○中尾 佳永，入江 寛
【目的】破裂性腹部大動脈瘤に対する開腹手術の成績は好ま しいものではなく，EVAR手技の向上，デバイス供給の安 定化等によりEVARを第一選択とする施設が増加し，良 好な成績が報告されてきている．今回，当院における破裂 性腹部大動脈瘤に対する治療成績を評価した．【対象・方 法】2008年1月から2014年10月までの間で腹部大動脈瘤 に対して手術加療を行った224例の内，狭義の破裂症例 23例を対象とした．破裂症例の内，感染性動脈瘤は2例 認めた．当院においてはEVARを2010年より導入し，解 剖学的に施行可能であれば破裂症例においてもEVARを fi rst strategyとしている．2010年以降の開腹手術の選択理 由は，感染性動脈瘤およびアクセスルートに狭窄病変を認 める，中枢ネック長が短い，EVAR後の破裂等の理由であ った．開腹手術（O群）16例，EVAR（E群）7例認め，治療 成績等を2群間において比較検討した．【結果】術前ショッ ク合併・Rutherford分類3以上の症例は17例（73.9％）（O群：
E群＝10例：7例）認め，両群間に有意差はなかった．E 群の内，IFU外使用は1例であり，術後に追加EVARを要 した症例を1例認めた（type Ib endoleak）．術後成績では，
病院死亡は7例（30.4％）認め，O群6例（37.5％），E群1 例（14.3％）と両群間に有意差はなかった（p＝0.366）．死因 は腹膜炎1例，腸管壊死2例，敗血症2例，出血死1例，
虚血性心疾患1例であった．O群死亡例は術中腸管損傷1 例，術中・術後腸管虚血2例，閉腹困難症例3例認めた．
1例はEVAR中に血行動態悪化しopen conversionした症例 であった．E群死亡例は術後腹部コンパートメント症候群 を発症し，laparotomyを要した．在院日数（O群：E群＝
14.3±8.2日：12.4±9.1日），合併症発症率（62.5％［10例］：
71.4％［5例］）において両群間に有意差を認めなかったが，
手術時間（320±176分：126±31分），輸血量（RCC；24.3
±18.4単 位：12.6±10.2単 位，FFP；19.5±15.0単 位：5.7
±4.5単位，血小板；27.2±28.0単位：5.7±9.8単位）にお いてE群が有意に少なかった（＜0.05）．【結語】破裂性腹部
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当院における破裂性腹部大動脈瘤に対する治療成績の 検討
大阪市立総合医療センター 心臓血管外科
○森崎 晃正，加藤 泰之，尾藤 康行，高橋 洋介 宮部 誠，因野 剛紀，佐々木康之
腹部大動脈瘤破裂はいまなおきわめて手術治療成績が不良 な疾患の一つである．2011年5月から2014年11月まで に当科でAAAに対してEVARを行った128例中術前ショ ック状態を認めた腹部大動脈瘤破裂症例は4例であった．
症例1：高度の肺気腫を有する74歳男性．右下腹部痛，
ショックにて発症，CTにてAAA破裂と診断．麻酔導入後，
血行動態の破綻は認めずデバイス準備を行いEVAR施行．
呼吸管理に難渋したが軽快退院．症例2：59歳男性．精神 病院入院中意識消失，ショックにて発症．CTにてAAA 破裂と診断．肝機能障害，腎不全，高度炎症反応認め若年 であるが救命のためEVAR施行．術後臓器障害は改善し2 週目に転院．症例3：81歳男性．ショック状態で搬送．
CTにてAAA破裂と診断され大腿動脈より大動脈遮断バ ルーンを挿入し下行大動脈遮断下に手術室へ搬送しEVAR を施行．手技中破裂部位から後腹膜腔への出血の持続を認 めたため瘤内にカテーテルを留置した状態でステントグラ フト留置を行い，留置後破裂部位をNBCAによる塞栓を 行った．術後膀胱内圧のモニタリングを行い腹部コンパー ト症候群（ACS）の発症なく経過し軽快退院となった．症例 4：73歳男性．ショック状態で搬送．エコーにてAAA破 裂が疑われ大腿動脈より大動脈遮断バルーンを挿入し下行 大動脈遮断，血行動態回復後にCT施行．AAA破裂と診 断しEVAR施行．デバイス留置後破裂部位をNBCAで塞 栓．造影にてリークがないことを確認．ACSを発症して おり呼吸状態の悪化を認め開腹減圧施行．呼吸状態は回復 も再度ショック状態となり，大動脈造影を施行．Type1の リークを認めておりNBCAにて再塞栓施行．リークは消 失し血行動態も回復した．術後出血傾向は持続し翌日死亡 した．術前ショック状態を呈している症例であっても手術 時には血行動態が安定している症例では通常と同様の EVARが可能であるが，ショック状態が持続している症例 では大動脈遮断バルーンの使用が有用であったが，大腿動 脈からの挿入では血行動態回復時に末梢へ移動し遮断が不 十分になるため上腕動脈からの留置が有用である可能性が
P24-2
術前ショック状態を認めた破裂性腹部大動脈瘤に対す るステントグラフト治療
高知医療センター 心臓血管外科
○大上 賢祐，岡部 学，三宅陽一郎，籏 厚 田中 哲文，谷 孝文
【目的】腹部大動脈瘤に対するEVARは広く普及している が，破裂性腹部大動脈瘤（RAAA）に対するEVARは,治療 成績が不明な点が多く広く普及しているとは言えない．当 院では2011年よりRAAAに対して解剖学的適応が合えば EVARを第1選択としているが，その治療成績を検討した．
【対象と方法】2011年1月から2013年12月にRAAA（総腸 骨大動脈瘤破裂3例を含む）に対しEVARを施行した12 例（男6女6 ，平均年齢80±6.2歳）を対象とした．診断は CTで行い，術前血行動態の安定した（Rutherford1，2）症例 は待機手術と同様の方法で行い，血行動態不安定な（Ruth-erford3，4）症例は大動脈遮断バルーンを併用した．【結果】
術前状態はRutherford1：2：3：4が3：4：5：0例であった．
使用ディバイスはEndurant 1例，Excluder 11例で，術中追 加処置として内腸骨動脈コイリング3例，アオルティック カフ使用2例，腎動脈chimney1例を行った．腎動脈 chim-neyの症例は術中にType1エンドリークを認め，開腹手術 へ移行した．平均手術時間は183±147分，平均術中輸血 量1333±728mlであった．手術死亡は1例（8.3％）で，外 腸骨動脈高度屈曲によりアクセス血管を損傷し人工血管で 修復したが長時間下肢血流遮断により術後MNMSとなり 失った．平均ICU滞在期間は3.6±3.4日，平均入院期間 は28.8±16.9日，術後合併症は術後心筋梗塞発症1例で，
透析を要する腎不全や腹部コンパートメント症候群は認め なかった．開腹手術移行例と死亡例を除く10例での術後 1年目のCT検査では，動脈瘤径5mm以上縮小4例，不 変もしくは5mm未満縮小4例で，Type2エンドリーク・
Type4エンドリークで瘤径拡大を認めた2例に対し待機的
に開腹手術施行を施行した．【結語】RAAAに対するEVAR の治療成績は，救命率91.6％とほぼ満足できる結果であっ た．解剖学的適応を適切に判断し，術後フォローも厳重に 行うことで破裂性腹部大動脈瘤に対するEVARは有用な 方法になり得ると考えられた．
P24-5
破裂性腹部大動脈瘤に対する緊急ステントグラフト内 挿術症例の検討
獨協医科大学越谷病院 心臓血管外科・呼吸器外科1 獨協医科大学 心臓・血管外科2
○井上 有方1，高野 弘志1，権 重好1，斎藤 征仁1 田中 恒有1，新美 一帆1，朝野 直城1，太田 和文1 井上 尚1，松村 輔二1，福田 宏嗣2
【目的】腹部大動脈瘤破裂（以下，rAAA）は未だ死亡率の高 い疾患であるが，近年rAAAに対して積極的にステントグ ラフト内挿術（EVAR）が行われつつある．当院においては，
2008年よりEVARを導入，複数のEVAR実施指導医の確 保や夜間休日の緊急EVAR対応などの態勢を確立した 2013年よりrAAAに対してもEVARを第一選択とする方 針とした．今回，EVAR施行したrAAA 症例について検討 し，その妥当性について検証した．【対象】当院でrAAAに 対して緊急EVARを施行した2012年からの6症例を対象 とした．【手術方法】救急外来でのCTでEVAR可能かを判 断し，直ちに麻酔科とデバイス搬入業者に連絡，手術室入 室可能になったら直ちに移動し，全身麻酔下に大腿動脈を 露出し，4−0モノフィラメント糸でタバコ縫合をおき穿 刺アプローチで，まず血管閉塞用バルーン（Gekira Xb）を 用いて腎動脈下で大動脈遮断，EVARを開始する．【結果】
6例の平均年齢72.5歳（63〜80歳），全て男性，Fitzgerald 分類では3型3例，2型2例，1型１例で，5例（86％）に
術前shockを認めた．平均手術時間159分，平均出血量
218mlであったが，術前ショック例では全例で術前および
術中に輸血を要した．使用デバイスはExcluder4 例，Pow-erlink1例，Endurant1例であり，エンドリークなく手術を 完遂した．また，腸骨動脈 瘤合併のため3例（50％）に内 腸骨動脈コイル塞栓を併用し，うち1例は両側に行った．
手術関連合併症は，両側内腸骨動脈コイル塞栓を必要とし た1例で軽度の臀筋性跛行を認めたのみで，平均ICU滞 在期間は6.5日，平均在院日数は22.5日であった．4例は 独歩退院し，1例は術前蘇生に時間を要したための低酸素 脳症後遺症から療養型病院へ転院となった．広範囲脳梗 塞，脳浮腫での入院中に院内発症した症例を，術後3日目 に脳浮腫からの脳ヘルニアで失い，救命率84％であった．
【結語】rAAAに対するEVARでは，容易に腎動脈下大動脈 遮断が可能であり，短い手術時間，少ない出血量，少ない 手術関連合併症など，低浸襲ゆえに結果として救命率も高 く，極めて有用な治療戦略と言える．また，来院時のCT 読影やEVAR適応の可否を判定できるEVAR実施医の育 成が今後のさらなるrAAA治療成績向上には肝要と考え る．
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腹部大動脈瘤に対する緊急
EVAR治療
国立国際医療研究センター 心臓血管外科
○村上 友梨，藤岡俊一郎，陳 軒，森村 隼人 王 志超，橋本 昌典，戸口 幸治，福田 尚司 保坂 茂