医薬品適正使用を志向したクリニカルパスの活用

オーガナイザー／座長：

濃沼 政美

^{帝京平成大学}

座長：

小枝 伸行

^{八尾市立病院}

適正な医薬品使用のためには、薬剤選択や投与量・投与期間に加えて、使用された医薬品の有効性や 副作用の評価が必要となる。パスは、その役割から医薬品適正使用に対して非常に有効なツールである といえる。現在、臨床ではがん化学療法や糖尿病など薬物治療を中心としたパスが多く使用されている が、抗菌剤の適正使用や、後発医薬品への切り替え、持参薬、多剤投与など多くのことを考慮しながら、

パス作成や運用、アウトカム分析を行うことが必要となっている。さて、平成22年に厚生労働省医政局 長通知（医政発 0430 第1号） 『医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について』が発出されて 久しいが、この通知では、「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、

医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師 等と協働して実施すること」が薬剤師の積極的な活用事例として挙げられている。日本病院薬剤師会では、

それを機にプロトコールに基づく薬物治療管理（Protocol Based Pharmacotherapy Management：以下、

PBPM）として、薬剤師の専門性の発揮によって薬物治療の質の向上や安全性の確保、さらに医師等の業 務負担軽減に寄与し、今後のチーム医療の発展に大きく貢献につながる業務としてPBPMの実施を推奨 している。なお薬剤師がPBPMをチーム医療の中で薬物治療を主体的に進めていくためには、実施の範 囲や院内運用と院内コンセンサス形成、またしっかりと検討されたプロトコールが不可欠といえる。

これまでの具体的なPBPM実施例としては、がん化学療法への関与として「がん化学療法の領域にお ける処方オーダ入力プロトコール」や「がん化学療法実施プロトコール」、また感染制御への関与として

「感染症治療支援プロトコール」や「抗MRSA薬処方支援（TDM）プロトコール」、その他としては、「ワ ルファリンコントロール（WF）プロトコール」や「転倒・転落防止、睡眠剤選択プロトコール」などがす でに運用されている。

そのような中、現在薬剤部門が推奨するこの「PBPM」と、チーム医療の中で既に不可欠な存在となっ ている「クリニカルパス」はどのような位置関係において、相互の業務を発展させていくことが相応しい のであろうか？そして医薬品適正使用に対して病院薬剤部門がどのような立ち位置で役割を担うことが 相応しいのであろうか？本セッションでは、このテーマに対して薬剤部門（薬剤師）の考え方と、薬剤部 門外（医師・看護師）の考え方を交えて討論したいと考える。

本セッションでは、上記テーマに対して看護部門の視点として、率直な意見や要望をコメントいただ ける公募演者を募集した。

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安全かつ適正な医薬品使用のための

クリニカルパス グループホームにおける

ポリファーマシーマネジメントパスの活用

山中 英治

（やまなか ひではる）¹

、加藤 真由美

²

1若草第一病院 外科、²若草第一病院 薬剤部

磯貝 咲子

^{（いそがい さきこ）1}

、玉元 弘次

²

、川村 実

⁴

、 馬場 勲

³

、玉元 和枝

¹

、安藤 亜紀子

¹

、堺 真奈美

¹

、 古田 晋也

⁵

1コミュニティホームみさき みさきケアプランわかば、

2コミュニティクリニックみさき、³ダルマ薬局、

4二和ふれあいクリニック、⁵日本大学薬学部

【はじめに】

医薬品の処方内容は、かつては主治医の裁量 に任せられていたが、クリニカルパス（以下、パス）導入 と時期を同じくして、ガイドラインなどに基づく適正な 医療での標準化が、医薬品使用にも求められるようになっ た。科学的根拠に基づく医薬品使用に標準化するには、

パスを使って統一するのが最も有効な手段である。医療 の進歩は著しく新薬が次々と開発されるので、パスの医 薬品の設定と改定については、専門職の薬剤師が主導す るのが効率的である。

【活動内容】

約20年前のパス導入期には、医薬品は主に抗 菌薬適正使用が話題であったが、昨年やっと抗菌薬適正 使用支援チーム（AST）活動が診療報酬加算になった。ま た、抗癌剤や分子標的薬の新薬が次々と開発され、投与 方法や副作用対策が安全対策として非常に重要となって いる一方で、これらの薬剤が外来で使用される機会が増 えている。ゆえに安全かつ適正に癌化学療法を遂行する には、パスと薬剤師の存在が必要不可欠である。栄養サ ポートチーム（NST）の輸液栄養管理、緩和ケアチームの オピオイドの使用にも、薬剤師が関与したパスの活用で、

安全性と医療の質が担保されている。

【考察】

医薬品の種類は増加の一途であり、パスと薬剤師 のサポートがあれば、処方する医師と投与する看護師に とっても安心である。パスの内容への薬剤師の「処方監 査」や「疑義照会」こそが、医薬品の適正使用につながると 思われる。

【結論】

医薬品の「適正使用」とは、有効で安全な使用であ り、専門職の薬剤師主導で、パスを活用して標準化する のがベストである。

【はじめに】

B施設は、同一建物内に認知症対応型共同生 活介護（以下、GH）、デイサービス、ショートステイを有 する介護複合施設として、4年前にA市内に医療法人が 開設した。B施設のGHは2ユニット18名の利用者が生 活し、同一法人による訪問診療、訪問看護を行っている。

利用者の9割以上が多剤併用をしているため、ポリファー マシーのリスクが懸念された。そこで、訪問診療時に、

医師、薬剤師、看護師、介護職員、事務員が一堂に会し、

治療方針の確認、薬剤管理、看護および介護職員による 日常生活の情報共有の場を設けたが、各専門職種の視点 の違いから、それらの情報を日々の援助に活かしきれて いないこともあり、ポリファーマシーの問題が利用者の 生活の質に影響を及ぼすこともあった。

【パス作成】

治療方針に基づいた利用者アウトカムを明確 にし、薬剤管理、看護介入、介護記録が連動したオーバー ビュータイプの経過記録を作成して「ポリファーマシーマ ネジメントパス」とした。

【運用】

介護職員が利用者の日常生活の様子をパスシート に記載し、訪問診療時に多職種で情報を共有して、アウ トカム評価を行った。パスシートの管理は同介護施設の 看護師長が行った。

【考察】

パスシートの活用によって利用者に対する各専門 職種の役割が明確になり、多職種連携を円滑に進めるこ とができるようになった。

【結論】

GHにおけるポリファーマシーマネジメントパス は、認知症高齢者のポリファーマシーに対するリスクマ ネジメントと、利用者の生活の質向上への援助を提供す るための効果的なツールである。

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PBPMはクリニカルパスをどう彩るのか 入院から外来までを通じた糖尿病連携パスと 医薬品適正使用

柴田 啓智

^{（しばた あきとも）1}

、西 健太郎

¹

、田上 治美

¹

1済生会熊本病院 薬剤部

池滝（堀川） 晶子

（いけたき（ほりかわ） あきこ）¹

、松平 有希

¹

、 赤木 祐貴

¹

、小井土 啓一

¹

、高橋 省三

¹

、宇治原 誠

²

1独立行政法人国立病院機構 横浜医療センター 薬剤部、

2同 糖尿病内分泌内科

薬剤師がクリニカルパス（以下、パス）に関わるように なって久しい。薬剤師の関わりは、例えば術中の抗菌薬 をEBMに基づいて選択し投与期間を設定すること、あ るいはCTCAEを用いてがん化学療法に伴う副作用をモ ニタリングすること、糖尿病や慢性腎臓病などの教育入 院における患者指導を行うことなどが挙げられる。

実際、パスに関わる薬剤師を悩ませるのは、「個別化」

が必要な薬剤投与設計ではないだろうか。抗菌薬の多く は腎排泄型の薬剤であり、初回投与を除き患者の腎機能 に応じた「個別化」が必要である。また、体重によって投 与設計が必要な薬剤も「個別化」することが求められるし、

患者の基礎疾患に対して使用されている常用薬との相互 作用や重複投与を回避することも重要な「個別化」である。

「個別化」の数だけパスを用意するわけにはいかないし、

想定されるバリエーションから現実不可能である。その ため、各施設のパスに薬剤があまり組み込まれていない のが実状となっている。

その「個別化」にPBPMが活かせないだろうか。PBPM とは、Protocol Based Pharmacotherapy Managementの 略であり、薬剤師が医師と事前に作成・合意されたプロ トコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等 と協働して実施する業務のことである。PBPMを用いる ことで、予定入院患者に使用される薬剤を事前に体重に 応じて変更することや、術後AKIに伴い抗菌薬の用量調 節を行うこと、常用薬を確認することでパスに組み込ま れている薬剤との相互作用や重複投与を事前に介入し回 避することなどが可能となる。

本シンポジウムでは、当院で実施しているパスと PBPM業務との関連について、実例を交えて議論する場 としたい。

横浜医療センターは、糖尿病チームケアユニットとい う多職種（医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、臨床検 査技師、理学療法士）連携の仕組みを通じて、入院時は 教育入院パス、退院後は地域連携パス外来を利用し継続 的な糖尿病患者の支援を行っている。教育入院パスでは、

薬剤師は、療養指導の中で、生活状況、服薬状況、注 射薬の手技確認、副作用の有無などのモニターを行いな がら、治療継続可能な薬物療法につながるよう処方支援 を行い、地域連携パス外来においても適切に薬物療法が 継続できているかを定期的に確認している。地域連携パ ス外来における血糖コントロールを低下・維持に関連す る因子を解析したところ、薬物療法の中でもインスリン 使用患者の低下・維持達成割合が低く、インスリンなど 自己注射製剤に対し、地域全体で患者の療養支援を行っ ていく必要があることがわかった（第19回学術集会1-A-02）。注射薬に関連する具体的な処方提案の例として、イ ンスリン手技確認にて視力や握力の低下によりデバイス の変更を提案しインスリン継続が可能になった例や認知 機能の点よりGLP-1作動薬を連日の投与は難しいと判断 し週1回の製剤へ変更を提案し変更となった例がある。

この処方支援は、患者面談での問題点の抽出や薬効、デ バイスの特徴などを理解することが必要となる。そのた め、ある程度の経験などが必要となることが多い。クリ ニカルパスの中で、CDTMを作成活用することによって、

薬剤師の経験に左右されず一定の療養指導を行うことが できると考える。また、このCDTMを保険薬局でも活用 することができれば、外来においても地域全体での一定 の療養指導を行うことが可能になると考える。

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ドキュメント内 第20回日本クリニカルパス学会学術集会抄録集 (ページ 93-97)