治験例

藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院 一般消化器外科¹ 藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院 整形外科²

○永田 英俊¹，伊勢谷昌志¹，荒川  敏¹，川瀬  仁¹ 川辺 則彦¹，冨重 博一¹，守瀬 善一¹，鈴木 謙二² 山田 光子²，寺田 信樹²

【はじめに】腋窩動脈瘤はまれで，原因としては，外傷，胸 郭出口症候群，動脈硬化，川崎病などの血管炎などがある．

今回，われわれは，胸骨出口症候群に合併した左腋窩動脈 瘤に対して，ハイブリッド治療を施行したので報告する．

【症例】50歳台男性，男性．外傷歴，川崎病罹患歴はない．

左上肢の痺れを主訴に近医整形外科より当科紹介受診とな った．造影CTでは左上腕動脈の閉塞と左腋窩動脈瘤が認 められ，左腋窩動脈内の血栓が原因となり，塞栓閉塞を生 じたものと考えられた．また，左第7頸椎横突起と左第1 肋骨の癒合が認められ，同部位で左鎖骨下〜腋窩動脈が圧 排され，その末梢より動脈瘤を形成していたことから，頚 肋に伴う左腋窩動脈瘤と考えられた．左上腕の血流不全に 対しては，抗血小板剤の導入により上腕動脈内の血栓が縮 小し，症状の改善が得られたが，再塞栓予防のために，腋 窩動脈瘤に対して手術の方針となった．手術は全身麻酔下 に行った．左右鎖骨下切開，左鼠径切開を置き，右腋窩動 脈，左腋窩動脈，左総大腿動脈を露出，まず，前胸部に皮 下トンネルを作成して8mm人工血管を通し，右腋窩動脈 と人工血管を吻合した．続いて，左総大腿動脈より左鎖骨 下動脈起始部にアプローチし，透視下に左鎖骨下動脈遠位 側健常部での塞栓術を行った．血管造影にて，椎骨動脈，

内胸動脈，甲状頚動脈を温存したことを確認した．次に，

左腋窩動脈瘤の遠位端を結紮し，8mm人工血管と遠位側 左腋窩動脈を吻合した．最終造影で瘤内への血流は消失し た．術後5日目に軽快退院となった．【考察】腋窩動脈瘤の 治療法としては，自家大伏在静脈，人工血管による置換術，

バイパス術や血管内治療の報告がある．また，胸郭出口症 候群に伴う動脈瘤に関しては，異常肋骨の切除が行われる ことが多い．バイパス術では動脈瘤の場所に応じて，血管 へのアプローチ法に工夫が必要であり，血管内治療におい ては，可動性に富んだ部位のため，早期よりステント屈曲 や閉塞の合併症発生の可能性が危惧される．そのため，動 脈瘤の成因や発生部位の解剖学的特徴に応じて症例ごとに 治療法を選択する必要がある．【結語】胸骨出口症候群に伴 う左腋窩動脈瘤に対して，血管内治療による左鎖骨下動脈 の塞栓術と，右腋窩─左腋窩バイパスとを組み合わせて動 脈瘤の空置を行った．本法は低侵襲な治療法と考えられ た．

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胸郭出口症候群に合併した左腋窩動脈瘤に対してハイ ブリッド治療を行った

例

自治医科大学 心臓血管外科教室

○楜澤 壮樹，斎藤  力，阿久津博彦，三澤 吉雄

【背景】上肢動脈の急性動脈閉塞は下肢に比べ頻度は低く，

良好な側副血行の発達のため血行障害を来す症例は少な い．また，橈骨動脈の分岐異常はまれではないが，臨床的 に問題とされることはあまりなく，急性動脈閉塞や外傷な どの緊急時に病態の判断を誤る危険性がある．今回われわ れは高位分岐した橈骨動脈中枢の上腕動脈に閉塞起点をも つ，右上肢急性動脈閉塞症に対して血栓除去を施行し，い くつかの工夫を要し良好な結果であったため報告する．

【症例】症例は認知症のある81歳男性．3年前に前壁中隔 心筋梗塞を来し，左心室瘤と瘤内の血栓によりバイアスピ リン，ワーファリンを服用中であった．発症日午前10時 半ごろ突然右上肢の脱力があり近医を受診され，脳梗塞の 疑いで当院に紹介となった．当院搬入時，右上肢は蒼白，

冷感著明で，体表から確認される高度に蛇行した橈骨動 脈，尺骨動脈は触知不能であった．また，感覚障害と，離 握手不能な高度の運動麻痺を合併していた．造影CTでは，

上腕動脈中枢側1／3部で橈骨動脈が分岐し，分岐前の上 腕動脈が完全閉塞し，橈骨動脈，尺骨動脈共に閉塞をして いた．緊急手術の適応と判断し，発症から約6時間で緊急 血栓除去術を施行した．上腕動脈の血栓除去は，通常肘部 で上腕動脈を露出しアプローチするが，高位分岐のため，

腋窩からの上腕動脈にアプローチした．【手術】局所麻酔下 に右腋窩を4cm切開し上腕動脈を露出し，上腕動脈を横 切開して，末梢方向に3Fr.Fogartyカテーテルで血栓除去 を行った．分岐の方向から尺骨動脈への血栓除去は可能で あったが，橈骨動脈へはカテーテルがすすまず，透視下に ガイドワイヤーを橈骨動脈にすすめ，4Fr.シースを橈骨動 脈内に留置した状態でシースから3Fr.Fogartyカテーテル を橈骨動脈にすすめて選択的な血栓除去を行った．多量の 白色血栓を除去した後，最終造影で両動脈の開存を確認 し，術後色調，温感は改善，感覚・運動麻痺は消失した．

術後経過に問題なく，5病日目に軽快退院された．

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高位分岐橈骨動脈のため血栓除去に工夫を要した急 性上肢動脈閉塞症の

例

小牧市民病院 心臓血管外科

○在國寺健太，澤崎  優，泊  史朗，今枝 佑輔

【はじめに】胸腔内型の鎖骨下動脈瘤の手術は，通常，胸骨 正中切開によるアプローチを必要とすることが一般的であ る．今回，われわれは，胸腔内型の右鎖骨下動脈瘤に対し て開胸操作を行わないハイブリッド治療をおこなった１例 に関して報告する．【症例】77歳，男性．腹部大動脈瘤，

狭心症，左腸骨動脈瘤に対して，それぞれ，Yグラフト置 換術，冠動脈バイパス術（CABG）：（左内胸動脈─左前下 行枝，左内胸動脈─フリー右内胸動脈─第一対角枝：Y コ ンポジットグラフト），人工血管置換術の既往があり，当 科外来通院中であった．以前から右鎖骨下動脈瘤を指摘さ れていたが，1年で4mmの瘤径の増大を認めたため，手 術の方針となった．血液検査では炎症所見は認めず，胸部 レントゲン，心電図でも異常はなかった．CTで右鎖骨下 動脈に最大径32mmの嚢状瘤を認め，周囲は血栓で覆われ ており，右鎖骨下動脈の腕頭動脈起始部まで及んでいた．

本症例は胸腔内型の動脈瘤であり，鎖骨上アプローチが困 難と考えられた．また，CABG術後であり，左前胸部に開 存した内胸動脈グラフトが存在し，さらに治療が必要な 60mmの胸腹部大動脈瘤を指摘されていたため，開胸によ る手術は回避すべきと判断した．低侵襲かつ脳血流を保ち ながら行えるハイブリッド治療を行う方針とした．【手術】

全身麻酔，仰臥位で手術を行った．まず，右腋窩動脈─左 腋窩動脈バイパス術をリング付ePTFEグラフトを用いて 施行した．引き続き，右総頸動脈に12Fr.シースを留置し，

ス テ ン ト グ ラ フ ト（Gore Excluder；の 対 側 脚： 中 枢 径

16mm，末梢径10mm，長さ70mm）を腕頭動脈開口部から

右総頸動脈内まで留置した．次いで，右鎖骨下動脈の吻合 部の中枢側に5Frシースを留置し，右鎖骨下動脈瘤内と鎖 骨下動脈にコイル塞栓術を施行した．さらに， 右鎖骨下動 脈の吻合部の中枢側を二重結紮し，瘤への逆行性の血流を 遮断した．術後の血管造影でエンドリークがないこと，バ イパスの良好な血流を確認した．手術中，rSO2値の変動

なく, 手術室で抜管し, 神経学的に問題を認めず，第8病

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右鎖骨下動脈瘤に対してハイブリッド治療を行った

例

山形大学 第二外科

○船田 敏子，内田 徹郎，五味 聖吾，浜崎 安純 黒田 吉則，水本 雅弘，山下  淳，林   潤 廣岡 秀人，安本  匠，高橋  愛，貞弘 光章

【はじめに】たこつぼ型心筋症は1990年に日本で初めて報 告された一過性の心筋障害である．なんらかのストレスに より発症し急性冠症候群と類似した症状や心電図変化を示 すが，冠動脈病変が存在せず特異的な左室収縮能障害を来 たす．予後は比較的良好であるが，心原性ショック，心室 内血栓症，心破裂など重篤な合併症の報告もあり注意を要 する．今回われわれは右上肢急性動脈塞栓症術前にたこつ ぼ型心筋症と診断され，術直後に心破裂をきたし失った症 例を経験したので文献的考察を加え報告する．【症例】85 歳女性．昼食時に右上肢のしびれ，右爪床のチアノーゼが 出現し，その後改善増悪を繰り返すため発症翌日に当院循 環器内科を受診した．右手指の冷感があり，右上腕動脈，

右撓骨動脈拍動は触知しなかった．胸部は聴診上異常所見 は認めず，心電図は胸部誘導でST上昇を認め，経胸壁心 エコーで左室基部は過収縮であり，左室基部以外は全周性 にsevere hypokinesisからakinesisであった．冠動脈造影で 有意狭窄は無くたこつぼ型心筋症と診断された．右上肢血 管造影で右上腕動脈近位部に閉塞を認め同日に局所麻酔下 に血栓摘除術を施行した．手術室より帰室し40分後にシ ョック状態となり，経胸壁心エコーで心嚢液貯留を認め心 嚢穿刺では血性排液を認め心破裂と診断された．同日に永 眠された．【考察】たこつぼ型心筋症は一般的に予後良好 で，院内死亡率は1.1％〜4.2％とされる．しかし，心不全・

ショック・左室流出路狭窄・心室内血栓・血栓塞栓症・心 破裂など重篤な合併症も報告されており，注意が必要であ る．心室内血栓の形成頻度は2.5％，血栓塞栓症を発症す

る頻度は0.8％とされている．また，心破裂の頻度は0.5％

と報告されている．2012年の報告では，本邦において本 疾患に心室内血栓を合併した症例は28例で，その内動脈 血栓塞栓症を認めたのは9例であった．内訳は脳梗塞6例，

腎梗塞1例，下肢虚血1例，失語1例であり，上肢動脈血 栓塞栓症の報告例は無かった．医学中央雑誌，PubMedに て検索を行ったが同様の症例は見当たらなかった．本症例 はたこつぼ型心筋症に合併した心室内血栓による上肢心原 性急性動脈塞栓症と考えられ，たこつぼ型心筋症が報告さ れた1990年以降初めての報告である可能性が高い．【結語】

極めて稀な，たこつぼ型心筋症に合併した上肢急性動脈塞 栓症を経験した．心室内血栓症や局麻下手術との因果関係 は不明だが，術後に極めて稀な合併症である心破裂をきた し失った．

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たこつぼ型心筋症に合併した右上肢急性動脈塞栓症 術後に心破裂をきたした

例

JA山口厚生連周東総合病院 外科

○末廣 祐樹，松野祐太朗，菅   淳，井上  隆 井口 智浩，瀬山 厚司，守田 知明，青山 英和 松田  晋，山田 倫生，弘本 光幸

鎖骨下動脈−大腿動脈バイパスの閉塞後に，時折上肢の動 脈塞栓症を来すことがある．人工血管を除去し，欠損部を パッチで形成することも多い．その場合，癒着が高度であ ったり，神経損傷の危険性がある．人工血管内への乱流を 造影で確認し，経カテーテル的に治療し得た症例を経験し たので報告する．症例は64歳男性．7年前にstanfordB型 解離を発症した際に，偽腔の真腔圧排により両下肢の虚血 をきたし，右鎖骨下動脈−両側大腿動脈バイパス術を施行 した．3年後に，バイパスグラフトの閉塞および，右上腕 動脈の血栓閉塞をきたした．この際下肢は真腔血流で保た れており，上腕動脈の血栓除去術のみを施行した．その9 ヵ月後・17ヶ月後にも右上腕動脈の血栓塞栓症をきたした ため，血栓除去術を施行．この際のCTで，閉塞した人工 血管の鎖骨下動脈への吻合部が約2cmほど開存している ことを確認．同部での乱流が疑われ，人工血管の除去を勧 めるも仕事の都合にて退院された．その後，人工血管を除 去すべき根拠を得るため，血管エコーを施行したが，poor にて人工血管内に明らかな乱流を認められず経過観察して いた．人工血管を除去する根拠が得られないため，より低 侵襲なカテーテル的な治療を考慮．大きく開存した吻合部 へのコイル塞栓は困難であるため，同部にステントを留置 し，ステントの間隙よりコイル塞栓を施行する方法を提案 した．治療の同意の得られないまま外来フォローしていた ところ，血栓塞栓を再発し血栓除去術を施行．後日，前述 の方法でカテーテル治療の方針となった．まず，IVUSお よび，血管造影検査を施行した．血管内腔はsmoothであ ったが，造影検査で血液の乱流を認めた．この乱流が血栓 形成の原因と考えられ，ステントを留置し，その間隙より，

コイルを挿入し塞栓を施行した．以後，5ヶ月間血栓塞栓 はきたしていない．

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鎖骨下動脈−大腿動脈バイパス閉塞後に繰り返す上腕 動脈塞栓症に対しカテーテル的に治療した

例

土谷総合病院 心臓血管外科

○望月 慎吾，内田 直里，山田 和紀，古川 智邦 望月 高明