SarfehらのRCTでは，胆嚢空腸吻合術では再狭窄が多い一方で，胆管空腸吻合術では開 存率がよく，悪性胆管狭窄には胆管空腸吻合術のほうがよいとしている 13）（レベルⅡ）。
2．予防的胃空腸吻合
予防的胃空腸吻合については2つのRCTが発表されている 14, 15）（レベルⅡ）。膵癌の 外科的切除を目的に開腹しても非切除となることがしばしばあり，その際，予防的胃空 腸吻合が問題となる。開腹時，消化管の通過障害がなかった症例でも10〜20％ には将 来的に消化管の通過障害をきたすことが知られており，Lillemoeら 14）やVan Heekら 15）
のRCTでは，胃空腸吻合を行うことにより，合併症，術死，術後入院日数，QOL，予 後に変化はなく，将来的に胃空腸吻合などを受ける必要がなくなるため，予防的胃空腸 吻合は意義があるとされている 14, 15）。さらに，胃空腸吻合での順蠕動と逆蠕動の吻合を 比較したYilmazらのRCTでは，両者間に術後合併症，経口開始までの期間，再開腹率，
上部消化管出血，術死，入院日数と生存期間に有意差はなかった 16）（レベルⅡ）。順蠕 動のほうが逆蠕動より有意に手術時間が長く，逆蠕動に胃排泄遅延が少ない傾向にあっ た。順蠕動も逆蠕動も術後の胃の排泄時間を有意に延長した。順蠕動のほうが臨床的に よい結果となる傾向にあった。
予防的胃空腸吻合については2つのメタアナリシスが2009年，2010年に報告されて
いる 17, 18）（レベルⅠ）。どちらも予防的胃空腸吻合は短期の結果を悪化させず，長期に胃
十二指腸狭窄が発生する頻度が低く，開腹して非切除となった膵癌においては胃空腸吻 合を行っておくほうがよいとの結果であった。
3．癌性疼痛に対する外科的治療
癌性疼痛に対する外科的治療に関しては，開腹下 19）（レベルⅡ）や胸腔鏡下 20）（レベル
Ⅱ）の神経ブロックについてのRCTが報告されている。開腹下に50％ エタノールによ り神経ブロックした群と，プラセボとして生理食塩水を利用した群を比較検討した RCTでは，痛みのスコアの平均は有意に軽減したが，入院時死亡，合併症，経口摂取 開始，入院日数に差はなかった 19）。また，痛みのなかった患者への神経ブロックは痛み のスコアを軽減し，痛みの発生を有意に遅らせた。さらに予後の改善が有意に認められ た。別の手術的アプローチである両側胸腔鏡下神経ブロックは，良性，悪性の膵性疼痛 に対して有効な治療法であることが示されている 20）。
■明日への提言
臨床の場では非切除膵癌が大多数を占める現実を考えると減黄術，消化管バイパス，
癌性疼痛除去などは重要であるが，わが国ではやや置き去りにされてきた問題でもあ る。鏡視下手術でのバイパスや新規ステントの開発・改善などが進んでいるため，信頼 度の高いRCTを行い，問題を整理していく必要がある。
2外科的治療法
■引用文献
1） 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版．日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン 作成委員会編，金原出版，2010．
2） 終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン2013年版．日本緩和医療学会緩和医療ガイドラ イン委員会編，金原出版，2013．
3） Kaido T. Randomized controlled trials on hepato─biliary─pancreatic surgery. J Hepatobiliary Pan-creat Surg 2004；11：381─389.
4） Andtbacka RH, Evans DB, Pisters PW. Surgical and endoscopic palliation for pancreatic cancer.
Minerva Chir 2004；59：123─136.
5） Kuhlmann KF, De Castro SM, Gouma DJ. Surgical palliation in pancreatic cancer. Minerva Chir 2004；59：137─149.
6） Shepherd HA, Royle G, Ross AP, et al. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of ma-lignant obstruction of the distal common bile duct：a randomized trial. Br J Surg 1988；75：
1166─1168.
7） Andersen JR, Sørensen SM, Kruse A, et al. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis ver-sus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989；30：1132─1135.
8） Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction. Lancet 1994；344：1655─1660.
9） Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction：a meta─analysis. Liver Transpl 2000；6：302─308.
10） Moss AC, Morris E, Leyden J, et al. Malignant distal biliary obstruction：a systematic review and meta─analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev 2007；33：213─
221.
11） Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2006；101：2031─2037.
12） Bornman PC, Harries─Jones EP, Tobias R, et al. Prospective controlled trial of transhepatic bili-ary endoprosthesis versus bypass surgery for incurable carcinoma of head of pancreas. Lancet 1986；1：69─71.
13） Sarfeh IJ, Rypins EB, Jakowatz JG, et al. A prospective, randomized clinical investigation of cho-lecystoenterostomy and choledochoenterostomy. Am J Surg 1988；155：411─414.
14） Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999；230：322─
328.
15） Van Heek NT, De Castro SM, van Eijck CH, et al. The need for a prophylactic gastrojejunosto-my for unresectable periampullary cancer：a prospective randomized multicenter trial with spe-cial focus on assessment of quality of life. Ann Surg 2003；238：894─902；discussion 902─905.
16） Yilmaz S, Kirimlioglu V, Katz DA, et al. Randomised clinical trial of two bypass operations for unresectable cancer of the pancreatic head. Eur J Surg 2001；167：770─776.
17） Hüser N, Michalski CW, Schuster T, et al. Systematic review and meta─analysis of prophylactic gastroenterostomy for unresectable advanced pancreatic cancer. Br J Surg 2009；96：711─719.
18） Gurusamy KS, Kumar S, Davidson BR. Prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periam-pullary carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2010：CD008533.
19） Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unre-sectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993；217：447─455；dis-cussion 456─457.
20） Ihse I, Zoucas E, Gyllstedt E, et al. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy：effects on pancre-atic pain and function. Ann Surg 1999；230：785─790；discussion 90─91.