【背景】急性大動脈解離の手術件数は上昇を続けており，発 症時から様々な臓器虚血症状を呈することも多く，死亡率 もいまだ高く脳虚血症状を伴う症例に対しての緊急手術の 適応には，議論の余地はある．今回当院で施行したA型 急性大動脈解離に対しての手術症例を検討したので報告す る．【対象と方法】2011年10月から2014年10月までに当 院で行ったStanford A型急性大動脈解離60例を対象とし た．60例中，来院時より心停止や心タンポナーデを含む ショック状態を合併したのは19例であった．その詳細は，
術前PCPS使用2例（10.5％），CPR実施4例（21％），心嚢 穿刺施行3例（15.7％），片麻痺を含む脳虚血症状2例（10.5
％）であった． 【結果】手術はentry切除を基本術式とし，
腋窩動脈送血・右房脱血での体外循環を確立し，低体温循 環停止下にて施行している．循環停止中の脳還流は全弓部 置換では選択的脳還流を，上行置換では逆行性脳還流を使 用した．上行置換が36例，上行弓部置換が24例，基部置 換が6例であった．CABGを追加した症例は6例，Maze を1例施行した．対象症例全体の初期治療として，心タン ポナーデによるショック状態に対しては心嚢穿刺を先行し て行い，入院から手術までの所用時間は平均4．2時間で あった．入院死亡は5例（8.3％）で，ショック状態でない 入院死亡は1例（2.4％）で，術後より高範囲脳梗塞を認め 死亡した．術前にショック状態での入院死亡は4例（21％）
で2例は術前にPCPS使用例で，残り2例は術前から脳虚 血症状を認めていた．【考察】脳虚血症状やショック状態の ない症例に関しての急性大動脈解離手術は非常に安全に行 えており，当院搬送から手術までの期間が短く，良好な成 績の原因の一つと考える．今後も，搬送体制・初期治療を 継続し，更なる症例の蓄積が必要と感じた．しかし，術前 に心停止を発症し回復しない症例や，脳虚血症状を認める ショック状態に対しては緊急手術を施行するのは検討する 余地があるといえる．
P21-4
StanfordA
型急性大動脈解離に対する治療成績：当院
【はじめに】Stanford A型急性大動脈解離に，臓器環流障害 を合併した症例の予後は一般的に不良である．突然の背部 痛，意識障害，左下肢の脱力で発症し，術後左下肢への再 環流障害でmyonephropathic metabolic syndrome（MNMS）と なり，高K血症，代謝性アシドーシスの進行認めたが，
左大腿切断行うことで，救命し得た症例を経験したので報 告する．【症例】62歳，男性，突然の背部痛とショックバ イタルを認め，他院より紹介となった．来院時，意識障害，
左下肢の運動・知覚麻痺認め，CTで偽腔開存型の
Stan-ford A型大動脈解離を認めた．偽啌による圧排で腕頭動脈
と左総腸骨動脈は閉塞し，側副血行で左大腿動脈が描出さ れた．【手術】右腋窩動脈と左外腸骨動脈に8mm人工血管 を端側吻合し送血路とし，上下大静脈脱血で体外循環を確 立した．発症から左下肢の環流再開までは約5時間であっ た．上行大動脈にはEntry tear認めず，膀胱温28℃で循環 停止とした．腕頭動脈を遮断し，右腋窩動脈からの送血は 継続しつつ，左総頸動脈，左鎖骨下動脈にカニューレを挿 入し，選択的脳分離循環を開始した．左総頸動脈分岐部付 近に大きなEntry tearを認め，J-Graft 28mm4分枝で，腕頭 動脈と左総頸動脈を再建し，部分弓部大動脈置換術を施行 した．【経過】術後ドレーン出血多く，大量輸血行ったが，
収縮期血圧は70−90mmHg台で経過し，術後1日目に再 開胸止血術を施行した．止血術後は血圧も上昇し，安定し た．血圧上昇後，徐々にCPK値，クレアチニン値の上昇 認め，MNMSによる急性腎不全と判断し，CHDFを開始 した．CHDF開始後もCPK値は上昇し，さらに高K血症
（7.0meq/L），代謝性アシドーシスを認め，CHDFでは補正 できなかった．さらに維持透析と同効率のHDFを行った が，高K血症，代謝性アシドーシス補正できなかったため，
救命には下肢切断が必要と判断し，左大腿切断術を行っ た．術中所見では大腿筋群は血色不良で虚血の所見を認め た．大腿切断術後は，劇的に高K血症，代謝性アシドー シスは改善し，CHDFでコントロール可能であった．経過 中，周術期脳梗塞を発症し，気管切開施行，縦隔炎も発症 し，治療に難渋したが，透析からも離脱でき，最終的には 自力で車いす移動可能な状態まで回復し，術後123日目に リハビリ目的に転院となった．【まとめ】急性大動脈解離に よる下肢再環流障害で，MNMSを来した症例に対して，
下肢切断を行うことで救命し得た症例を経験した．MNMS を来した症例では，救命のため，時期を逸する事なく下肢 切断を行う必要があると考えられた．
P21-6
MNMS
を発症した
Stanford A型急性大動脈解離に対 して，下肢切断を行い救命し得た
1例
熊本赤十字病院 心臓血管外科
○上木原健太，鈴木 龍介，渡邉 俊明，平山 亮 坂口 健，吉岡 祐希，毛利 雅治
【諸言】急性A型大動脈解離に対する手術成績は向上して いるが，術前ショック状態を呈していた症例の手術成績は いまだ満足のいくものではない．そのため，脳灌流障害を 合併する症例においては，術後の意識レベル回復の問題も あり，その手術適応について苦慮することが多い．今回，
術前に長時間ショック状態が続き意識障害を伴った症例に 対して，緊急手術を行い大きな合併症を認めることなく救 命できたため報告する．【症例】症例は73歳女性．胸部か ら下顎にかけて違和感あり近医を受診した．虚血性心疾患 は否定的であったため一旦帰宅となった．同日撮影されて いた胸腹部単純CTにてA型大動脈解離を疑う所見を認め ていたため2日後に同病院再受診．造影CTを撮影する準 備中に意識を消失した．ショック状態で血圧測定不能とな ったため，急性A型大動脈解離によるものと判断され，
挿管下に当院救急搬送となった．心エコーを行うと多量の 心嚢水貯留を認めたため，初療室にて心嚢ドレナージを施 行．その後より循環動態の改善を認めた．血圧測定不能と なっていた時間は約45分であった．造影CTでは上行大 動脈基部にわずかなULP形成あり．偽腔はすでに血栓閉 鎖をしていた．また，左総頸動脈に高度狭窄を認めた．頭 部CTでは明らかな皮髄境界不明瞭な部位はなく，脳梗塞 を疑うような所見もはっきりとしなかった．家族の強い希 望もあり緊急手術を行う方針とした．手術室搬送時にやや 意識レベルの改善を認めた．右大腿動脈送血，右房脱血に て人工心肺を確立．30℃を目標に冷却を行い，Vfとなっ た時点で上行大動脈を遮断した．大動脈を切開し内腔を観 察すると，CTで認めていた通り上行大動脈基部の後壁に 内膜の亀裂を認めたが，同部位より中枢側に向けて縦走す る内膜亀裂も認めた．循環停止後に遮断解除し観察する と，腕頭動脈起始部まで連続していたが遮断するスペース は確保できた．腕頭動脈起始部で遮断しなおし上行置換術 を行った．手術時間は6：26，人工心肺時間は4：01，上 行大動脈遮断時間は2：52，循環停止時間は0：01であった．
術後は発作性心房細動と肺塞栓症・深部静脈血栓症を認め たが，いずれも保存的加療で改善した．意識障害を始め明 らかな神経学的異常もなく，術後39日目に自宅に独歩退 院となった．【結語】術前に長時間ショック状態が続き意識 障害を伴った症例に対して，緊急手術を行い，大きな合併 症を認めることなく救命できたため報告する．その加療方 針について文献的考察を含めて報告する．
P21-5
術前に長時間ショック状態であった急性
A型大動脈 解離の
1救命例
大分県立病院 心臓血管外科
○小野原大介，山田 卓史，田崎 雄一，川野まどか
【症例】65歳，男性．血友病Bで当院小児科に通院中であ った．平成26年8月6日仕事中に突然数十秒の意識消失 あり，仰臥位で倒れているところを発見され当院救急科に 救急搬送された．気管挿管のうえ，人工呼吸器管理とされ た．造影CT検査を施行し，Stanford A型の急性大動脈 解離，心タンポナーデと診断された．手術目的に当科に紹 介され，同日緊急手術を行った．血友病Bの患者であっ たため，第9因子活性をモニタリングし，凝固因子製剤を 補充し第9因子活性が十分に増加したことを確認した後に 手術を施行した．エントリーは上行大動脈にあり，解離も 上行大動脈のみであった為，上行大動脈人工血管置換術を 施行した．第9因子活性を100％以上に保ち術中の止血は 良好であった．術後は適宜第9因子製剤を補充し100％以 上に保った．術後9日目に第9因子製剤投与終了したが，
術後14日目に心嚢液貯留を認め，再度第9因子製剤を補 充した後，局所麻酔下に心嚢ドレナージ術を施行した．そ の後経過良好で，術後32日目に独歩自宅退院となった．
【結語】血友病B患者の急性大動脈解離に対し第9因子モ ニタリングを行い，第9因子製剤を補充して上行大動脈人 工血管置換術を行い良好な結果を得た症例を経験したので 報告した．
P21-8
血友病
B患者の急性大動脈解離に第
9因子モニタリ ング下に上行大動脈人工血管置換術を行った
1例
奈良県立医科大学 胸部・心臓血管外科
○丹羽 恒介，多林 伸起，阿部 毅寿，早田 義宏 廣瀬 友亮，山下 慶悟，平賀 俊，福場 遼平 谷口 繁樹
【症例】35歳女性【現病歴】低置胎盤，辺縁静脈洞のため妊 娠37週4日で選択的帝王切開術を施行された．術後1か 月目の夜，突然背部痛を認め近医受診．造影CT撮影され，
上 行 大 動 脈 か ら 左 総 腸 骨 動 脈 に 至 るStanford A型（De
Bakey I型）の急性大動脈解離を認めた．心エコーでも重度
の大動脈弁閉鎖不全を認め，心嚢液貯留も認めたため当院 に転院搬送（ヘリ搬送）となった．同日緊急手術を施行．【手 術】解離のentryはValsalva洞に認めており，Bentall手術 を行った．大動脈基部付近の癒着が強く，自己弁温存手術 は困難と判断した．挙児希望もあり，生体弁による Ben-tall手術を選択した．【術後経過】術後経過は良好で特に合 併症もなく退院．173cmと高身長であり，また眼科にて両 側水晶体亜脱臼を指摘．軽度の側弯も認めMarfan症候群 が疑われたが，診断基準は満たさなかった．確定診断のた め遺伝子検査が必要であったが，臨床遺伝指導医によるカ ウンセリングの結果，遺伝子検査は希望されず．当科とし てはMarfan症候群としてfollowしている．【考察】妊娠や 分娩に関連して生じた大動脈解離の報告は，妊娠後期に発 症するものがほとんどで，産褥期の発症はまれである．
2013年に報告されているShi-Min YuanらによるReviewに よると，産褥期に認めた大動脈解離の報告は1988年から 2012年の間に27例のみであった．そのうち手術例は16例，
Bentall手術例は3例のみであった．27例のうち，Marfan 症候群の症例が12例であったが特にリスクファクターを 有しない症例も11例とほぼ同数認めている．また産褥期 の時期や患者の年齢や出産経験の有無に関係なく発症して いる．産褥期であっても急性解離を疑わせる所見があれ ば，Marfan等のリスクファクターの有無にかかわらず，
急性解離を疑い積極的に精査を行うことが必要であると考 える．
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産褥期に発症した
Stanford A型急性大動脈解離に対し て
Bentall手術を施行した
1例
島根大学 心臓血管外科
○清水 弘治，和田 浩巳，金築 一摩，今井 健介 末廣 章一，織田 禎二