手術 治験例

米沢市立病院 心臓血管外科¹

福島県立医科大学 医学部 心臓血管外科²

○佐藤 洋一¹，佐戸川弘之²，藤宮  剛²，横山  斉²

【背景】感染性腹部大動脈瘤の発症頻度は低いが予後不良・

難治性の疾患で治療に難渋する．治療方針は手術を前提に 抗生剤による感染コントロールと再感染を考慮した術式の 選択につきる．短期間で感染性腹部大動脈瘤4例（うち1 例は人工血管感染）を経験しその成績を踏まえ治療方針を 検討．【対象】2014年3月から6月に感染性腹部大動脈瘤 に対して当科で瘤切除を施行した4例で，全例男性，年齢

48〜78歳に分布した．各症例の既往疾患は各々尿管結石

による腎膿瘍と前立腺癌合併，慢性C型及びB型肝炎に 起因した肝硬変，腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術，

及び閉塞性動脈硬化症であった．病変は腎動脈分岐以下の 2例，腹腔動脈分岐レベル対側1例，前回置換したグラフ ト中枢側吻合部近傍の瘤化1例であった．全例39℃台の 発熱で発症し血液培養検査で各々ESBL産生菌（E.coli），

C.parapsilosis，MSSA，MSSE（コアグラーゼ陰性表皮ブド ウ球菌）が検出された．術前に感受性抗生剤を投与し感染 コントロール（発熱なし．血液培養検査陰性，WBC，CRP 正常化＜SUP＞*＜／SUP＞1例のみCRP6.78と高値）を確 認した段階で手術施行した．【手術】患部への到達経路は2 例がspiral incisionで後腹膜経路，他2例は上下腹部正中 切開を用い，単純遮断下にin-situの人工血管置換を行った．

感染瘤と感染が波及している可能性のある周囲組織を含め て一塊として切除した．3例はY grafting，1例は4分枝付 き20mmグラフトで腹腔動脈以下内臓4分枝を再建した．

全例0.2％リファンピシン浸漬処理したグラフトを使用し，

3例は有茎性に処理した大網をグラフト周囲に充填した．

グラフト感染症例はグラフト周囲に多量の膿汁が貯留し癒 着剥離にも難渋した為に出血多量となり中枢側吻合を終え た後に心室細動に陥り心マッサージを要した．【結果】3例 は術中採取した組織培養で細菌検出無く，術後炎症反応が 陰性化するまで抗生剤を継続投与した．感染再発無く退院

したが1例は術後1日目に他因子による脳梗塞を発症した．

術中心肺蘇生を行った症例は腎，および呼吸不全併発し，

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感染性腹部大動脈瘤の治療経験

鹿児島医療センター 心臓血管外科

○福元 祥浩，上野 隆幸，川井田啓介，山下 正文 森山由紀則

【目的】大動脈感染性疾患の診断は時として難渋する．本疾 患の診断や治療方針の決定にPETを使用した経験を報告 する．【対象】熱発を認めておりCTで大動脈周囲にガス像 を認めるか大動脈周囲の液貯留が増加傾向を示すものもし くは経食道エコーで疣贅を認めた場合に大動脈感染性疾患 と診断した．1999年11月から2014年10月までに当科で 経験した大動脈感染性疾患は91例でそのうち6症例にの べ8回PETを施行した（感染群）．感染群は男性4例で平

均年齢60.7±17.2歳であった．全例人工血管置もしくは

TEVAR術後で下行置換後１例，胸腹部大動脈人工血管置

換術後2例，腹部大動脈人工血管置換1例（大動脈十二指 腸瘻），弓部全置換，下行置換後1例，複数回のTEVAR 後が1例であった．また同時期に人工血管置換術後で非大 動脈感染疾患の患者に対し12例にのべ14回のPETを施 行した（非感染群：全例悪性腫瘍の転移検索目的にPETが 施行された）．非感染群は男性6例で平均年齢72.0±15.3 歳でであり弓部全置換術9例，腹部大動脈置換術後2例，

TEVAR後1例であった．投与したFDG薬剤が全身に均一

に分布しかつ排泄されていないと仮定し，目的部位にその 何倍の量のFDGが集積しているかをSUVとし，ある関心 領域のSUVの最大値をSUVmaxと定義した．【結果】人工 血管置換もしくはTEVAR後からFDG-PET施行までの期 間は感染群が平均18.1±33.3ヶ月で非感染群は34.5±30.2 ヶ月で両群間に差は認めなかった（P＝0.17）．感染群8例 は全例血液培養は陽性で熱発を認めた．CTでは6例に大 動脈周囲にガス像を認め，2例に液貯留を認めた．8例の うち3例に再人工血管置換術を２例にデブリードメントと 持続洗浄を施行し，再手術を施行した５例のうち人工血管 周囲組織の培養は4例が陽性であった．感染群のCRPは 平均6.58でSUVmax平均5.98（4.08〜8.5）であった．非感 染群14例は全例CRPは陰性で大動脈周囲のSUVmaxは 平均5.24 （2.99〜10.7）であった．12例は吻合部近傍に高集 積を認めた．また感染群，非感染群の両群間でSUVmax

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大動脈感染性疾患における

の役割

神戸大学大学院 医学研究科外科学講座心臓血管外科

○山中 勝弘，山本真由子，辻本 貴紀，池野 友基 後竹 康子，松枝  崇，山里 隆浩，井澤 直人 宮原 俊介，野村 佳克，坂本 敏仁，森本 直人 松森 正術，大北  裕

【はじめに】EVAR施行例の増加とともにさまざまな術後合 併症が報告されている．今回，我々はその中でも非常に稀 と考えられる術後遺残大動脈瘤炎の2例を経験したため，

ここに報告する．【症例1】70歳代男性．腎動脈下に位置す る最大径45mmの紡錘状瘤に対し，ステントグラフト内挿 術（EVAR）を施行した．術後腰動脈からのType 2 endoleak を認めていたが，瘤径増大はなく経過観察していた．術後 約10カ月頃から発熱を伴わない腰痛を自覚し，血液検査 ではWBC 7860/mm³，CRP 13.9mg/dLと炎症所見を認め，

CTにて残存動脈瘤壁の局所的な感染を疑う所見と瘤径増 大（術後＋2mm）を認め遺残大動脈瘤炎と診断した．血液培 養は陰性だった．抗生物質投与にて自覚症状や炎症所見は 改善し，現在も外来にて抗生物質内服加療中であり，再発 を認めていない．【症例2】80歳代男性．腎動脈下に位置す る最大径61mmの紡錘状瘤に対し，EVARを施行した．術 後腰動脈からのType 2 endoleakを認めていたが，瘤径増 大はなく経過観察していた．術後約12カ月のフォローア ップCTにて，残存動脈瘤壁に局所的な不正な造影効果を 認め，遺残大動脈瘤炎と診断した．血液検査ではWBC 4600/mm³，CRP 1.26mg/dLと軽度炎症反応の上昇を認めた．

発熱や自覚症状はなく，血液培養は陰性だった．残存瘤径 も術後＋91mmと著明な増大を認め，感染性動脈瘤破裂を 疑う所見だったが，治療希望なく保存的治療を選択し，自 覚症状，炎症所見共に改善し現在も外来経過観察中であ る．【考察】EVAR術後遺残大動脈瘤炎の報告は我々が渉猟 し得た限りでは認められなかった．我々が経験した2症例 は，糖尿病や免疫不全などの危険因子はなく，術前，術後 を通して明らかな感染症の罹患を認めておらず，原因や感 染経路は不明である．2症例ともにType 2 endoleakが続い ていることや，瘤径の増大傾向を認めることが何らかの影 響を与えているのかもしれない．我々は，画像上ステント グラフト周囲には感染兆候を認めず，抗生物質投与にて自 覚症状，検査所見ともに改善したことから保存的治療の継 続を選択した．保存的治療で改善しない場合，ステントグ ラフトへ感染が及ぶ場合，全身状態に影響を及ぼす場合等 には外科的治療を考慮する必要も考えられる．腹部大動脈 瘤に対する開腹手術後では見られない，EVAR特有の合併 症であると考える．

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腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術後に遺 残大動脈瘤炎を発症した

例

済生会横浜市東部病院 血管外科¹ 慶応義塾大学 外科²

○萩原 一樹¹，渋谷慎太郎¹，大久保博世¹，林   忍¹ 松原健太郎²，小原 秀明²，北川 雄光²

【背景】大動脈人工血管感染は人工血管置換術後の最も重大 な合併症の一つであり，その発生率は0.6−3％と稀ではな く，発症時の死亡率は20−40％，肢切断率は11％に上る とされ予後不良である．今回リファンピシン浸漬グラフト を用いた解剖学的血行再建と二期的な大網充填により良好 な結果を得た． 【症例】67歳男性．左腰痛を主訴に当院を 受診した．2年前に破裂性腹部大動脈瘤に対して緊急人工 血管置換術を施行され，その際 MRSA，Candida，Klebsi-ellaといった起炎菌による血液感染を合併し長期入院を要 していた．今回来院時の血液検査で炎症反応増高 （WBC 11300/μL，CRP 3.03 mg/dL），CTにて人工血管感染およ び吻合部仮性動脈瘤と同部からのextra-vasation，腸腰筋膿 瘍が認められた．人工血管感染とそれに伴う吻合部切迫破 裂と診断し，来院当日に緊急手術を施行した．感染人工血 管除去と十分なdebridementを行った後，リファンピシン に30分間浸漬した16×9mm Hemashieldを用いて腹部大 動脈人工血管置換術を施行した．開腹のままICU帰室し た．術後3日の血液検査で炎症反応の低下傾向を確認した ため，手術室にて止血を確認し，再度十分な洗浄を行った 後に大網充填し閉腹した．来院時の血液培養より Strepto-coccus Anginosusが検出された為，術後ABPC/SBTを投与 し術後20日頃には炎症反応はほぼ陰性化した （WBC 5400 /μL，CRP 3.37 mg/dL）．陰性化後も1週間ABPC/SBTを 継続した．リハビリ完了の後，術後30日に退院となった．

現在術後2年経過し感染の再燃なく経過している．【考察】

大動脈置換術後人工血管感染に対しては感染人工血管の除 去，十分なdebridement，再血行再建が標準的な治療法と されている．再血行再建に関しては，近年では解剖学的血 行再建が非解剖学的再建に比して生命予後・開存率・肢切 断率に関して優れており，特にリファンピシン浸漬グラフ トは冷凍保存自家グラフト，自家静脈グラフトと比し良好 な結果が報告されている．また大網充填術は豊富な血流に よる免疫作用や止血効果から，古くより胃十二指腸穿孔や 肝切除後出血に用いられており，近年は感染性大動脈瘤に 対しての有用性も散見される．今回これらのevidenceに基 づく治療戦略に加え，大網のより良好な生着を期待し二期 的手術を選択することで予後不良な大動脈人工血管感染症 例に対して救命を得た.

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腹部大動脈置換後人工血管感染にリファンピシン浸漬 グラフトを用いた

例

上尾中央総合病院 心臓血管外科

○岡野 龍威，福隅 正臣，前場  覚，古田  晃 手取屋岳夫