横山啓太郎　松尾七重　細谷龍男

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

key words：PD＋HD

併用療法，残腎機能，硬化性腹膜炎

Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemodialysis

Division of Kidney and Hypertension, Department of Internal Medicine, The Jikei University School of Medicine Keitaro Yokoyama

Nanae Matsuo Tatsuo Hosoya

PD＋HD併用療法の臨床効果の検討 149

いう点にある．当初，CANUSA studyでは，PDと残 腎による合計したクレアチニンクリアランス（CCr）

が高い患者群の生命予後が良好であったため，発表当 時は合計

CCr

が高ければ良いと結論された^4）

．しかし，

サブ解析で，生命予後に影響を与えたのは残腎機能の

Ccr

であることが判明した．さらに，ADEMEX study と

Hong-Kong study

に お い て，PDに よ っ て

CCr，

Kt/V（小分子物質の除去量）を増加させても，生命

予後に影響を与えなかったと報告された^{5, 6）}

．PD

に対 していかに残腎機能を有することが安定した透析療法 と関連しているかは，日常臨床上強く意識されている．

体液量の増加，ESA不反応性などと残腎機能低下は 深く関わっている．これは

HD

と大きく異なること である．日常臨床上，PDの患者に比べ

HD

患者で残 腎機能を評価する習慣が少ないことは，裏返せば，

PD

において

HD

より残腎機能の影響を大きく受ける ことを表している．

2009

年に制定された本邦の腹膜透析ガイドライン においても，腹膜透析の利点に注目して，腹膜透析を 末期腎不全治療の第一選択とする

PD

ファーストの概 念が提唱され，本邦の実情を鑑み，この概念を「腹膜 透析の利点を十分に生かすために，残存腎機能を有す る患者で，腹膜透析への導入を優先的に考慮する考え 方」と定義すると提言されている^7）

．

PD＋HD

併用療法は

1990

年に世界で初めて慈恵医

大で開始された治療法であるが，当初は，HDに移行 する

PD

患者に対して「HDへの準備を整えるための 対策」として発案された治療法であった．すなわち，

併用療法の

HD

は完全に

HD

に移行するというライ フスタイルの変化に対する準備期間として意味付けら れていた．しかしながら，我々は

2000

年代中盤から，

残腎機能が低下した

PD

患者に対する医学的補填のた めに

HD

を併用することを推奨している．その見地 から，PD＋HD併用療法の透析様式としての位置づ けは大きく変貌した．

2　PD ファーストの利点

先に述べたように，2010年末での日本の透析患者 は

30

万人に迫るが，PD患者はそのうちの約

3.3％

（9,728人）と少ない^2）

．これに対して世界では約 10％

を占めている．PDのメリットとしては，

①　PD患者は，HD患者に比べ残腎機能（自己尿）

が良好に維持されている^1）

②　24時間連続した透析であるため，不均衡症状 がなく，透析中の低血圧（HD）などの循環器系 に与える影響が少なく，またカリウムなどの食事 制限が緩和されること

③　在宅で透析ができるため，社会復帰が容易で，

また穿刺の疼痛がないなどの高い

QOL

を達成す ることが可能である

といった点があげられる．我が国の透析導入患者の約 半数が

70

歳を超える現状を勘案すると，これは

HD

に対する

PD

の大きなアドバンテージである．

3　PD＋HD 併用療法

本邦では腎移植が限られる状況から，長期維持透析 が求められるため，PD療法においても，海外に比較 して長期施行例が多いことが知られている．本邦では，

PD＋HD

併用療法の患者数は

PD

全体の患者数の

20

％ を超えていると試算されている．PDのメリットを 生かしつつ，安定した透析治療を継続するために

HD

との併用療法というユニークな治療体系が構築されて いる．前述のように

PD＋HD

併用療法は，当初は，

「残腎機能が低下し，HDに移行する

PD

患者に

HD

への準備を整えるための対策として発案された治療 法」であった．しかし，2000年以降，我々は「PD単 独では安定した透析治療を行えなくなった患者に対し，

透析量増加と体液管理の改善を目標に，定期的な

HD

を併用する治療法とする新しい透析様式」と捉えられ ることを提唱している．

PD＋HD

併用療法の良好な体液管理や，エリスロポ

エチン（EPO）不応性貧血の改善に対する有用性が 報告されている^{8, 9）}

．筆者らは，

図 1に示すように，

週

5〜6

日の

PD

に週

1

回

4

時間の

HD

を行っている．

HD

は中分子量尿毒症物質の除去効率の良いハイパフ ォーマンス膜の

2.5 m

²を使用し，血流量は

200〜280 ml/分で行っている．

図 1　PD＋HD 併用療法の週間スケジュール

週5〜6日のPDに週1回のHD（F）を併用する．使用ダイ

ア ラ イ ザ ー は2.5 m²のhigh-flux fiber dialyzers，血 流 量：QB 200〜280 ml/min．HD時間は4時間で施行．

Peritoneal dialysis

Peritoneal dialysis A 

B  HD（F）

次に臨床的効果について概略する^10）

．

3-1　臨床的効果

東京慈恵会医科大学附属病院および附属柏病院にて，

2008

年

12

月までに

PD＋HD

併用療法を導入された 患者

56

例を対象とした自験例を示す．

男性

43

名，平均導入時年齢

52±9

歳，平均透析期

間

90±40

カ月，併用療法に至るまでの平均

PD

期間

45±36

カ月であった．原疾患は糖尿病性腎症

9

名，

慢性糸球体腎炎

36

名，腎硬化症

8

名，その他

3

名で ある．併用療法の開始基準としては，PD単独療法で，

①週あたり

Ccr＜50 ml/週，あるいは EPO

抵抗性貧 血（46名）

，②体液コントロール不良（24

名）を呈し た患者で，被嚢性腹膜硬化症（EPS）のリスクの高ま る

PD

歴

7

年以上の患者は除外した．本対象症例につ いて，併用療法開始前と開始後

1

年の時点での体液管 理，尿毒症物質の除去，貧血，腹膜障害の指標につい て比較した．

各項目の併用療法前後の変化を表 1に示す．体重，

HANP，収縮期血圧は併用療法前に比較し，併用療法

開始

1

年後には有意に低下し，体液管理は良好となっ

た．内服降圧薬数も有意に減少した．また小分子量尿 毒症物質である血清クレアチニン（Cr）

，中分子量物

質である

b

₂ミクログロブリン（

b

₂

MG）は併用療法後

有意に低下し，尿毒症物質除去も改善した．併用療法 前に認められた

EPO

抵抗性貧血は，併用療法後に有 意に改善し，EPO使用量の減量が可能であった．PD による腹膜障害の指標とされている

D/P Cr，PD

排 液中のインターロイキン

6（IL-6）は，併用療法後に

低下した．

3-2　医学的妥当性の検証：EARTH 研究会の設立 わが国において，PD＋HD併用療法は急速に広が ったが，その科学的妥当性を評価することは十分なさ れていない．その科学的妥当性を評価するために，

2008

年に，腎代替療法研究会（Evaluating

Adequate-ness Replacement Therapy; EARTH）を設立した．こ

の研究会での

100

例を超える後ろ向き研究の臨床効果 は以前の我々の報告^10）と類似していた．また，5年以 上の

PD

歴後に併用療法に移行する症例が約

30％ で，

併用療法持続期間も

3

年以上が症例の約

20％ を占め

ていた．この結果，併用療法によって長期に

PD

の継

表 1　PD＋HD 併用療法前後での臨床効果の比較

併用療法前 併用療法1年後 P値 体重（kg） 62.6±11.3 61.1±12.9 ＜0.01 血圧（mmHg）

収縮期 145±22 138±17 0.03

拡張期 84±17 78±11 0.12

降圧薬数 2.6±1.4 2.1±1.4 ＜0.01

HANP（pg/ml） 123±104 60±50 ＜0.01

尿量（ml/日） 253±405 123±331 ＜0.01

残腎weekly CCr（L/週） 6.7±10.7 1.8±3.9 ＜0.01

尿素窒素BUN（mg/dl） 61±16 59±13 0.11

血清Cr（mg/dl） 13.5±3.6 12.7±3.1 ＜0.01

血清b₂MG（ng/ml） 35.9±7.5 33.1±7.9 ＜0.01

血清アルブミン（g/dl） 3.5±0.4 3.6±0.6 0.18 ヘモグロビン（g/dl） 8.2±1.6 10.7±1.2 ＜0.01 エリスロポイエチン製剤使用量

（U/週） 5,800±1,349 4,556±2,058 ＜0.01

（U/週）/（g/dl hemoglobin） 698±257 357±244 ＜0.01 トランスフェリン飽和度（％） 24±13 29±13 0.08 フェリチン（ng/ml） 139±120 138±157 0.74 網状赤血球（％） 1.0±0.6 1.1±0.5 0.76 　　〃　　（×10⁴/nl） 1.85±1.80 3.19±2.16 ＜0.01

D/P-cre 0.65±0.11 0.59±0.13 ＜0.01

PET排液中IL-6（pg/ml） 21.0±21.4 10.3±8.7 0.03

血清CRP（mg/dl） 0.5（0.01＞－7.4） 0.2（0.01＞－0.6） 0.01

平均±標準偏差あるいは平均（分布）

PD＋HD併用療法の臨床効果の検討 151

続が可能になるものの，被嚢性硬化性腹膜炎（EPS）

の危険性の増加が懸念された．

3-3　PD＋HD 併用療法と EPS

EPS

は

PD

期間が長い患者群での発症率が高いこと が明らかになっており，PD＋HD併用療法によって

PD

施行期間の延長が可能となった結果，EPSの発症 リスクが高まる可能性がある．

我々は，EPSの発症リスクと考えられる腹膜障害 のパラメータとして，腹膜平衡機能検査（PET）から

D/P Cr

値，排液中の

IL-6

を併用前後で比較したとこ ろ，併用後にどちらも低下を示し，腹膜障害が増悪し ていないことが示唆された．その理由としては，体液 コントロールと中分子量尿毒症物質の除去が改善した こと，PDホリデー（PDを行わない時間）があるこ とにより高濃度ブドウ糖透析液への暴露が減少したこ となどが考えられた．しかしながら，PD排液中のサ イトカイン測定や頻回な

PET

の施行は日常臨床上困 難であるため，より簡便な

EPS

のプレディクターの 探索が必要である．

EPS

の発症は残腎機能低下後，あるいは

HD

移行 後に発症することから，我々は「PDによる透析不足 が

EPS

発症の温床になる」という仮説を立案した．

実際に長期

PD

患者の腹膜は

b

₂

MG

で染色される（図 2）^11）

．1996

年

11

月 か ら

2005

年

10

月 ま で の 過 去

10

年間

,

慈恵大学附属病院で

CAPD

を施行した

219

例の 臨床データから，ヒストリカルコホートにより

EPS

を発症した

25

例を抽出した（平均年齢

57.4±10.1

歳，

平均

PD

期間

7.8±3.3

年，男/女18/7）

．年齢，透析期

間，性別をマッチングさせた非

EPS

症例を対照群に 配置した．EPS発症

1

年前の血清尿素窒素，血清ク レアチニン，

b

₂

MG， CRP，腹膜機能検査による PET

カテゴリーを対照群と比較した．EPS発症を目的変数，

各測定項目を説明変数としたロジスティック解析を行 った．

その結果，EPS発症群が対照群に比べ，

b

₂

MG

が有 意に高値であった（図 3）

．その他の血清尿素窒素，

血清クレアチニン，CRP，PETカテゴリー，尿量は 両群で差がなかった．ロジスティック解析では

b

₂

MG

高値は独立した危険因子であった．

b

₂

MG

をスクリー ニング検査として使用する妥当性を評価する目的で作 成した

ROC

曲線では，

b

₂

MG

のカットオフ値は

37.0

（感度

64％，特異度は 80％）であった．透析量のマー

カーである血清クレアチニンや炎症のマーカーである

CRP

は予知因子ではなく，中分子量尿毒症物質蓄積 状態が

EPS

発症と関連する可能性が示唆された^12）

．

それを受けて，

b

₂

MG

値を

EPS

リスクのパラメータと して考えた．

そのため，上述のように週

5〜6

日の

PD

に週

1

回

4

時間の

HD

を行い，HDは中分子量尿毒症物質の除 去効率の良いハイパフォーマンス膜の

2.5 m

²を使用 し，血流量は

200〜280 ml/分で行っている．現在，

図 2　b₂MG で染色された長期 PD 患者の腹膜 長期PD患者の腹膜はb₂MGで染色されるが，このことは

「PDによる透析不足がEPS発症の温床になる．」という仮説を 想起させる．（文献11より）

図 3　EPS 発症のリスク比

b₂MGはEPS発症のスクリーニング検査として有用な因子 である．ロジスティック解析ではb₂MG高値は独立した危険 因子であった．（文献12より）

8.8 

13.5  リスク比

1.0 

5.5  15

10

5

0

b2MG＜30

30≦b²MG＜35

35≦b²MG＜40

40≦b²MG

ドキュメント内 日本透析医会雑誌Vol. 27，No. 1 (ページ 152-158)