長崎大学病院第二内科
key words：透析，医療・介護関連肺炎，耐性菌
Management of pneumonia in dialysis patients following the Japanese guidelines for nursing and healthcare-associated pneumonia Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University Hospital
Taiga Miyazaki Shigeru Kohno
透析患者の肺炎診療 87
に起因している．そのため，わが国特有の医療環境を 考慮したうえで，これらの患者群を対象とした「医 療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated
pneumonia; NHCAP）診療ガイドライン（2011
年）」8）が日本呼吸器学会より発行されるに至った．
透析患者は健常者あるいは基礎疾患が軽微な患者と 比較して，免疫能の低下や耐性菌保有率が高いなどの 特徴がみられる．前述の
ATS/IDSA
ガイドラインで は，肺炎発症の30
日以内に慢性透析を受けていた場 合には，HCAPとして扱っている．わが国ではこれま で，外来透析患者の肺炎は市中肺炎として治療されて きたが，今後は，透析や化学療法などで継続的な血管 内治療を受けている外来患者の肺炎は，NHCAPと分 類されることになった．本 稿 で は，2011年 に 公 表 さ れ た わ が 国 独 自 の
NHCAP
ガイドラインを踏まえ，透析患者の肺炎診療について概説する．
1 透析患者における肺炎の特徴
透析患者の多くは外来で透析を受けているが，一般 的な市中肺炎患者と比較して，①耐性菌保有者が多い，
②免疫能が低下している，③腎機能障害のみならず心 機能低下など他の基礎疾患も有していることが少なく ない，④抗菌薬によっては用法・用量の調整を必要と する，などの違いがある．
海外の前向き研究で，外来透析患者の
15〜28％ は
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）あるいは多 剤耐性菌を保菌しているとの報告があり9, 10），透析患
者肺炎の分離菌をみても，緑膿菌やMRSA
が多い11）（表 1）
．わが国の透析患者における耐性菌の保菌頻度
表 1 透析患者肺炎の分離菌（海外データ）
病原体 院内（n＝73） 市中（n＝113）
グラム陽性菌 肺炎球菌属 2（ 3％） 7（ 6％）
MSSA 0 12（11％）
MRSA 16（22％） 13（12％）
その他 0 2（ 2％）
グラム陰性菌 緑膿菌 16（ 2％） 24（21％）
クレブシエラ属 10（14％） 12（11％）
インフルエンザ菌 2（ 3％） 11（10％）
大腸菌 2（ 3％） 4（ 4％）
腸内細菌属 9（12％） 5（ 4％）
モラクセラ属 4（ 6％） 2（ 2％）
その他 10（14％） 17（15％）
その他 2（ 3％） 2（ 2％）
（文献11より）
表 2 日本の透析患者肺炎の分離菌
菌 種 分離数（n＝69）
グラム陽性菌 肺炎球菌 7（10.1％）
その他の連鎖球菌 4（ 5.8％）
MSSA 7（10.1％）
MRSA 19（27.5％）
その他の陽性菌 2（ 2.9％）
グラム陰性菌 クレブシエラ属 6（ 8.7％）
インフルエンザ菌 5（ 7.2％）
モラクセラ菌 4（ 5.8％）
大腸菌 3（ 4.3％）
セラチア菌 3（ 4.3％）
緑膿菌 2（ 2.9％）
アシネトバクター属 1（ 1.4％）
その他のグラム陰性菌 1（ 1.4％）
不 明 18（26.1％）
（文献12より）
は明らかにされていないが，透析患者肺炎の分離菌は 海外の報告同様，通常の市中肺炎よりも
MRSA
やグ ラム陰性桿菌が多い傾向にある12）（表 2）．また，血液
および腹膜透析患者の肺炎による年間死亡率は非透析 患者と比較して約15
倍高く2），特に高齢透析患者で
はさらに高い罹患率および死亡率を示す．2 透析患者の肺炎診療
透析の有無にかかわらず，病院内で入院
48
時間以 降に新しく出現した肺炎は，従来通り院内肺炎と分類 されるため，その詳細は「成人院内肺炎診療ガイドラ イン（2008年）」4）を参照されたい．一方，これまで市 中肺炎として扱われてきた外来透析患者の肺炎や，院 内肺炎と分類されてきた医療・介護関連施設入所患者 の肺炎はNHCAP
と分類されることになった8）．
以下に，NHCAP診療ガイドラインと透析患者にお ける肺炎診療の概要を示す．
2-1 NHCAP の定義
前述のように，従来，わが国の肺炎は市中肺炎と院 内肺炎の二つに区分されてきた．しかし，介護施設な どの医療関連施設に入所している患者や入退院をくり 返している患者，介護を必要とする高齢者や身体障害 者，通院にて血管内治療（透析や化学療法など）を受 けている患者は，市中肺炎と院内肺炎の両方の特徴を 有していることが明らかになり，これらの患者群に発 症した肺炎は
NHCAP
として取り扱うことが提唱され た（表 3）．
2-2 NHCAP の特徴
NHCAP
は，予後や原因菌の点で市中肺炎と院内肺炎の中間に位置づけられ，高齢者肺炎，中でも誤嚥性 肺炎が多い．その他，透析や化学療法，免疫抑制薬使 用患者における肺炎も含まれるため，MRSA肺炎のよ うな耐性菌性肺炎や日和見感染による肺炎にも注意が 必要である．また，インフルエンザ後の二次性細菌性 肺炎などは重症化することもあり，肺炎発症後の抗菌 薬治療のみならず，ワクチン接種をはじめとする発症 予防策も重要である．
2-3 検査，診断
一般に，NHCAPに分類される患者の多くは高齢者
であり，喀痰や気管内採痰による微生物学的検査は施 行できない場合も多い．しかし，外来透析患者の場合 には，他の市中肺炎患者と同様，臨床症状（発熱や咳 嗽・喀痰，呼吸困難などの呼吸器症状）と炎症所見，
胸部
X
線で新たな陰影の出現などを認めたら肺炎と 診断し，細菌学的検査を実施する．喀痰はグラム染色 と好気性培養検査を施行するが，口腔内常在菌や気道 の定着菌も混入するため，検出された菌が必ずしも肺 炎の原因菌とは限らないことを念頭に置いておく．同 様の理由で，喀痰の嫌気性培養も推奨されない．気管 支鏡などを用いて採取された下気道由来の痰や気管内 に挿管されている患者の気管内吸引痰は，定量培養を 行う．菌数が10
4cfu/mL
以上であれば原因菌の可能 性が高い（感度90％ , 特異度 77％）とする報告もみ
られる13）．
その他，尿あるいは喀痰を用いた肺炎球菌抗原検査 やレジオネラの尿中抗原検査が有用であるが，いずれ も信頼度（特に偽陰性）には注意が必要である．非定 型肺炎の原因微生物として，マイコプラズマやクラミ ドフィラが重要であるが，これらの血清学的診断法は 現時点では感度・特異度に問題があり，結果の解釈は 慎重に行う．また，常に結核の可能性を念頭に置いて おくことも重要であり，呼吸器検体の抗酸菌染色と抗 酸菌培養，PCR検査に加え，血液検体でのクオンテ ィフェロン検査が有用である．
2-4 治療区分と推奨治療
市中肺炎および院内肺炎の診療ガイドラインでは，
重症度を基に推奨治療薬が示されている．しかし，
NHCAP
は患者背景が不均一であり，一律に重症度を分類し予後を予測することは困難である．NHCAPの 診療では，科学的エビデンスに基づいた診療が必ずし も適切な医療とは限らない．たとえば，重症肺炎でも，
患者や家族の意思を尊重し，人工呼吸器管理や強力な
表 3 医療・介護関連肺炎（NHCAP）の定義
・長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している
・90日以内に病院を退院した
・介護†を必要とする高齢者，身体障害者
・通院にて継続的に血管内治療（透析，抗菌薬，化学療法，
免疫抑制薬など）を受けている
† 介護の基準（PS≥3）：限られた自分の身の回りのことしかできない．
日中の50％ 以上をベッドか椅子で過ごす．
（文献8より）
透析患者の肺炎診療 89
抗菌薬投与が控えられることがある．このような背景 を勘案して，NHCAP診療ガイドラインでは「治療区 分」という概念を取り入れ，A〜D群の
4
群に分けて 考えている（図 1）．この治療区分の決定は，患者の
ことをよく知る主治医に委ねられており，肺炎の重症 度だけでなく，患者の基礎疾患や病歴，生活歴，周囲 の支援状況などを総合的に判断し，患者と家族の意思 を尊重して行われる．まず，人工呼吸器などの集中治療を行うか否かを判 断する．集中治療を必要とする場合には
D
群，入院 管理を必要としない場合はA
群に該当する．D群に は該当しないが入院管理を必要とする患者は，耐性菌 のリスク因子がない場合にB
群，一つでも該当すれ ばC
群に区分される．ここでいう耐性菌のリスク因 子とは，90日以内に広域抗菌薬（抗緑膿菌ペニシリ ン系薬，第3, 4
世代セファロスポリン注射薬，カルバ ペネム系薬，キノロン系薬）の2
日以上の使用歴，経 管栄養施行例，以前MRSA
が分離されたことがある 場合を指す．つまり，慢性透析患者であっても上記リ スク因子がない場合はB
群に区分される．各群における推奨治療薬を図
1
に示す．外来治療のA
群では，細菌性肺炎と非定型肺炎の両方をカバーで きるように，b
ラクタム系薬とマクロライド系薬の併 用，あるいはニューキノロン系薬の選択が推奨されて いる．入院治療となるB
群では，まず細菌性肺炎に 有効な抗菌薬の点滴治療が勧められている．無効例で は，マクロライド系薬の追加やニューキノロン系薬へ の変更を検討する．C群では，肺炎球菌と嫌気性菌に 対する抗菌活性を維持し，緑膿菌をはじめとする薬剤 耐性グラム陰性菌にも有効な抗菌薬を選択する．D群 では，レジオネラなども念頭に置いた広域の抗菌薬選 択が推奨される．原因微生物が特定された場合には，抗菌薬の
de-escalation
を検討すべきである．2-5 抗菌薬の用法・用量
抗菌薬の多くは腎排泄性であり，透析患者の場合に は，投与量および投与方法の調整が必要である．抗菌 薬によって透析による除去効率も異なり，一般に
b
ラクタム薬は除去されやすいが，たとえばバンコマイ シンなどは透析膜や血流量によりばらつきがみられる ため，透析患者においてもtherapeutic drug monitor-ing（TDM）は重要である．透析患者に対する各抗菌
図 1 治療区分アルゴリズム （文献8より）
重症で，人工呼吸器装着などの集中治療を考慮する状況
なし あり
D 群：入院 TAZ/PIPC or or
or or or
or
or
or
or or
抗緑膿菌性カルバペネム系薬
（IPM/CS, MEPM or DRPM）
抗緑膿菌性セフェム系薬
（CFPM＊2 or CPR＊2） 注射用 MTZ ＋＊3 or CLDM
ニューキノロン
（CPFX＊2 or PZFX＊2） or 注射用 AZM
MRSAリスク（＋）
VCM, TEIC or LZD C 群：入院
耐性菌リスク†（＋）
TAZ/PIPC 抗緑膿菌性カルバペネム系薬
（IPM/CS, MEPM or DRPM）
抗緑膿菌性セフェム系薬
（CFPM＊2 or CPR＊2） 注射用 MTZ ＋＊3 or CLDM
ニューキノロン
（CPFX＊2 or PZFX＊2） SBT/ABPC＋
MRSAリスク（＋）
VCM, TEIC or LZD B 群：入院
耐性菌リスク†（−）
CTRX＊1 SBT/ABPC
PAPM/BP 注射用 LVFX＊1 A 群：外来治療
AMPC/CVA or SBTPC マクロライド系薬＋
（CAM or AZM）
CTRX＊1 マクロライド系薬 ＋
（CAM or AZM）
GRNX, MFLX or LVFX＊1
† 耐性菌のリスク因子
過去 90 日以内に抗菌薬の投与がなく，経管栄養も施行されていな い場合は，耐性菌のリスクなし群と判断．
ただし，以前に MRSA が分離された既往がある場合は，MRSA の リスクありと判断．
＊1 嫌気性菌に抗菌力が不十分なため，誤嚥性肺炎疑いでは不適．
＊2 嫌気性菌に抗菌力が不十分なため，誤嚥性肺炎疑いでは嫌気 性菌に抗菌活性を有する薬剤（MTZ, CLDM, SBT/ABPC 等）
と併用する．
＊3 2011 年 7 月現在，本邦未承認．
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