複雑性尿路感染症は，“尿路の機能的，構造的な異 常や基礎疾患があり，難治性となりやすい尿路感染 症” と定義される．尿培養検査が陽性となり，以下の 要素のいずれかを有する．
1）尿道留置カテーテル・尿管ステント留置中，ま たは自己導尿カテーテルの使用
2）残尿＞100ml 3）尿路の閉塞機転 4）膀胱尿管逆流 5）尿路変更手術後
6）抗がん剤や放射線による尿路の障害
7）周術期尿路感染
8）腎不全，腎移植後，糖尿病，免疫抑制状態 種々の文献のレビューから，複雑性尿路感染症悪化 のリスク因子は表 2 のような分類が提唱されている9）． しばしば病状が重篤化するため早期に上記因子の有 無を把握して，基礎疾患とともに適切な治療がなされ る必要がある．上述の因子の中で病歴聴取と現症で把 握できないものは少なく，残尿の有無と尿路閉塞機転 の存在のみであるが，それらを定性的に検知するため には腹部超音波検査で十分である（図 1）．診断後は 尿路のドレナージなどの治療介入が必要なことを考慮 すると，実臨床では最初から CT まで施行する機会も 多いが，発熱性尿路感染症患者にスクリーニング的に 腹部超音波と CT を行った研究では，緊急性のある泌 尿器科疾患を検知できたのは 6％ であり，71％ は泌 尿器科器質的異常なしであったと報告されている14）． 図 1．尿管結石に伴う左水腎症の超音波画像
表 2．複雑性尿路感染症悪化のリスク因子の分類 1．リスクなし
2．再発に影響するが，重症化とは関連しないリスク因子 性行為，避妊具装着，閉経後，管理された糖尿病 3．泌尿器臓器外に起因するリスク因子
妊娠，男性，管理不良の糖尿病，免疫抑制，膠原病，低 出生体重児
4．腎障害を背景とするリスク因子 腎機能障害，多発性嚢胞腎
5．可逆性の泌尿器科的異常に起因するリスク因子
尿路閉塞（結石や狭窄），尿道留置カテーテル短期留置，
無症候性細菌尿，管理された神経因性膀胱，泌尿器科手 術後
6．恒久的な泌尿器科的異常に起因するリスク因子
尿道留置カテーテル長期留置，恒久的な尿路閉塞，管理 のわるい神経因性膀胱
治療の遅れが重篤化につながる可能性を考慮すると，
日本のような CT 検査へのアクセスのよい環境ならば，
CT まで行ったほうがよいというのが著者の実感であ る．
起因菌は非複雑性尿路感染症よりも多岐にわたるこ とが多く，耐性菌も多い．大腸菌，プロテウス，クレ ブシエラ，緑膿菌，セラチア，腸球菌などがあげられ る．
治療の原則は適切な抗菌薬の投与と泌尿器科的な器 質的・機能的異常の是正である．抗菌薬選択において は菌種同定までの empiricaltreatment では腎排泄性 のキノロン系が推奨され，入院中の患者に発生した場 合は緑膿菌を念頭においた抗菌薬選択が推奨されてい る8）．治療開始後 3 日目を目安に効果を判定し，培養 検査が判明した時点で感受性をもつ適切な抗菌薬へ変 更する．解熱 24 時間後から内服薬へ切り替え，合計 14 日間の投与が推奨されている8）．
1．尿路結石に伴う尿路感染症
尿路結石と複雑性尿路感染症は互いが助長し合う関 係にある．結石に合併する細菌の中にはウレアーゼを 産生するものが多く，ウレアーゼは尿素を加水分解す る酵素であるため，以下の化学反応式を右へとすすま せる．
（NH2）2CO+H2O?CO2+2NH3
その結果，尿中アンモニアが増加し尿路上皮粘膜へ の化学的障害が増加，細菌接着能の増加と同時にカル シウム結石の結晶形成を促進し，いっそう細菌が繁殖 しやすい環境となって悪循環を引き起こす．尿路結石 やその他の尿路閉塞機転がある場合，ドレナージが必 要となる．第一に感染尿を排出するのが目的であるが，
尿管閉塞から 12 時間以上経過すると腎血流量は 50％
以下に低下するため，腎における有効な血中抗菌薬濃 度を維持できないこともドレナージが必要な重要な理 由である．
2．カテーテル関連尿路感染症
複雑性尿路感染症の中でもカテーテル留置中の感染 症は比較的目にすることの多い疾患である．カテーテ ルが留置されている状態では，必ずバイオフィルムが 形成されるため，細菌検出から数日で細菌量は飛躍的 に増大する．そのため無症候性の細菌尿，膿尿をしば しばみかけることになるが，これを治療する必要はな い．予防的な抗菌薬は細菌尿の発現を遅らせるだけで，
発熱などの合併症を予防しないといわれている15）． 抗菌薬や銀などの抗菌素材をコーティングした尿道留 置カテーテルも試みられてきたが，現在までのところ
症候性の尿路感染症に関しては予防的効果を認めたも のはない15）．発熱など呈して症候性となった場合は，
尿培養結果に基づいて適切な抗菌薬を選択して治療を 行う．治療反応性がよい場合は 7 日間，反応がわるい 場合や重篤な症例では 14〜21 日間投与する2）．その ほか治療のポイントとして下記のものがあげられ る15）．
1）最終のカテーテル交換から 7 日以上経過してい た場合，治療開始前に尿道留置カテーテルを交 換する．
2）細菌同定前に治療開始する場合は，広域スペク トラムの抗菌薬から開始する．
3）培養結果が出たら，適宜感受性に応じて修正す る．
4）カテーテル抜去後も膿尿がとれない場合，無症 候であっても高齢女性に限っては治療すること も有用である．
5）患者によっては，膀胱瘻，コンドームカテーテ ル，間欠自己導尿などのほうが尿道留置カテー テルよりも望ましいこともある．
6）留置するカテーテルはなるべく口径が細いもの がよく，閉鎖回路として極力開放しない．
Ⅴ．お わ り に
尿路感染症は基礎疾患を有さない非複雑性尿路感染 症と，尿路の閉塞機転を有する複雑性尿路感染症に大 別される．非複雑性尿路感染症は抗菌薬の適切な短期 間投与で治療可能である．複雑性尿路感染症において は，重篤化するリスク要因を病歴の聴取，身体所見，
画像診断によって把握し，必要に応じて尿路の器質的，
機能的異常を是正することが肝腎である．
文 献
1） Foxman B，Brown P：Epidemiology of urinary tract infections．Infect Dis Clin North Am17：
227─241，2003．
2） NaberKG，BergmanB，BishopMCetal：EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections．Urinary Tract In-fection（UTI）WorkingGroupoftheHealthCare Office（HCO）of the European Association of Urology（EAU）．EurUrol40：576─588，2015．
3） PopeSD，DellitTH，OwensRCetal：Resultsof survey on implementation of Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare EpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelop- inganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimi-
crobialStewardship・NasalCarriageofMethicil-lin-Resis．InfectControlHospEpidemiol30：97─
98，2009
4） NaberKG，SchitoG，BottoHetal：Surveillance studyinEuropeandBrazilonclinicalaspectsand antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis（ARESC）；implications for empiric therapy．EurUrol54：1164─1178，2008．
5） Hayami H，Takahashi S，Ishikawa K et al：Na-tionwidesurveillanceofbacterialpathogensfrom patients with acute uncomplicated cystitis con-ducted by the Japanese surveillance committee during2009and2010；antimicrobialsusceptibili-ty of Escherichia coli and Staphylococcus sapro-phyticus．JInfectChemother19：393─403，2013．
6） LaxminarayanR，VanBoeckelTP：Thevalueof tracking antibiotic consumption．Lancet Infect Dis14：360，2014．
7） 国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議：薬剤 耐性（AMR）対策アクションプラン，目次，2016．
8） 一般社団法人日本感染症学会，公益社団法人日本化 学療法学会，JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイド ライン作成委員会&尿路感染症・男性期感染症ワ ーキンググループ：Jaid/Jsc感染症治療ガイドラ イン2015─尿路感染症・男性性器感染症．日化療 会誌64：1─30，2015．
9） PetersonJ，KaulS，KhashabMetal：Adouble-blind，randomizedcomparisonoflevofloxacin750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin
400/500mgtwice-dailyfor10daysforthetreat-mentofcomplicatedurinarytractinfectionsand acutepyelonephritis．Urology71：17─22，2008．
10）HootonTM，ScholesD，HughesJPetal：Apro-spective study of risk factors for symptomatic urinarytractinfectioninyoungwomen．NEngl JMed335：468─474，1996．
11）YoonBI，KimSW，HaUSetal：Riskfactorsfor recurrent cystitis following acute cystitis in fe-malepatients．JInfectChemother19：727─731，
2013．
12）HardingGK，ZhanelGG，NicolleLE：Antimicro- bialtreatmentindiabeticwomenwithasymptom-aticbacteriuria．NEnglJMed347：1576─1583，
2002．
13）Nicolle LE．Bradley S，Colgan R et al：Infec-tious diseases society of America guidelines for thediagnosisandtreatmentofasymptomaticbac-teriuria in adults．Clin Infect Dis40：643─654，
2005．
14）vanNieuwkoopC，HoppeBP，BontenTNetal：
Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection．Clin InfectDis51：1266─1272，2010．
15）Tenke P，Kovacs B，Bjerklund Johansen TE et al：European and Asian guidelines on manage-ment and prevention of catheter-associated uri-nary tract infections．Int J Antimicrob Agents 31：68─78，2008．
Diagnosisandtreatmentofurinarytractinfections
JunichiroIshioka
DepartmentofUrology，TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchool Summary
Urinarytractinfectionsareamongthemostprevailinginfectiousdiseasewithasubstantialfinancial burdenonsocietyandtheymaybecomeseriousduetothecoexistenceoforganicandfunctionalab-normalitiesoftheurinarytractandresistantbacterialinfections．Tounderstandpathophysiology andtreatment，outlinethecircumstancesandthebackgroundofresistancetoantibioticsanddis-cussthediagnosisandtreatmentofnoncomplexurinarytractinfectionsandcomplexurinarytract infectionsinaccordancewithvariousevidenceandguidelinesoftheEuropeanUrologyAssociation．
Key words：urinary tract infections，drug resistant bacteria，veterinary drugs，complicated uri-narytractinfections，catheter-associatedurinarytractinfections
Ⅰ．背 景
日本における在留外国人の数は 2017 年末において 256 万人と過去最高を記録し1），今後も増えることが 予想される．それに伴い，病院を受診する外国人も増 え，医療においてもグローバル化への対応が求められ る．
在日外国人に対する医療問題については，医療従事 者を対象として以下のような多くの報告がされてい
る2 〜 5）．たとえば看護職を対象とした調査では，外
国人患者を受け持つ自信は全体的に低く，もっとも不 安に感じていることは「言語」であった2）．また，産 婦人科および手術室の看護師を対象とした外国人患者 に対するケアについては，言語，文化の差異，医療シ ステム，経済的な問題が主なものであった3）．精神科 救急病棟の看護師を対象とした研究では，外国人患者 への看護の問題として，コミュニケーションへのとま どい，文化，生活習慣へのとまどい，家族との連絡や 説明にかかわるとまどいの三つのカテゴリが報告され ている4）．さらに，助産師を対象にした研究では，周
産期コミュニケーション能力として，異文化理解，医 療通訳などのサービスや社会資源活用，ほかのスタッ フと情報を共有するなどの問題解決能力，異文化尊重，
情報伝達，非言語コミュニケーション，自文化理解，
分娩期対応準備（分娩時も含む）の 8 要素の必要性が あげられた5）．
一方，在留外国人を対象とした研究はあまり多くな いが6，7），医療機関受診時の満足度が低値であった対 象者の主な理由は「言語」であった6）．1995 年には，
外国人の日本での医療の問題点について，福岡市の留 学生 37 人を対象にインタビューが行われている．そ の結果，もっとも多かった問題点には医療費が高いこ とがあがっており，半数以上が医療情報を入手しにく いと答えていた．病院にかからなかった理由について は，「病院がわからない」という回答がもっとも多か った．また，この研究は，医師を対象にも調査が行わ れており，外国人を診療するうえで問題と感じたこと は，主にコミュニケーション不足が起因とされてい る7）．
以上より，医療従事者および外国人を対象とした研 究において「言語」や「コミュニケーション」の問題 がもっとも多くあげられている．しかし，外国人を対 象とした医療問題についての研究は少なく，現在の状