要 旨
症例は
67
歳の男性で，47歳より血液透析を行って いた．アクセスが閉塞したため，再建が必要であった．再建予定部位にガングリオンがあり，アクセス再建と ガングリオン切除を同時に行った症例を経験したので 報告する．
1 緒 言
ganglion（以下ガングリオン）は弾性硬の球状腫瘤
として触知される原因不明の嚢胞性疾患である．関節 包，腱，腱膜，腱鞘，半月板などより発生し，手足の 背側面に好発する1）．80％ は手関節周囲より発生して
いる．一方，AVF（以下シャント）に使用される血管は，
多くが前腕の外内側，屈側に存在し，その周辺にはガ ングリオンの発生は少ない．そのためシャント手術に ガングリオンが併存する症例の処理は定まっていない．
今回は同時手術により対処した症例を経験したので報 告する．
2 症例紹介
2-1 病歴および病状 症例は
67
歳，男性．主訴：シャント閉塞
既往歴：47歳にて嚢胞腎のために血液透析を導入
し，その後，左上肢に
2
回，右上肢に2
回のシャ ント手術が施行された．患者は，右上肢の
2
回目に作製されたシャントが閉 塞したため受診した．前腕の中央部で，橈骨動脈と橈側皮静脈が吻合され ていたが，橈側皮静脈は肘下まで硬化し閉塞していた．
尺骨動脈は触れず，吻合，穿刺可能な尺側皮静脈は見 当たらなかった．肘窩で橈側尺側静脈は開存していた
（図 1）
．前腕でシャントの再建は不可能と判断し，肘
窩での再建を計画した．肘窩には2×2 cm
の，皮膚 と癒着のない底部に固定された弾性硬の腫瘤があった．時々，整形外科にて穿刺を受けて粘稠な内容が吸引さ れてガングリオンと推察されていた．しかし，吸引を
臨床と研究
アクセス再建とガングリオン切除を
アクセス再建とガングリオン切除 159
受けてもすぐに再発していた．また，超音波断層法に より静脈下に嚢胞性疾患が認められた（図 2）
．シャ
ント作製後にガングリオンが増大すると，シャント血 管の圧迫による閉鎖や，シャント穿刺時に誤穿刺の可 能性があると考えられた．さらに，シャント再建後に はガングリオンの根治手術が困難となると考えられた ため，同時手術を計画した．2-2 手術方法とその後の経過
手術は静脈をよけて，動脈にそって切開線を設定し た（図 3）
．皮弁に静脈をつけて剥離し，ガングリオ
ンを露出した（図 4）．ガングリオンを切除して，取
り残しや副腫瘍がないことを確認後にアクセスを再建 した．深部静脈交通枝と動脈の吻合2）を計画していた が，交通枝が細いため，正中皮静脈の開存している最 も末梢部分を橈骨動脈，尺骨動脈分岐部と吻合した．シャント音は良好であった．
病理組織は線維性結合組織を壁とした嚢腫で，上皮
細胞や滑液細胞は見られず，ガングリオンであった．
手術後
6
カ月現在で再発は見られず，穿刺に問題はな く安定した血流が得られている（図 5）．
3 考 察
ガングリオンは通常，疼痛や機能障害がないので，
治療方針は定まってはいない．そのため経過観察，吸 引，手術が行われる．多くの場合，初回の治療として は内容の吸引が行われる3）
．手術による摘出も行われ
る4）．再発が多く，穿刺により 40〜60％，手術により 10〜30％ の再発が見られる
5）．
手関節ガングリオンには鏡視下手術も可能である6）
．
硬化療法も施行されており，炎症とその修復過程によ る瘢痕癒着作用を利用したOK-432（ピシバニール）
7）や，無水エタノール8）が用いられる．
今回はシャント作製を予定した静脈の近傍にガング リオンがあり，何度も吸引を繰り返したが完治しなか った．シャント再建後には切除術が困難となり，また 穿刺の障害となると予測されたため，シャント再建と 切除術を同時に行った．ガングリオン同時手術の報告
図 2 腫瘤と静脈の関係 肘窩に腫瘤があり静脈が騎乗している．
超音波断層写真
図 3 切開線の設定
緑線：ガングリオンの周囲，黒線：静脈の走行，赤線：動脈の 走行，皮膚切開は動脈の走行に沿う．
図 4 ガングリオンの摘出
上腕動脈と尺側皮静脈の間よりガングリオンを摘出した．
上腕動脈 ガングリオン
尺側皮静脈
図 5 手術後の状態
抜糸後2週間目，ガングリオンの再発はなく穿刺は容易である．
は検索した範囲には見当たらない．術中に完全に切除 できていると判断したが，再発の可能性はあり経過観 察中である．
4 結 語
現在，経過観察中のガングリオン切除とシャント再 建の同時手術の経験を報告した．
文 献
1） 関谷繁樹，酒井宏哉：ガングリオン．外科，11（増刊）； 1434-1437，2008．
2） 杉浦清史，山崎健史，杉田省三，他：広い穿刺部位を維持 する肘窩二次内シャント作製法．日透医誌，24；145-147，
2009．
3） 不動寺純明：皮膚の腫瘤性疾患．レジデントノート，7； 444-446，2005．
4） 岸 清志，山本清司：ガングリオン．臨床外科，48；244- 245，1993．
5） 門田卓士，依田誠克，立石秀郎，他：ガングリオン，鶏眼，
胼胝，疣贅．外科治療，79；404-409，1998．
6） 西川真史：ガングリオンに対する鏡視下手術．整形外科，
57；995-1002，2006．
7） 黒川正人，玉井求宣，中西 新：ガングリオンに対する OK-432（ピシバニール）を用いた硬化療法．日本手会誌，
23；649-652，2006．
8） 亀井さくら，渡邊彰二，保坂善昭：術後に再発したガング リオンに対する治療方法の工夫．形成外科，50；350-351，
2007．
創作小咄：龍の恩返し 161
北国の長い厳しい寒さの中を仮設住宅や避難所で過 ごされた方々，そしてご病人や急患のために雪の中を 診療されたり巡廻された医師，看護師の方々のご苦労 に心より同情申し上げる．
昨年は国難と言うべき天災の上に人災が加わり，さ らに大雨や台風などで大きな被害を受け実に日本列島 受難の年であった．
せめて今年は穏やかに暮せるように龍神の加護を祈 り度いものである．
「辰年」にちなんで被害地の方々に捧げるつもりで 江戸小咄の一端を拝借して小咄を作ってみた．
夏の盛りに天国では一夕お祭り騒ぎで龍神や雷神一 族が「飲めよ歌えよ」でどんちゃん騒ぎをしていた．
お蔭で地上では，雷は鳴るは大雨が降るはで誰も戸外 へ出られなかった．やっと大雨も止み三陸の海岸近く の農家のお父さん
A
が外へ出てみた．すると家の畑 の方で何か泣き声が聞こえる．近づいてみると小さな 龍の落し子が転がって「痛いよーお」と泣いている．どうやら祭りで遊び過ぎ，雲から足を踏み外して落っ こちてきたらしい．Aさんが抱き起してみると片方の 頭に瘤が出来て赤い血も出ている．角も根元から少し 曲っていて頭をひどく畦道にぶつけたらしい．急いで 抱きかかえて家に帰り，角を真直に直し薬を塗って繃 帯をぐるぐる巻いた．やっと泣き止んだので龍の子を 背中におんぶして梯子で一番高い松の木に昇った．て っぺんにそっと置いてやり，家に戻って窓から見てい た．暫くしたら黒い雲が一陣の風と共に降りてきて松
の頂上で止った．父親の龍が現われ龍の子を抱いて雲 に乗せ，音も無く天へ戻って行った．そんな事が起き て
2, 3
年経った昨年3
月11
日に東日本大震災が起っ た．Aさん一家も大地震や津浪で家も壊され流失して しまい，親子3
人は避難所へ移った．復興もなかなか 進まなかったが，秋にはやっと仮住居に引越すことが できた．ほっとしたところであったが，寒い冬がやっ てきて部屋の中まで寒くなった．龍の子が「寒い」「寒い」とべそをかく．その声がだんだん大きくなっ てきたら，また黒い雲が降りてきて
A
さん一家の上 で止まった，父龍の声が聞えてくる．「うちの伜に持 たせてやるから3
人で当って暖まりなよ」と．雲から 龍の子が飛び降りてA
さんの家の前に炬燵を置いた．そして雲に戻って天国へ帰って行った．めでたし，め でたし．