治験例

名古屋市立東部医療センター 心臓血管外科

○小川 辰士，須田 久雄，齊木 真郎，中井 洋佑 宮田 洋佑

【はじめに】動脈瘤に対するステントグラフト内挿術は低侵 襲であり， その施行件数は増加の一途をたどっている．し かしステントグラフト内挿術に特有の合併症もあり， その 一つに非常に稀ではあるが， ステントグラフトの挿入が原 因としか考えられないような術後の心機能低下を経験する ことが報告されている．今回われわれはStanford B型大動 脈解離に対するTEVAR後に心機能低下を認めた症例を経 験したため， 若干の文献的考察を加えて報告する．【症例】

67歳女性．Marfan症候群の診断で当科通院中であり， 61 歳時にバルサルバ洞拡張に対してBentall手術の既往を認 めた．平成2X年3月にStanford B型大動脈解離を発症．

保存的に加療を行ったが短期間で経時的に偽腔が拡大した ため， 発症1か月後に下行大動脈に存在したentry閉鎖目

的にTEVARを施行した．術後経過良好で， 2か月後に外

来で施行したCT検査では偽腔の血流は完全に消失し， 下 行大動脈径は解離発症前と同レベルまで縮小した．しかし 日常生活での呼吸苦を訴えられ，入院時85.1pg/mlであっ たBNPが2000pg/mlを 超 え る ま で 上 昇． 解 離 発 症 時 の

UCGではEF 55％で局所的な壁運動低下も認めなかった

が， 8月に施行したUCGではEF 28％と著明な駆出率の低 下， 左房径の拡大（37⇒45mm）を認めた．Bentall術後より 慢性心房細動や三尖弁逆流症は認めていたものの，冠動脈 CTで冠動脈に有意狭窄などなく， ステントグラフトを内 挿した以外に心機能低下を来すような要因は考えられなか った．本症例は術前に血圧脈波検査を施行していなかった が，術後施行した同検査ではCAVIが11.2（R）， 11.5（L）と 上昇しており， 血管スティフネス上昇が心機能低下に関与 している可能性が示唆された． 【考察】ステントグラフト 内挿術後の合併症として， 術後に心機能が低下する例は非 常に稀である．しかし， 血管スティフネスの上昇に伴って，

左室肥大や拡張機能障害（左房拡大）を来すことが報告され

ており， これがステントグラフト内挿術後の心不全発症に

関与していることが推測された．

P27-7

Stanford B

型大動脈解離に対する

後に心機能 低下を認めた

例

大隅鹿屋病院 心臓血管外科

○高橋 巴久，中山 義博，田中 秀弥，佐藤  久

【はじめに】腹部大動脈瘤に対してステントグラフト治療が 主流となりつつある今日であるが，傍腎動脈腹部大動脈瘤 に対しては，いまだ開腹手術が基本であり，中枢側大動脈 遮断部位，腎保護など，術式および周術期管理に工夫を要 する．当科においてステントグラフト治療導入後の4年3 カ月の間に施行した，傍腎動脈腹部大動脈瘤手術症例につ いて検討した．【症例】2010年7月から2014年10月まで に当科で施行した腹部大動脈瘤手術155例中，傍腎動脈腹 部大動脈瘤の9例を検討した．男性7例，女性2例，平均 年齢は73.2±7.4歳（61〜83歳）．瘤径平均は6.5cm（5.5〜

9.5cm）．破裂性腹部大動脈瘤に対する緊急手術症例は3例．

術前合併症は，虚血性心疾患5例，高血圧症8例，糖尿病 4例，大動脈炎1例，閉塞性動脈硬化症1例であり，腎機 能低下例（血清Cr値 1.5mg/dl以上）は3例であった．【手術】

8例で開腹・正中切開アプローチでYグラフト置換術を施 行し，そのうち2例が両側腎動脈上，4例が片側腎動脈上 で中枢側大動脈遮断を行った．腎動脈再建を行ったのは3 例で，乳酸リンゲル液で腎動脈灌流を行い，再建法は腎動 脈直接吻合，自家静脈グラフト間置，人工血管間置が各1 例であった．1例でステントグラフト内挿術を施行し，腎 動脈にcovered stentを留置するchimney手技を行った．開 腹手術例のうち，術後の下肢血流障害が3例あり，2例で Yグラフト脚ー大腿動脈バイパス追加，1例で血栓除去術 の追加を要した．【結果】平均手術時間は240分（119〜423 分）であった．手術死亡は1例（破裂症例）で，術翌日に多 臓器不全で死亡した．術後合併症として，術後腎機能障害 が4例（透析導入2例），長期人工呼吸器管理が3例，下肢 動脈閉塞による下肢切断が1例，グラフト感染1例，胆管 炎1例であった．待機手術症例においては，腎機能は術前 Cre 0.93±0.24mg/dlから術後Cre 1.33±0.42mg/dlまで上昇 がみられたが，透析を要することなく改善し，全例が独歩 退院した．【まとめ】非破裂・待機手術症例では，傍腎動脈 腹部大動脈瘤症例であっても，術式の工夫により，腎機能

P28-1

ステントグラフト時代における傍腎動脈腹部大動脈瘤 手術例の検討

山形大学 外科学第二

○山下  淳，内田 徹郎，五味 聖吾，浜崎 安純 黒田 吉則，水本 雅弘，林   潤，廣岡 秀人 安本  匠，船田 敏子，高橋  愛，貞弘 光章

【はじめに】胸部大動脈瘤に対する低侵襲な治療として胸部 大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR）は現在，一般的 な治療として確立されてきた．さらに，最近は大動脈解離 等の症例に対しても適応が拡大されつつある．当院でも 2008年12月以降，胸部大動脈瘤に対してTEVARを導入し，

以後適応を拡大しつつある．今回，我々は胸部大動脈壁に 関連する病態に，TEVARを行い，意図的に胸部大動脈を カバーすることにより，加療が出来た症例を2例経験した ので報告する．【症例1 】65歳，女性．胸腰椎圧迫骨折に よる後湾のため前後方合併矯正術が施行され，screw挿入 された．術後のCTにてT9のscrew逸脱を認め，下行大 動脈壁に迷入している所見であったために，当科にコンサ ルトとなった．screwの単純除去のみでは出血の危険性が あったために，TEVAR後にscrewを抜去の方針とし，Th9 レベルにGore Excluder aorta extender （PXA280300）を3本 留置し，Th9のscrewを入れ替え，トラブルなく，手術終 了した．術後，特に問題なく経過し，退院となった．【症 例2】66歳，男性．胸部食道癌に対してFP併用陽子線治 療を施行された．食道癌【Mt-CRT type3 cT4（Aorta）N0M0 cStage III】にて手術目的に当院外科に紹介となり，下行大 動脈に浸潤している所見であったために，当科にコンサル トとなった．大動脈壁合併切除の必要性あり，Th9−10に TEVAR（Gore TAG TGU28210J）を行い，1週後に食道癌に 対する手術を行った．左側臥位，第4肋間開胸にて腫瘍に 到達したところ，腫瘍は予想通りに下行大動脈と強固に癒 着しており，浸潤しているもの思われた．右開胸にて今後 の手技が困難にて，右側臥位，左第5肋間開胸に変更し，

大動脈合併切除を施行した．その後，ヘマシールドパッチ にて切除部位を補強し，食道全摘，胸骨後経路頸部食道胃 管吻合術および胃管ろう増設術を施行し，手術終了した．

術後，特に問題なく経過し，退院となった．【結語】椎骨 固 定 のscrew逸 脱 お よ び 食 道 癌 の 大 動 脈 浸 潤 に 対 し て

TEVARを施行することにより，補助循環を使用すること

P27-9

Intentional covered descending aorta with TEVAR

の

症例

獨協医科大学 心臓・血管外科

○桑田 俊之，福田 宏嗣，山田 靖之，柴崎 郁子 緒方 孝治，堀  貴行，土屋  豪，小川 博永 武井 祐介，加藤  昂

【はじめに】傍腎動脈腹部大動脈瘤（JRAA）に対しても血管 内治療が普及しつつあるが，その長期成績は不明であり，

当院においてはopen repairの方針としている．しかし諸 家の報告によると通常の腎動脈下腹部大動脈瘤に比べ JRAAに対する手術リスクは高く，術後の腎障害も問題に なることがあるとされている．そこで，当科でのJRAAに 対する治療成績をretrospectiveに検討した．【対象】2006年 4月から2014年10月末までに当科で施行した待機的腹部 大動脈瘤手術は117例で，そのうち腎動脈上腹部大動脈遮 断を要した23例（平均 74.0±8.6歳 男18例 女5例）を 対象とした．全症例の術前後の推算糸球体濾過量（eGFR）

を随時測定した．また，中枢遮断部位を片側腎動脈上とし たものをA群，両側腎動脈上としたものをB群とし，術 前eGFR値から術後最低eGFR値への低下率および，術前 eGFR値から術後14日目のeGFR値への低下率を比較検討 した．【結果】平均手術時間は351.8分．中枢遮断部位は片 側腎動脈上が12例，両側腎動脈上が11例で平均腎動脈遮 断時間は52.8分であった．両側腎動脈再建を1例，片側 の腎動脈再建を4例に施行した．術中，腎保護として17 例（74％）に腎動脈へ冷却リンゲル液の灌流を行った．手術 死亡や在院死亡はなし．術後合併症としてはイレウス 2 例，肺炎 1例，尿路感染1例，創部感染 1例を認めたが，

術後透析治療を要したものはなかった．術後の腎機能の推 移をみると，全症例での術後最低eGFRへの低下率は26.0

±20.1％であった．群別ではA群19.4±15.6％，B群33.1

±22.9％ とB群において有意差はないものの（p＝0.12），

腎機能の低下率が大きい傾向にあった．また，術後14日 のeGFR低 下 率 は 全 体 で1.16％±24.6％（A群−4.4±29.2

％ B群 7.3±17.7％）となり，両群ともほぼ術前の腎機能に 回復した．【結論】当科におけるJRAAに対する手術加療の 成績は良好であった．ただし，両側腎動脈遮断例では透析 加療を要しないまでも一過性に腎機能が著しく悪化する症 例があり，厳重な術後管理が肝要と思われた．

P28-3

当科における傍腎動脈腹部大動脈瘤の手術成績と術 後腎機能についての考察

京都大学 心臓血管外科

○阪口 仁寿，山崎 和裕，南方 謙二，坂本 和久 瀧本 真也，平尾 慎吾，熊谷 基之，西尾 博臣 渡辺謙太郎，小泉 滋樹，中田 朋宏，池田  義 坂田 隆造

【背景と目的】腹部大動脈瘤治療におけるステントグラフト 内挿術（EVAR）の普及と進歩に伴い，手術適応となる症例 のうち解剖学的に複雑な症例の比率が高まってきている．

腎動脈再建を要しない傍腎動脈型腹部大動脈瘤に対する手 術は，アプローチの方法，大動脈遮断部位，臓器保護など 腎動脈下腹部大動脈瘤と比較し難易度や危険性が高い．腎 動脈上単純遮断を要する腹部大動脈瘤の術後腎機能と短期 成績について検討した．【対象】2011年4月から2014年3 月までの3年間に当科で経験した腹部大動脈瘤の症例数は 175例で，EVAR 33例で，開腹手術は142例だった．腎動 脈上単純遮断による人工血管置換術は23例で，術前から 維持透析だった1例を除く22例について検討した．【結果】

平均年齢は70.9歳で，男性は20人，女性2人だった．全 例喫煙歴があった．腹部大動脈瘤の最大径は平均57.0mm だった．両側腎動脈上で遮断した症例は7例，左右RA間 で遮断した症例は15例だった．平均手術時間＝296.5分，

大動脈遮断＝82.8分だった．血清Cre値は術前0.93mg/dl で，最大1.56 mg/dlに上昇したが，退院時は1.12 mg/dlだ った．平均在院日数は11.6日だった．早期死亡は1例で 死因は下肢虚血にともなう多臓器不全だった．術後透析を 要した症例は早期死亡の1例のみだった．【結語】腎動脈上 単純遮断によっても術後腎機能の悪化は一過性で，合併症 の発生は少なかった．術後腎機能障害の因子として術前 Cre値，及びeGFRが挙がったが，多変量解析では因子と ならなかった．

P28-2

腎動脈上単純遮断を要した腹部大動脈瘤手術症例の 検討

神戸市立医療センター中央市民病院 心臓血管外科

○小西 康信，西矢 健太，左近 慶人，中村  健 福永 直人，松尾 武彦，佐地 嘉章，小山 忠明