推 奨 膵癌に対して根治性向上を目的とした予防的門脈合併切除により予後が改善す るか否かは明らかではない。門脈合併切除により切除断端および剥離面におけ る癌浸潤を陰性にできる症例に限り適応となる（グレードC1）。
■エビデンス
門脈合併切除は術前あるいは術中検査で門脈浸潤が疑われる例，あるいは門脈浸潤陽 性例に対して行う場合が多いが，門脈を膵臓の一部と考えて根治性向上を目的として予 防的に行う場合がある。
日本膵臓学会膵癌登録20年間の総括によると，膵頭部通常型膵癌切除例における門 脈合併切除と予後において，門脈浸潤ありのなかで，761例の門脈合併切除非施行例と 1,219例の門脈合併切除例の生存期間中央値，5年生存率がそれぞれ9.7カ月，5.9％ と 10.2カ月，7.4％ で有意差なし，同様に膵体尾部癌において，門脈浸潤ありのなかで，
388例の門脈合併切除非施行例と148例の門脈合併切除例の生存期間中央値，5年生存率 がそれぞれ9.1カ月，9.2％ と8.7カ月，8.3％ で有意差なしと報告している。
門脈合併切除例と門脈合併切除非施行例を比較した13編の報告のうち1編 1）（レベル
Ⅳb）を除いてすべてが，同等の生存率が望めるとしている 2─13）（レベルⅣb） 14）（レベル
Ⅰ）。そのなかで，門脈合併切除しなければならない症例は広範囲に後腹膜浸潤を伴う 進行例が多いため適応を厳格にする必要があるという報告 1）（レベルⅣb），39例，160 例の切除例を対象として，門脈合併切除例は出血量が多くなり入院期間が長くなるとす
る報告 2, 3）（レベルⅣb），34例の切除例を対象として，門脈合併切除例は切除断端の癌
の陰性化や予後の向上に寄与しなかったという報告 4）（レベルⅣb）のように否定的な見 解もみられた。しかし一方で，1,212例の豊富な症例数を対象として，治癒切除ができ れば門脈合併切除等の拡大手術でも長期予後が得られる場合があるという報告 5）（レベ ルⅣb），194例，220例，482例，593例の切除例の検討で，生存率，合併症発生率は門 脈合併切除非施行例と同等で，門脈合併切除は安全に施行し得るという報告 6─9）（レベル
Ⅳb），81例，32例，110例の切除例を対象として，切除断端および剥離面における癌浸 潤が陰性であることが生存率に関与しているという報告 10─12）（レベルⅣb）のように肯定 的な見解もみられた。また，110例の膵周囲血管合併切除例において，同時期の症状緩 和手術例より予後は良好で，同時期の門脈合併切除非施行例と同等の予後であったとい う報告もみられた 13）（レベルⅣb）。さらに，2010年のChuaらによる1,458例の系統的レ ビューでは，high volume centerにおける血管合併切除併施膵頭十二指腸切除術施行例 の術後合併症，死亡率，生存率は，標準膵頭十二指腸切除術施行例と同等であると報告 された 14）（レベルⅠ）。
2外科的治療法
前述のような門脈合併切除非施行例との比較がない7編の報告では，門脈合併切除の 意義はさまざまである。R0切除121例の病理学的検討で門脈壁浸潤進達度別で中内膜 浸潤している症例は非切除と変わらない予後であり，外膜までの浸潤例で門脈合併切除 すれば，門脈浸潤がない門脈非切除症例と全く同等の予後と報告するものがある 15）（レ ベルⅣb）。また，212例の切除例を対象として，術前血管造影検査で門脈浸潤の程度を 分類し，門脈浸潤が軽度であるほど切除断端および剥離面における癌浸潤の陰性率が高 く，予後が良好であったとする報告もある 16）（レベルⅣb）。176例の膵頭部癌切除症例 を対象として，R2切除はリンパ節転移，門脈系への浸潤，膵外神経叢浸潤とともに独 立した予後不良因子であったとするものもある 17）（レベルⅣb）。一方，282例の拡大手 術例を対象として，根治度B以上ならば拡大手術の意義があるとするもの 18）（レベルⅣb）
のように，門脈浸潤の程度や根治度により門脈合併切除の意義が変わってくるとする報 告や，門脈バイパスカテーテル法を用いた114例の切除例を対象として，動脈浸潤例で は門脈合併切除の適応がなくなるとする報告 19）（レベルⅣb）もあった。さらに，門脈を 合併切除することで切除断端および剥離面における癌浸潤を陰性化できる症例に限り，
門脈合併切除の適応となるとの報告があった 20）（レベルⅣb）。それによると250例の切 除例のうち，171例（68.4％）の門脈合併切除例中，術後2年あるいは3年生存例のほとん どが門脈浸潤（PV）陽性であったにもかかわらず，切除断端および剥離面における癌浸 潤（DPM）が陰性であったと報告している 21）。すなわち，PV−DPM−＞PV＋DPM−＞
DPM＋の順に予後が悪くなるため剥離面が重要であると報告している 21）（レベルⅣb）。
今までのところ，このCQに対する前向き研究，RCTは皆無であり，系統的レビュー を除く引用した20編の報告はすべて自験例の後ろ向きの検討である。そのため，少な くとも現時点では予防的門脈合併切除により予後が改善するという明確なエビデンス は，十分ではないといわざるを得ない。
■明日への提言
門脈浸潤の疑われる例，あるいは門脈浸潤陽性例に対する場合は，少なくとも主要動 脈浸潤を伴わず，切除断端および剥離面における癌浸潤を陰性にできれば，門脈合併切 除により長期生存例が得られることがあると考えられる。
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2外科的治療法