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脳梗塞再発予防のための服薬アドヒアランスにとって 必須なものは
1済生会川口総合病院 脳神経外科 須田 喜久夫（すだ きくお）1
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当院における前立腺癌地域連携パスの運用状況
1群馬県立がんセンター 泌尿器科
蓮見 勝（はすみ まさる）1、清水 信明1、木下 紫1、小沼 由依1
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転院先病院の事前見学による在院日数短縮効果
1さいたま赤十字病院 整形外科 石井 研史（いしい けんし）1
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肺高血圧の早期診断と専門施設での早期治療を目指す 地域連携パス
1東京医科歯科大学 小児・周産期地域医療学、2曙町クリニック、
3すばる子どもクリニック、4和田小児科医院、5日本大学、6順天堂大学、
7東京都予防医学協会
土井 庄三郎（どい しょうざぶろう）1、泉田 直己2、小川 俊一3、和田 紀之4、 鮎沢 衛5、稀代 雅彦6、阿部 勝己7
【はじめに】心原性塞栓症の再発予防に関しては、直接型経口抗凝固 剤（DOAC）がワルファリンに対し、安全性において優越性を示して いるが、実臨床でも同等なエビデンスが集まりつつある。複数疾患 が併存し、ポリファーマシーを余儀なくされている高齢者において は服用方法の複雑化がアドヒアランスを低下させ、不適切な服用が 行われている。
【作成】かかりつけ薬局などを含めた医薬連携による介入方法を構築 するため、既存の脳卒中地域連携クリニカルパス（以後パスと称す）
の運用を検討した。
【運用】非弁膜症性心房細動を有した心原性脳塞栓症の患者に対し、
DOACにて加療。転院時にはパスを運用し、回復期リハビリ病院（以 後回リハと称す）へ服用状況を伝えた。また、パスの適用されない 患者にはDOAC専用の逆紹介カードを添付した。
【考察】DOACの選択においては様々な条件に影響される。回リハ 退院後自宅退院となった際、ワルファリンあるいはunderdoseへと 変更されている例がある。当科では薬剤師により適正量のチェック がされているが、把握できた限りではDOAC服用中の再発率は7例
（2.8%）に認められた。その内訳はDOAC適正量4例中2例が怠薬、
underdoseに1例、ワルファリンに2例変更されていた。
【結論】脳梗塞の再発を防ぐには怠薬なく、服薬を継続させていくこ とであるが、当科での怠薬2例は多剤服用例であった。改善の一助 として退院時あるいは外来受診時において繰り返し副作用や服薬中 断によって生じるリスクを患者に説明する。さらにかかりつけ薬局、
訪問看護師など多職種と密に連携をとりながらポリファーマシーの 是正から始め、アドヒアランス向上を目指すツールとしてパスを活 用していく必要がある。
【目的】当院では、2012年1月より前立腺癌治療後の患者に地域連携 パスを適用している。今回地域連携パス運用状況を確認する目的で 適用患者の追跡調査を行った。
【方法】対象は2012年1月から2019年5月までに前立腺癌地域連携パ スを適用した患者531名。当院の受診状況をカルテ上で調査した。
地域連携パスは循環式としており、パス適用開始から2年目で当科 定期検診としている。定期検診時期に当院受診されず、状況が確認 できない「来院なし」患者の割合を調査した。
【結果】当院最終診察から半年以上経過した患者474例を検討したと ころ、連携先かかりつけ医から経過報告書あるいは返信があったの は168例であった。そのうち、32例（19%）の患者が連携後、当院へ の定期受診時期に来院していなかった。連携先かかりつけ医からの 返信がなかったのは306例で、うち80例（26.1%）が、当院への定期 受診時期に来院していなかった。連携後に連携先医療機関から経過 報告書等なんらかの返信がなかった群では、返信があった群に比較 して再診率は低い傾向にあった。この結果を踏まえ、「来院なし」患 者に関して、受診状況を確認する目的で、紹介患者のリストを連携 先医療機関に送付、受診状況に関する確認作業を開始した。
【考察】今回、運用7年での追跡調査で、連携後、受診状況が確認で きない患者が少なくないことが問題点となった。要因としては、地 域連携パスのシステムの不備、連携時の説明不足、患者の理解不足、
連携先医療機関の理解不足などが考えられる。
【結論】今後、確実な地域連携を行いロストフォローとなる患者をな くすシステムの改善が急務と考える。
【目的】人工股関節全置換術（以下THA）を行う患者に手術後リハビ リテーション目的の転院（以下リハ転院）を薦め、事前見学を誘導す ることで迅速な転院調整が可能となったので報告する。
【方法】2017年4月より2019年3月までの241症例（平均年齢65.6歳 男女比 40：201）に術後のリハ転院を奨励し、手術前に転院先病院を 見学に訪れるよう誘導した。受容的態度であったA群201症例が転 院し、B群40症例は自宅退院を選択した（転院率83%）。両群間の在 院日数、また見学を奨励する以前の2016年度以前の症例との在院日 数を比較した。
【結果】平均在院日数はA群11.7日、B群14.2日であり有意差がみら れた（p＜0.001）。DPCにおける期間1（11日）までの期間内に退院・
転院できた患者はA群では69%であったがB群では38%であった。
選択的に転院をすすめていた2016年度と比較しても3.3日の在院短 縮がみられた。
【考察】付属の回復期病棟を持たない急性期病院の課題は在院日数 を圧縮し経営改善を図りつつも、結果としての患者の満足度およ び医療の質を損なわないことである。効率的な連携は医療者間の 信頼ばかりでなく患者の安心感も必要であるという視点から事前 見学を企図した。見学時には転院先MSWが患者基礎情報を直接聴 取し、患者は転院先の職員やアメニティの様子が理解できるため、
転院に対する不安を解消したうえで効率的な転院が可能となった と思われる。
【結論】転院先病院の事前見学は、在院日数の短縮に有効であった。
また、患者からの不満もなくMSW間の転院調整も容易となった。
【はじめに】肺高血圧（PH）診療は飛躍的に進歩し、特発性/遺伝性肺 動脈性PH（I/HPAH）患児の予後も改善してきたが寛解にはほど遠 い。PH患児の予後に専門施設への受診遅延が関与している。
【活動内容】PH患児の早期発見と専門施設での早期治療を目的に、
“PH診断・治療地域連携パスの会”を2018年3月に設立した。当院 所在の文京区を含む東京北東部12区に分布する15クリニック、6 大学附属病院と3中核施設（以下、連携施設）と、学校心臓検診拠点 である東京都予防医学協会が連携するパスを作成した。「連携施設 から当院」と「当院から連携施設」双方向のフローチャートを作成し、
PHを疑うべき症状経過、身体所見や検査所見と典型的な心電図や 仮想症例を提示した。当院への診療情報提供書は簡便な書式とし、
受診後の流れがわかる患者様用パスも作成した。当院から連携施設 への診療情報提供書には、連携施設受診時の留意点も記載した。年 2回の講演・症例検討会ではPHの啓蒙と紹介患者情報を共有し、相 互の理解を深めている。パスの会設立後1年3か月間に計3例が連携 施設と東京都予防医学協会から紹介され、うち1例が重症IPAHの 診断となり初期併用療法開始後5か月でPGI2持続静脈内投与を導入 し、心カテ結果で確かな治療効果を実感している。
【考察】PH治療に対する専門施設と連携施設間の協力が、PH患児の 早期発見と専門施設での早期治療に結びついている。
【結論】稀少難治疾患に対する地域医療連携にクリニカルパスを利用 することで、難病児の予後改善が期待できる可能性が示唆された。
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当院における胃がんESD地域連携パス症例の検討
1兵庫県立丹波医療センター 診療部 西崎 朗（にしさき ほがら）1
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大腿骨頚部骨折患者の入院から退院に向けた 院内連携パス作成
1小林市立病院 3階病棟
佐土瀬 さつき（さどせ さつき）1、吉村 直美1、漆原 トモ子1、武田 愛1、 坪内 斉1
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大腿骨近位部地域連携パスの作成と運用
1上尾中央総合病院 看護部、2上尾中央総合病院 診療部、
3上尾中央総合病院 医療相談室、4上尾中央総合病院 リハビリテーション技術科、
5上尾中央総合病院 医事課、6上尾中央総合病院 病診連携室
岩屋 芙美（いわや ふみ）1、土屋 みどり1、印南 健2、町田 浩治3、 藤川 千春4、伊藤 智美1、齋藤 拓也5、三上 祐子6
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整形外科病棟の退院支援パスのバリアンススタッフ要因に 着目して
1中国電力株式会社中電病院 整形外科病棟
寄高 知帆（よりたか ちほ）1、高橋 和寛1、吉見 莉沙1、石原 裕子1、 山田 由里1、酒井 美奈子1、石橋 克彦1
【背景】兵庫県では胃がん地域連携パスを作成し、患者・診療所・病 院の間で情報を共有し術後の連携を図ってきた。
【目的】当院における胃がんESD地域連携パスの活用状況と妥当性を 検証する。
【対象】2015年2月より2019年2月まで当院で胃がんESD地域連携パ スに登録された患者を対象とした。
【方法】兵庫県胃がんESD地域連携パスに登録された患者につき、電 子カルテEG-MAIN-GXを用い患者情報を抽出した。単施設・後ろ向 き研究。
【結果】対象患者は、64例（男性44例、女性20例）、年齢48-90（中央 値74）、ガイドライン（GL）適応/適応拡大/適応外＝41/21/2、適 応拡大因子は20mm以上11例、SM浅層浸潤4例、UL+5例、未分 化型癌5例、適応外因子はSM深部浸潤2例、脈管侵襲1例であった。
経過観察中9例に異時性多発胃がんを認め全例ESDで治療可能であ った。他癌合併例は食道がん1例、大腸がん1例、肺がん1例、膀 胱がん1例、皮膚がん1例。転機では無再発生存/再発生存/死亡＝
61/0/3で、死亡原因は、肺がん1例、COPD1例、くも膜下出血1 例であった。
【結論】経過中、胃がん死亡は認めず、異時性多発胃がんもESDで治 療可能であり、連携パスの運用状況は胃がんにおいて妥当であった。
他疾患や他がん合併を考慮した経過観察が重要である。
【はじめに】地域連携クリニカルパスとは、急性期病院から回復期病 院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を受け る全ての医療機関で共有して用いるものである。当院は二次医療圏 の中核病院として、急性期一般、回復期リハビリ、地域包括ケア病 棟のケアミックス型で運営している。大腿骨頚部骨折（以下頚部骨 折とする）の患者は高齢者が多く、早期からの退院支援に向けた介 入が必要とされるが、退院調整は主にメディカルソーシャルワーカ ーや師長が行っている。現在、頚部骨折のクリニカルパス（以下パ スとする）は、急性期病棟での患者のみ適応しており、2週間でパス は終了する。その後は回復期リハビリ病棟へ転棟し退院支援パスは ない。急性期一般病棟と回復期リハビリ病棟との連携ができ、スタ ッフが退院を見据えた対応や退院調整に介入できるように院内連携 パスを作成した。
【作成】従来の頚部骨折の患者パスを改訂した。また、退院支援に必 要な情報収集用紙を作成した。
【運用】入院時、術前までに患者の情報収集用紙の記入。手術の承諾 後、患者や家族へ患者パスを配布、説明。
【考察】今回は該当の症例が少なく、院内連携パスと情報収集用紙が 有効であるか、検証することができなかった。しかし、パスを見直 す事で、患者が理解できる内容の追加や、個別性のあるパスへの修 正ができたのではないかと考える。今後、情報収集用紙の有効活用 等が必要である。
【結論】院内連携パスを使用することで有効な情報共有ができるとと もに、早期から退院支援に関与できる。
【目的】当院は平成27年11月地域医療支援病院の指定を受け、埼玉 中東部の地域の中核病院としての地域医療を担っている。平均在 院日数の適正化、後方連携の強化を図る目的で大腿骨地域連携パ ス（以下連携パス）を作成し2019年4月より運用開始したのでここ に報告する。
【方法】クリニカルパス委員会のメンバー、退院支援看護師、医療福 祉相談室、整形外科医師、今後連携先を予定している病院の相談員、
リハビリテーション技術科スタッフ、病棟師長と数回のミーティン グを開催し共通認識を図り、運用マニュアルと地域連携パス（医療 者用）、地域連携計画書（患者用パス）を作成した。2019年4月より 運用開始。連携パス開始の案内方法は院内で行われているオープン カンファレンスで紹介。オープンカンファレンスに参加されていな い病院・施設へは直接伺い案内を実施した。現在の連携先は3病院 である。対象患者は緊急入院、予定入院問わず連携パスの説明を患 者及び家族へ行い、承諾の得られた症例のみ適応とした。
【結果】医療福祉相談室の介入については連携パス導入前では相談依 頼まで15.0日かかっていたものが導入後では3.0日に短縮された。
入院期間について、連携パス導入前はDPC期間2超えが73.3%、導 入後では41.2%で32.1%へ減少し、DPC期間2では26.3%が41.2%
へ14.9%増加した。
【考察】地域連携パスの情報交換会を開催し後方連携の強化を図って いく。そして、連携病院からのフィードバックをデータ化し効果の 検証を図っていくことが今後の課題である。
【結論】地域連携パスの作成運用は平均在院日数の適正化と後方連携 の強化につながった。
【はじめに】当院の整形外科病棟は、人工股関節置換術（以下THA）の 患者が約7割を占めている。退院支援パスは、退院に必要なタスク を経時的に組み立てたものである。THAの患者は、退院後の生活 様式の再編が必要となるため、THAパスと並行して退院支援パス を適応している。退院支援パスのバリアンス分析の結果、発生率は 244件中、167件（68%）で、スタッフ側の要因は112件（54%）である。
そこで、スタッフ側の要因に着目し業務の見直しを行った。
【活動紹介】H30年4月～H30年12月までのバリアンス分析の結果、
スタッフ側の要因である「退院支援カンファレンスができていない」
というアウトカムのバリアンスが、208件中、108件（52%）であった。
その要因を分析した結果、定期の入院が週3回に対し、カンファレ ンスは週1回開催、退院支援職員が不在の時がある、スタッフの退 院支援の認識が統一されていないことがあった。そこで、カンファ レンスの回数を週2回に変更し、退院支援職員に周知した。さらに、
退院支援について学習会を行った。結果、H31年4月～R元年6月ま での「退院支援カンファレンスができていない」バリアンスは、114 件中、38件（33%）に低減した。
【考察】今回はスタッフ側に着目し検討した。しかしTHAパスは治 療経過に個人差があり、退院支援パスのスケジュールに必ずしも適 合しないことが分かった。したがって、患者要因の側面からも検討 する必要がある。今後、患者の状況に沿ったTHAパスに退院支援 を組み込むパスの見直しが課題であると考える。
【結論】今回、業務を見直すことで、バリアンスを低減することがで きた。今後THAパスと退院支援パスを統合したパスの見直しが必 要と考える。
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