札幌北クリニック
key words：アメリカ透析医療費，支払い包括化，その実態，包括化の影響
Bundled payments for dialysis in America Sapporo Kita Clinic
Seiji Ohira
アメリカ透析医療費の支払い包括化 39
メリカ医療保険の
HMO（Health Maintenance Organi-zation）は，病院・医師・その他の医療サービス提供
者が一つのネットワークを形成して所属し，個人や会 社が毎月一定の金額を支払うことで傘下の医療機関か ら医療サービスを受けることができる．HMOでは通 常主治医を1
人定め，すべての医療サービスはまずそ の主治医を経由しなければならないし，保険の種類に よって受けられる医療の範囲が厳しく限定されている．わが国でよくある患者の意思で随意に病院を変えるこ とは，あり得ない．
2 アメリカの維持透析療法
日本の維持透析の成績は，少なくとも透析へ導入さ れた後の生存期間の面から世界に冠たるものである．
①日本人一般男性・女性，②日本人透析患者の男性・
女性，③アメリカ白人一般男性・女性，④アメリカ透 析患者の白人男性・女性の平均余命が図 1に提示さ れているが，日本人について言えば，透析患者の平均 余命は一般人口のおおよそ半分と考えられる．アメリ カ人の平均余命はいずれの群でも日本人のそれには遠 く及ばない．年間粗死亡率はアメリカが
22.4％ であ
るのに対して，日本は13.0％ で明らかに低率である．
生存率における日米のこの差異は，アメリカにおいて，
①透析導入時，重大な心血管合併症が多い，②糖尿病 性腎不全がより高率である，③自家動静脈内シャント
率が低い，④そもそも日本人のほうがより長命である，
⑤多民族構成の国家であるため，民族間で健康観念・
生命観・経済力等々に違いがあるなど，複数の原因が あげられている．
アメリカの腎疾患医自身が，アメリカが医療費に関 して深刻な危機に見舞われていることを痛感しつつ，
支出には見合わない医療の成績に対して
“health out-comes in the US are no better, and arguably significant-ly worse than in these other countries.”
と 慨 歎 し て い る3）．対策として，①“AVF-first”
キャンペーン，②計 画的な透析導入，③高齢腎不全患者に対する保存的療 法と透析療法の開始の生存期間，ADL，QOLなどを 含めての厳密な比較が，アメリカでなされてきている．先に，メディケアで末期慢性腎不全（ESRD）に関わ る医療費が突出していると述べたが，この原因の一端 は，出来高払い（fee-for-service）となっている
ESA
製剤・静注用の活性型ビタミンD
製剤と鉄剤の使わ れ方にあるとされて，今回のアメリカ透析医療費の支 払い包括化（bundled payment）が論議され始めたと 聞き及んでいる．第56
回日本透析医学会（2011年6
月，横浜）で特別講演されたコリンズ教授は，“ESAsand Vitamin D are the largest drivers of treatment cost”
と断定している4）
．
図 1 日本人の平均余命
2005年新規透析導入患者平均年齢：66.4歳，2005年末生存患者平均年齢：64.4歳．年間 粗死亡率：アメリカ22.4％ vs 日本13.0％．（日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現 況（2005年12月31日現在より一部著者追加）
60 50 40 30 20 10
0
30 40 50 60
66 y/o 75 y/o
70 80 90
年齢（歳）
透析患者の平均余命は，
一般人口の約半分である．
平均余命︵年︶
D 2.4 D 2.4 D 3.4
D 3.4 D 4.8
D 4.8 D 6.5
D 6.5 D 8.6
D 8.6 D 11.4
D 11.4（2007）
白人男女 白人男女
透析男性 透析男性 透析女性
透析女性 ←アメリカ白人女性←アメリカ白人女性（2004）（2004）
←アメリカ白人男性（2004）
←アメリカ白人男性（2004）
←女性（一般人口）
←女性（一般人口）
←男性（一般人口）
←男性（一般人口）
↑
↓
3 出来高払いと包括化支払い
一つ一つの医療行為や使用する器材や薬剤に保険点 数が付いていて，その度に加算していく方式が出来高 払いである．新技術や新薬を抵抗なく使用できるため
（必要経費の取り損じがないため）
，過剰診療に傾くこ
とが否めない．これに対して，包括化支払いではある 一連の医療行為に支払いの上限が定められており，実 際に行った医療行為とは関係なく特定の疾患に定額の 報酬が支払われる方式である．したがって，可及的に 使用器材や薬剤を最小限度にしようとする努力が払わ れる．医療費の効果的な使用・節約に繋がる一方で，過小または萎縮医療や不適切な医療を誘発する懸念が あると言われている．
4 アメリカ透析医療費支払い包括化の実際
新法（2011年
1
月1
日施行）は，前年のメディケ アの慢性腎不全への総支出額を2％ 減ずることを規定
している．4-1 1 回の血液透析（HD）の基本料金
新法での
HD 1
回の基本料金は229.63
ドルである（毎年の改定が明記されている）
．日本では「外来患者
の4〜5
時間血液透析」の保険報酬は2,235
点である（1ドル＝77円で換算すると，229.63ドルは
17,682
円 となる）．
今回の支払い法は透析施設に対してのみ適用され，
医師は外来透析患者の場合
1
カ月4
回の診察で303
ド ルのdoctor fee
を得るが，担当患者への診察回数が少 なければfee
は減ぜられる5）．医師が入院患者を診る
場合には，出来高払いとなる．1カ月のHD
が14
回行 われるとして303
ドル/月のdoctor fee
は1
回当たり21.63
ドルとなり，1回HD
の総計は229.63＋21.63＝
251.26
ドルとなる．4-2 加算方式
1
回のHD
施行は229.63
ドルであるが，年齢・導入120
日以内・併存疾患の種類などに対して加算がなさ れる．① 年齢については，60〜69歳を基準「1」とし，
18〜44
歳：1.171，45〜59
歳：1.013，70〜79
歳：1.011，80
歳以上：1.016のように増額される．② 併存疾患に対する加算は表 1に提示したごとく である．B型肝炎（1.089）
，HIV/AIDS（1.316） ，
癌腫（1.128），性別，人種などは提案されたが加
算は却下されている．在宅維持透析の推進のために，HDおよび
PD
の訓 練・教育費が算定されている．4-3 検 査
53
種の慢性腎不全治療に必要な検査（laboratorytests）が包括化された．
4-4 施設の規模
年間の総
HD
回数が過去3
年間に4,000
回/年以下 の施設をlow-volume facilities
と規定し，支払いを18.9
％ 増しとする．HD 4,000回/年は
4,000/155
回/人＝25.8
人（26人）と小規模透析施設となる．僻地など の小規模施設の救済策である．4-5 薬 剤
全静注薬剤が包括化される．すなわち，頻用されて いる静注薬剤の
ESAs，活性型 VD
製剤および鉄剤が 含まれる．経口薬剤については，静注薬と同効のもの があれば包括化される．経口薬剤だけしかなければ，包括化は
2014
年1
月まで延期される．たとえば，シ ナカルセト（レグパラ®）などが該当する．ESAsは腎 性貧血に顕著な効果を示した効能あらたかな薬剤であ るが，目標Hb
値は過去にさまざまに揺れてきたし，依然として高価薬である．Hbの達成目標は多くの大 規模調査から，ようやく「通常は
10 g/dL
以上で12 g/
dL
を超えないこと」とされるに至った．腎性貧血患 者に対しては短絡的にただ単にESAs
を投与するので はなく，同時に慢性炎症，低栄養や心機能低下などの 併存に目を配って対処し，かつ透析液の清浄化を行う ことなどが提言されている．表 1 併存疾患に対する加算
併存疾患 加算率
心外膜炎（発症3カ月以内） 1.114 細菌性肺炎（同上） 1.135 胃腸管出血（同上） 1.183 遺伝性溶血性貧血† 1.072 骨髄異形成症候群 1.099 単クローン性免疫グロブリン血症 1.024
† sickle cell anemia
アメリカ透析医療費の支払い包括化 41
図 2でコリンズ教授は，導入
6
カ月後のHb
値は2000
年と2008
年とで同一であり，2008年のようなよ り多いESA
用量を要する急進なHb
上昇に無駄があ ることを述べている．ESAの包括化で本剤の使用法 が厳密・適正化に至ることがアメリカで期待されてい るのであろう．2011年9
月の発表では，包括化により
ESAs
使用量の減少が期待されているように生じて いると報告されている6）．ESA
の包括化は，2006年の 診療報酬改定で日本ではすでに行われている．1,960 点であった人工透析技術料が2,250
点と上げられて（＋290点）
，ESA
が包括化されたのであった．この改定後，鉄剤の静注投与が増え，3,000単位
図 2 各年次の ESA 投与後の Hb 濃度と ESA 投与量の推移 （Prof. Collinsより）
1996 2004 2000 2008 By year
13 12 11 10 9 Hemoglobin（g/dl） 8
Hb levels
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
By initial hgb :
Peritoneal dialysis, 2007-2008 By initial hemoglobin :
hemodialysis, 2007-2008
By initial hgb :
Peritoneal dialysis, 2007-2008 By initial hgb :
hemodialysis, 2007-2008
1 2 3 4 5 6
ケ月
Hb same in 2008 as 2000
All 10＋
9−＜10 8−＜9
＜8
1996 2004 2000 2000 2008
By year 30 25 20 15 10 Mean weekly EPO dose （1,000s of units） 5
ESA dosing
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Cost D 2008 vs 2000
Incident dialysis patients with a first EPO claim within the first 30 days of ESRD start date & at least one EPO claim in each of the first six months. Graphs by modality, 2007‒2008 combined. Hemoglobin group determined by patient s
hematocrit on the Medical Evidence form.
週当たりのＥＰＯ投与量
Months after initiation
Months after initiation All
10＋
9−＜10 8−＜9 40 ＜8
35 30 25 20 15
20 16 12 8 4
図 3 Hb 濃度の分布（2005 年末，2006 年末，2007 年末の比較）
この3年間で有意な差違はない．（日本透析医学会統計調査員会：図説わが国の慢性透 析療法の現況（2007年12月31日現在）．日本透析医学会，2008より）
4.84.8 4.44.4 4.24.2 9.3 9.310.010.0
9.3 9.3
24.8 24.825.425.4
24.3 24.3
33.233.2 33.133.133.833.8
19.5 19.518.818.8
20.1 20.1
8.3 8.3 8.38.3 8.38.3
8未満 8〜 9〜
ヘモグロビン濃度（g/dL）
10〜 11〜 12〜
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
（％）
2005年末 2006年末 2007年末
EPO
の使用量が減ったが，Hb値に著変はなかったと 報告されている．日本では，①鉄剤の適正使用，②透 析量の増加，③透析液の清浄化など，さまざまな努力 によりESA
使用量が若干減少したが，従来のHb
レ ベルを維持しており，過小または粗悪診療に陥ること はなかったと言えよう7）（図 3）．
4-6 医療の質を担保するための罰則（医療監視）
出来高払い（fee-for-service）が包括化支払い（bun-dled payment）へ変更された場合に生じがちな弊害を
回 避 す る た め に，CMS（the Centers for Medicare &Medicaid Services）すなわち支払い側は以下のような
罰則（quality incentive program; QIP）を設けている6）① Hb値が
10 g/dL
未満の患者は全患者の2％ 以
下であること．② Hb値が
12 g/dL
を超過する患者は全患者の26
％ 以下であること．
③尿素除去率（URR）が
65％ を超過する患者は全
患者の
96％ 以上であること．
これら
3
条件を満たさない施設は，支払いが総額の2％ を上限として減額される（Hb＜10 g/dL
の項目が最 重 要 と さ れ て い る）
．2007
年 に 既 述 の3
項 目 をCMS
へ報告した4,713
施設について分析すると，1施 設当たりの減額が年間12,000
ドルになるという．46.1％ の透析施設は
3
項目を充足していてペナルティー はなく，残りの53.9％ について減額高を算定すると
約22,000
ドルとなる．この22,000
ドルは1
回のHD
に換算すると，1.45ドルに相当する6）．
医療監視は，2014年には
Kt/V・血管アクセス・入
院率・骨代謝等々の領域へも及ぶと噂されている6）．
さらに，アメリカ国内の平均を基準とはせず，各項目 について絶対的な基準値を設定するという動きをCMS
は予告している．しかし，これら項目の可否は 透析スタッフの熱意や技術に負うだけではなく，患者 自身の療養態度にも影響される部分が無視できず，臨 床的な成果が診療報酬支払いに直結することには問題 が少なくないと考える．“Pay-for-Performance（P4P）”
（成果主義）は，医療機関が高質で効率的な医療サー ビスを提供した場合に高い診療報酬を支払うという動 機付け制度であり，時代の潮流はそれへと傾いている が，採用している英米では成績を上げるために重症患 者を取り扱わない病院が出てきたなど問題が生じてお
り，慎重な検討が必須となろう．
5 支払い包括化に対する論評
色々な立場の識者が包括化支払いについて意見を述 べているが，これを主として
Am J Kidney Dis
誌の2011
年4
月号掲載の論著から概観したい8〜14）．
ASN
理事長のBonventre
は，過小治療がことに貧 血対策とHD
時間設定に現れることへの懸念を表明し ている5）．Tufts Medical Center
のWeiner
は「興奮を 呼び，かつ，恐れを感じさせる大改革であり，CMS がその支払い方法に成果主義を採り入れた点が注目さ れる．得られた結果から出費抑制と質の担保がどうな ったかが検証されるであろう」と述べている8）．Stan-ford
大のWinkelmayer
ら9）は，コントロール群を置か ずに患者から同意を得ずにこの方式を突き進めること へ強い懸念を表明している．Lacsonら（FreseniusMedical Center，大規模透析提供会社）
10）は，「支払い 側であるCMS
とdialysis industry
とは相互に公的資 金に関わる立場にある．FMCは質の高い透析を提供 する義務を担うが，同時に出費への配慮も欠かせず，包括化支払い法は正しい方向性を示している」として いる．
FMC
と同じ立場にあるDaVita（Nissenson
ら）11）は「長年に渡って検討されてきた結果の包括化ではあ るが，dialysis provider注）は種々の面で挑戦を受けてお り，包括化の到来で新たな研究が必要となる．provider も医師も新制度に適合していく必要がある」と要約し ている．
Johnson
ら12）お よ びBhat
ら13）は，非 営 利 小・中 規 模透析施設の立場から，出費抑制などに利点があるが，一方にいくつかの懸念事項があると以下のように指摘 している．
① 小・中規模施設では
QIP
による罰則を回避す ることは大規模施設に較べて容易ではなく，将来 的に予定されているQIP
はさらに事態を難しく することを懸念する．② 使用する医療機器や薬剤の購入において大規模 施設のような「数」の強みがなく，購入価格を低 く設定できかねる．
③ すでに始まっている透析施設の資本的な統合が 促進する恐れがある．
Peckham
14）は在宅透析を支援する立場から，支払いの再編成が透析を向上させ得る可能性を秘めている