ử CQ 4─2 局所進行切除不能膵癌に対して推奨される化学放射線療法
より，『NCCNガイドライン』（2012年版）においては同じくフッ化ピリミジン系経口抗 がん薬であるカペシタビン＊が選択肢として挙げられている。
なお，シスプラチンについても，放射線増感作用を期待し併用が試みられたが，シス プラチン単剤少量連日投与での同時併用においては毒性が強く，有効性は示されなかっ た 9）（レベルⅢ）。
ゲムシタビン塩酸塩はフルオロウラシルとのランダム化比較試験の結果，切除不能膵 癌に対する一次化学療法と位置づけられているが，放射線療法との併用については，ま とまった比較試験がない。ただし，膵癌への使用が開始されてから現在までに，第Ⅰ，
Ⅱ相試験を中心とした研究結果は数多く報告されている 10, 11, 13, 15）（レベルⅢ） 12）（レベル
Ⅳb） 14）（レベルⅡ）（日本では2002年より保険適用）。その治療成績は全生存期間で8.2
〜16.6カ月（中央値）と幅はあるものの，2〜3年を超える長期生存例も散見されること が特徴のひとつである。ただし，消化管への毒性などの合併症の割合も高く，安全性が 確認されていないレジメンは併用療法として使用されるべきではない。薬剤の投与量，
放射線療法の照射線量や照射スケジュールなどについてはいまだコンセンサスは得られ ていないが，これまでの方向性としては大きく2つの方法に分けることができる。ひと つは，通常分割法を用いた45〜54Gy〔1回1.8Gy〜2.0Gy，生物学的等価線量（biologically effective dose；BED）60〜65Gy〕の放射線療法に少量のゲムシタビン塩酸塩（通常投与 量の25〜60％ 程度，或いは100mg／m2以下の低用量で週2回投与）を同時併用するレジ
メン 10, 11, 13─15），もう一方は，総線量，分割回数（照射期間）を減じた放射線療法（例として，
総線量36Gy，1回2.4Gy，BED 45Gy）に高濃度のゲムシタビン塩酸塩（1,000mg／m2） を併用する方法である 12）。前者は，ある程度広い範囲の照射野を設定し（多くは予防的 リンパ節領域を含む），有害事象が許容できる最大投与量での薬剤の増感作用を期待し たものであり，後者は，臨床標的体積に予防的リンパ節領域をまったく含まない方法で 周囲臓器への有害事象を物理的に軽減し，局所治療と同時に全身治療を強化することを 狙いとしたものである。リンパ節領域の予防照射については議論の分かれるところであ るが，詳細はCQ4─3を参照されたい。また，化学放射線療法の前に導入化学療法を行 うレジメンも近年試みられている 16）（レベルⅢ）。遠隔転移が早期に顕在化する症例（局 所療法である放射線療法の上乗せ効果が小さいと考えられる症例）を選別することが目 的のひとつと考えられているが，化学療法を先行することで，放射線療法のコンプライ アンスや感受性も何らかの影響を受ける可能性があり，全体的な治療効果としては，今 後の検証結果を待つ必要がある（詳細はCQ4─4を参照）。
なお，照射方法については，高エネルギーのX線を用いることが望ましく，リスク臓 器への線量を考慮し3次元治療計画を行うことが推奨される。体幹部定位放射線治療
（stereotactic body radiation therapy；SBRT）や強度変調放射線治療（intensity modu-lated radiation therapy；IMRT）などの高精度治療や粒子線治療の導入も近年試みられ ている。いずれも周囲臓器への有害事象を増強させることなく線量増加を行うことを目
的としたものであるが，現時点ではいまだ研究レベルである。
以上より，現時点において，局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を行う場 合，フッ化ピリミジン系抗がん薬またはゲムシタビン塩酸塩との併用が推奨される。併 用時の具体的なレジメンについてはいまだ一定のコンセンサスは得られていないが，放 射線療法に関しては高エネルギーのX線を用い，リスク臓器への線量を考慮し3次元治 療計画を行うことが望ましい。
■明日への提言
一般的に，膵癌は早期に遠隔転移をきたす率が高く，局所進行切除不能膵癌に対する 治療においては，局所治療と全身療法とのバランスが重要と考えられる。化学放射線療 法におけるレジメンの完遂率，有効性については，放射線療法の線量や照射野の設定，
線量分割，照射方法によっても大きく影響されることに注意されたい。また，現在進行 しつつある分子レベルでの研究成果に基づき，個々の進行パターンや効果を予測し治療 法を選択する試みも進められており，今後の発展が期待される。
いずれにしても，過去20年間における放射線治療技術の進歩を膵癌治療へすみやか に，かつ適切に反映させる努力が望まれる。
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