：EASEプログラムのアクションプラン 4 ）江川隆子ほか：患者及び家族の理解のための理 論：日本腎不全看護学会：透析看護．2005透析 看護189-193