推 奨 Stage Ⅳaまでの膵癌（注）には根治を目指した手術切除療法を行うことが推奨 される（グレードB）。
（注）『膵癌取扱い規約』（第6版）のStage Ⅳaで上腸間膜動脈（SMA）もしくは 腹腔動脈幹（CA）に浸潤のないものが対象。
■エビデンス
手術適応をほかの治療方法と比較した臨床研究は1編のみ存在する。手術中の所見を もとに外科切除手術と化学放射線療法に無作為に割り付けした結果，外科切除群が化学 放射線療法群に比較して3年生存率（20％ vs 0％），平均生存期間（22.6カ月 vs 11.8カ 月）ともにハザード比0.46で有意に良好であった。5年生存率は外科切除群10％ に対し て化学放射線療法群では0％ であった。初回入院時の在院期間とコストの面でも外科切 除 群 が 平 均 66 日（ 平 均 ＄17,500）に 対 し， 化 学 放 射 線 療 法 群 で は 平 均 101 日（ 平 均
＄28,200）と有意に多かった。Stage ⅣaのなかでもA（＋）例は対象としていない。上腸 間膜動脈（SMA）もしくは腹腔動脈幹（CA）に浸潤のないStage Ⅳa膵癌を対象に外科切 除を行うことは患者の利益になる。また，開腹所見からみた術前CTの正診率は前方浸 潤（S）65％，後方浸潤（RP）84％，門脈浸潤（PV）86％ であり，治療法の決定は開腹診 断を基準に行うべきであると述べている 1）（レベルⅡ）。
正確な進展度診断が治療方針の決定には重要であるが，開腹に基づいた進展度診断の 重要性は減っていない。局所進行切除不能膵癌の診断で術前治療を行った群では，血管 浸潤が過剰評価されて切除可能性が低く見積もられる傾向にあり，画像診断のみで外科 手術を否定することは最小限にすべきであるとしている 2）（レベルⅢ）。術前の切除可否 診断は，MDCTで感度90〜100％，特異度65〜71％ 3─5, 8）（レベルⅤ） 6, 7）（レベルⅣb），
MRIで感度90〜100％，特異度41〜89％ 9）（レベルⅢ） 10）（レベルⅤ），EUSで感度100％，
特異度75％ 5, 11─13）（レベルⅤ）であった。EUSは膵腫瘍の切除の可否についての診断や非 切除症例の開腹を避ける意味でCTの診断補助に重要である。しかし，複数の方法で診 断しても術前には検出できない腹膜播種・肝転移などの遠隔転移や切除できない血管浸 潤が20〜50％ 近い症例で存在する 3─5, 8, 10─14）（レベルⅤ）という難点がまだ残存しており，
診断的腹腔鏡 15）（レベルⅣb）の重要性も増加している。
2外科的治療法
■明日への提言
本CQに対する推奨のエビデンスとなっている臨床試験 1）（レベルⅡ）で対象となった 病期の膵癌ではR0手術が可能であり，一部の患者では治癒を含む長期生存が得られる。
したがって，治癒の可能性を期待した治療方針を選択する場合には，切除手術を実施す ることが理にかなっている。さらに，入院期間，費用，長期生存率においても外科切除 群が化学放射線療法群に比較して利益がある。一方，化学療法のエビデンスも積み重ね られており，ゲムシタビン塩酸塩，S─1あるいはゲムシタビン塩酸塩＋S─1による治療 と外科切除術を前向きに比較する試験が行われる必要も出てくる。動脈に接しているよ うな場合に，down─staging を目指した治療が行われることが多くなってきている。
Borderline resectable 膵癌を含むのがわが国の『膵癌取扱い規約』（第 6 版）における Stage Ⅳa であることから，術前の病期診断の精度をあげるとともに，borderline resectable膵癌に対して，術前治療の意義が前向きに試験されるべきである。Stage Ⅳa 膵癌は術前の画像診断で正確に判断できないこともあり，術前治療がなされた場合に は，診断的腹腔鏡あるいは開腹手術を行ったうえでの治療方針決定が重要なことを認識 すべきである。
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2外科的治療法