 ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêîå ðàçâèòèå ïîëó÷èëî îðãàíîñîõðàííîå ëå÷åíèå óâåàëüíîé ìåëàíîìû:
ôîòî-ëàçåðêîàãóëÿöèÿ, òðàíñïóïèëëÿðíàÿ òåðìîòåðà-ïèÿ (ÒÒÒ) è òðàíññêëåðàëüíàÿ òåðìîòåðàòåðìîòåðà-ïèÿ (ÒÑÒ), ôîòîäèíàìè÷åñêîå âîçäåéñòâèå, ÑÂ×-ãèïåðòåðìèÿ, ëó÷åâîé, õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû è èõ êîìáèíàöèÿ [1, 5, 9,11].
 îôòàëüìîîíêîëîãèè ñîçäàíèå íîâîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ è åãî ñîâåðøåíñòâîâàíèå âîçìîæíî òîëü-êî íà îñíîâå ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà äàííûõ, ïî-ëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà ÓÄÊ : 617.723:616 006.81 084
Ë.Ñ.Òåðåíòüåâà, Â.Â.Âèò, Ñ.Ã.Ëåãåçà, 2011.
ÌÅÕÀÍÈÇÌ ÐÅÀËÈÇÀÖÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÝÔÔÅÊÒÀ ÔÀÊÒÎÐÎÂ
ìåëà-íîì â çàâèñèìîñòè îò òèïà ëå÷åíèÿ, çíà÷åíèÿ ïàðà-ìåòðîâ ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ (êîëè÷åñòâî êóðñîâ âîçäåéñòâèÿ, ìîùíîñòè èçëó÷åíèÿ, îñëîæíåíèÿ â ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ) [4,6,7,8,12]. Íàìè óñòàíîâ-ëåíî, ÷òî ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ óâåàëüíîé ìåëàíîìû ïðè äàííîì ëå÷åíèè â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îòðàæàþò ìåõàíèçìû ðåàëèçàöèè ëå÷åáíîãî ýôôåê-òà ôèçè÷åñêîãî ôàêòîðà âîçäåéñòâèÿ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ îïòèìèçèðîâàòü òàêòèêó è ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ óâåàëüíîé ìåëàíîìû íà îñ-íîâå èçó÷åíèÿ îñëîæíåíèé è ëó÷åâîãî ïàòîìîðôîçà.
Èçâåñòíî, ÷òî ðàçðóøåíèå îïóõîëè: íåêðîç, äèñ-òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îñíîâàíû íà äåñòðóêöèè ñî-ñóäèñòîé ñåòè âíóòðåííèì ïîâðåæäåíèåì ìèòîõîí-äðèé ïàðåíõèìû îïóõîëè ïîä âîçäåéñòâèåì ôèçè÷åñ-êèõ ôàêòîðîâ. Èíòåíñèâíîñòü ýòèõ èçìåíåíèé ñâÿçà-íà ñ âèäîì èñòî÷íèêà ñâåòîâîé ýíåðãèè ñ ðàçëè÷-íûìè ëàçåðàìè.  êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ãèïåðòåðìèè èñïîëüçóåòñÿ èíôðàêðàñíîå èçëó÷åíèå äèîäíîãî ëà-çåðà (äëèíà âîëíû 810 íì). Ïðè ÒÒÒ ãëóáèíà íåêðîçà äîñòèãàåò 4,7ìì ÷åðåç 4-5 äíÿ (Journc'e-de Korvez HG, 1991). Ïðè ÒÑÒÒ íåò ãðóáîãî ðàçðóøåíèÿ ëàìåëëÿð-íîé ñòðóêòóðû êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí ñêëåðû, â íåé íàáëþäàåòñÿ îò¸ê è ÷àñòè÷íîå èñ÷åçíîâåíèå ñêëåðî-öèòîâ; ïðè ýòîì ãëóáèíà íåêðîçà îïóõîëè ñîñòàâëÿåò 3,9ìì.
Ñî÷åòàíèå ÒÒÒ ñ áðàõèîòåðàïèåé ïðèâîäèò ê ïîëíîìó ðåãðåññó îïóõîëè ó 97% áîëüíûõ [10, 17].
Òðàíññêëåðàëüíàÿ ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ äåòàëüíî
èçó-÷åíà â Èíñòèòóòå èì. Â.Ï.Ôèëàòîâà [6].  ýêñïåðè-ìåíòå óñòàíîâëåíî, ÷òî ëàçåðíîå èçëó÷åíèè å çíà÷è-òåëüíî ðàññåèâàåòñÿ ñêëåðîé, è âûðàæåííîñòü åãî çàâèñèò îò äëèíû âîëíû è ðàçìåðà ëó÷à íà ñêëåðå.
Íàèìåíüøåå ðàññåèâàíèå â ñêëåðå îòìå÷åíî ó ðó-áèíîâîãî è íåîäèìîâîãî ëàçåðîâ ïðè ýòîì ìàêñè-ìàëüíûå äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ â ñîñóäèñòîé îáîëî÷êå, â ïèãìåíòíîì ýïèòåëèè
ñåò-÷àòêè è â ñëîå ïàëî÷åê è êîëáî÷åê [7].
Ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (Dougherty et al.
1978). Ìåõàíèçì îïðåäåëÿåòñÿ ãóáèòåëüíûì äåéñòâè-åì íà îïóõîëåâûå êëåòêè ñèíãèòíîãî êèñëîðîäà, êî-òîðûé îáðàçóåòñÿ ïðè âçàèìîäåéñòâèè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ è ôîòîñåíñèáèëèçèðóþùåãî âåùåñòâà, íàêîïëåííîãî â îïóõîëåâîé òêàíè (Âîëêîâ, 1986)(ãå-ìàòîïîðôèðèí + ëàçåðíîå èçëó÷åíèå ñ äëèíîé âîë-íû 620-630 íì) ïðè áîëåå ñâåòëîé îïóõîëè [8, 9].
ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ
Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç îðãàíîñîõ-ðàííîãî ëå÷åíèÿ 2392 áîëüíûõ ñ óâåàëüíîé ìåëà-íîìîé, 730 ñ ôîòîêîàãóëÿöèåé îïóõîëè è 1662 ñ êîìáèíèðîâàííûì ëå÷åíèåì: ôîòîêîàãóëÿöèÿ + áðàõèîòåðàïèÿ ( ñòðîíöèé 90 è ðóòåíèé 106). Îáúåê-òîì ãèñÎáúåê-òîìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâè-ëîñü 256 ãëàç, óäàë¸ííûõ ïðè êîìáèíèðîâàííîì
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Àíàëèç îòäàë¸ííûõ, ìíîãîëåòíèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïîêàçàë, ÷òî êîìáèíèðîâàííîå îðãàíîñîõ-ðàííîå ëå÷åíèå îáëàäàåò âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ, êàê â îòíîøåíèè íåïîñðåäñòâåííîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà (62,5% ðåãðåññèÿ îïóõîëè, 14% ñòàáèëèçà-öèÿ ðàçìåðà è 23,4% ïðîäîëæåííûé ðîñò), òàê è â îòíîøåíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíûõ (11,9% ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïðîòèâ 20,9% ïðè ýíóêëåà-öèè). Ñðîê íàáëþäåíèÿ îò 3-õ äî 16 ëåò [10, 15].
Îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ, äàæå ïðè âûðàæåííîé ðåçîðáöèè îïóõîëè ñòàâÿò ïîä ñîìíåíèå ñîõðàíåíèå ãëàçà. Îñëîæíåíèÿ ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè 74,5% (êàòàðàêòà, óâåèò, ãëàóêîìà, ïî-ìóòíåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà) è ñî÷åòàííûìè 25,4%
(óâåèò è ãëàóêîìà, óâåèò è êàòàðàêòà, óâåèò è ãåìîô-òàëüì). Ïðè åäèíè÷íûõ îñëîæíåíèÿõ ðåçóëüòàò ëå÷å-íèÿ 84,2%, à ïðè ñî÷åòàííûõ 46,2%.
Íàìè ïîêàçàíî, ÷òî âàæíà íå òîëüêî ñòåïåíü ïî-ðàæåíèÿ ïàðåíõèìû îïóõîëè: ïëîùàäü è ãëóáèíà ïðè ïðîâåäåíèè ôîòîêîàãóëÿöèè êîíå÷íûé ðåçóëü-òàò ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ è äðóãèìè ôàêòîðàìè, â
÷àñòíîñòè, áèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè îïóõî-ëè (ðàçìåð, êëåòî÷íûé òèï, ëîêàîïóõî-ëèçàöèÿ, ñòåïåíü ïèã-ìåíòàöèè è äð.). Èìååò òàêæå çíà÷åíèå âåðîÿòíîñòü òðàíñôîðìàöèè ñîõðàíèâøèõñÿ êëåòîê â áîëåå àíàï-ëàçèðîâàííûå ôîðìû, ñòåïåíü íàðóøåíèÿ, êðîâîîá-ðàùåíèÿ, àêòèâíîñòü ïðîöåññîâ âûâåäåíèÿ ïðîäóê-òîâ ðàñïàäà îïóõîëåâûõ êëåòîê, à òàêæå õàðàêòåð èì-ìóííîãî îòâåòà îðãàíèçìà íà èçìåíåíèå àíòèãåííî-ãî ñîñòàâà îïóõîëè.
Ïðè ïðîâåäåíèè áðàõèòåðàïèè èíîé õàðàêòåð èçìåíåíèé óâåàëüíîé ìåëàíîìû. Êàê è ïðè ôîòîêî-àãóëÿöèè îáíàðóæèâàþòñÿ ôîêóñû âëàæíîãî è ñóõî-ãî íåêðîçà, ÿâëåíèÿ äåãåíåðàöèè îïóõîëåâûõ êëåòîê.
Îäíàêî, ðàñïîëîæåíû îíè, â îñíîâíîì, â îñíîâàíèè îïóõîëåâîãî óçëà. Êðîìå òîãî ýòè èçìåíåíèÿ ðàçâè-âàþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå âîçäåéñòâèÿ è ñóùåñòâóþò äîâîëüíî äëèòåëüíîå âðåìÿ 6 ìåñÿöåâ è áîëåå. Ïðè ýòîì âîñïàëèòåëüíûå ðåàêòèâíûå èç-ìåíåíèÿ ëèìôîöèòàðíûå èíôèëüòðàòû, ñêîïëåíèå ìàêðîôàãîâ â îòâåò íà íåêðîç ïàðåíõèìû îïóõîëè íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ îáðàçî-âàíèå ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê è ðàçâèòèå ÿâëåíèÿ àïîï-òîçà. Íàìè âûÿâëåíû òàêæå ðàçëè÷èÿ ðàäèî÷óâñòâè-òåëüíîñòè ìåëàíîì ðàçëè÷íûõ êëåòî÷íûõ òèïîâ. Ýòà îñîáåííîñòü, ïî âñåé âèäèìîñòè, ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé îòñóòñòâèåì ÷¸òêîé ñâÿçè ìåæäó òèïîì êëåòî÷íîé ðåàêöèè ìåëàíîìû è ñóììàðíîé ïîãëîù¸ííîé äî-çîé èîíèçèðóþùåé ýíåðãèè [15, 16, 17]. Òàê, ïðè ñóì-ìàðíîé äîçå èçëó÷åíèÿ äî 2000 ãð, ðåãðåññèÿ îïóõî-ëè íàñòóïàåò â 67%, à ñâûøå 3000 ãð â 57%.
Ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïðè îï-ðåäåëåíèè îïòèìàëüíîé äîçû èîíèçèðóþùåãî âîç-äåéñòâèÿ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü äðóãèå ôàêòîðû:
áèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ [17]. Êðîìå òîãî, íàìè óñ-òàíîâëåíî, ÷òî ñóììàðíàÿ ïîãëîù¸ííàÿ äîçà èîíè-çèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ íå âëèÿåò íà ïðîäîëæèòåëü-íîñòü æèçíè áîëüíûõ.
Èìåííî èñïîëüçîâàíèå êîìáèíèðîâàííîãî âîç-äåéñòâèÿ íà ìåëàíîìó ñòàâèò âîïðîñû îá îñîáåí-íîñòÿõ ìåõàíèçìà ðåàëèçàöèè ëå÷åáíîãî ýôôåêòà.
Íàìè áûëà îáîñíîâàííà öåëåñîîáðàçíîñòü äàííîé êîìáèíàöèè.
Ïðè êñåíîíîâîé ôîòîêîàãóëÿöèè â ñîõðàí¸ííîé îïóõîëåâîé ïàðåíõèìå ðåçêî âîçðàñòàåò ìèòîòè÷åñ-êàÿ ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåëàíîìû, è â ðåçóëüòà-òå áîëåå èíðåçóëüòà-òåíñèâíàÿ ãèáåëü îïóõîëåâûõ êëåòîê.
Ïðè ýòîì âîçìîæíî äîñòè÷ü ïîëîæèòåëüíûé ëå÷åá-íûé ýôôåêò äàæå áîëüøèõ ïî ðàçìåðàì îïóõîëåé è â áîëåå êîðîòêèå ñðîêè.
Âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûÿñíåíèÿ ìåõàíèç-ìîâ ðåàëèçàöèè íå òîëüêî êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ, à è ìîðôîëîãè÷åñêèõ èõ ïðîÿâëåíèé.
Êëèíè÷åñêè ðàçâèâàþòñÿ äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíå-íèÿ â ñåò÷àòêå è ñîñóäèñòîì òðàêòå âîêðóã ðàñïîëîæå-íèÿ (ëîêàëèçàöèè) îïóõîëè â ðàçíîé ñòåïåíè ó 14%
ïàöèåíòîâ. Îíè âïîëíå îáúÿñíèìû, ò.ê. îáëó÷åíèå îñó-ùåñòâëÿåòñÿ â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé, ò.å. îòñòóïÿ îò âèäèìîé ãðàíèöû îïóõîëè íà 2-3ìì è èìååò ìåñòî òîê-ñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðîäóêòîâ ðàñïàäà îïóõîëè.
Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ óâåàëüíîé ìåëà-íîìû ïðè ïðèìåíåíèè êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷å-íèÿ ïðåäñòàâëÿþò êàðòèíó êîãäà îäíîâðåìåííî âû-ÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ õàðàêòåðíûå äëÿ âîçäåéñòâèÿ ñâåòîâîé è èîíèçèðóþùåé ýíåðãèè ñóõîé è âëàæ-íûé íåêðîç, à òàêæå äèôôóçíûå ïîëÿ âåçèêóëÿð-íîé è áîëîíîêëåòî÷âåçèêóëÿð-íîé äèñòðîôèè, ñâîéñòâåííûì èîíèçèðóþùèì ïîðàæåíèÿì îïóõîëåâîé êëåòêè.
 ïåðâûå äíè ïîñëå âîçäåéñòâèÿ âèäíû ëèøü ïðî-ÿâëåíèÿ äåéñòâèÿ êîàãóëèðóþùåé ýíåðãèè â âèäå:
îò¸êà ïàðåíõèìû ìåëàíîìû, ðåçêîå ïîëíîêðîâèå, íåçíà÷èòåëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è äèôôóçíî ðàñ-ïðåäåë¸ííûõ ôîêóñîâ îïóõîëåâûõ êëåòîê, ïîäâåð-ãøèõñÿ âëàæíîìó è ñóõîìó íåêðîçó. Ïðîÿâëåíèÿ âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ïîñòåïåííî íàðàñ-òàþò, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿ-öåâ. Ñïóñòÿ 2-4 íåäåëè ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ ñïàäà-åò îò¸ê ïàðåíõèìû ìåëàíîìû, óìåíüøàþòñÿ êðî-âåíîñíûå ñîñóäû, ïîäâåðãàþòñÿ ôàãîöèòîçó ïðî-äóêòû ðàñïàäà îïóõîëåâûõ êëåòîê.  ýòî âðåìÿ âïåð-âûå ïðîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ëó÷åâîãî ïîðàæåíèÿ äèôôóçíàÿ âåçèêóëÿðíàÿ è áîëîíîêëåòî÷íàÿ äåãå-íåðàöèÿ ðàñïîëîæåíû íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèå ïàðåí-õèìû îïóõîëè â îòëè÷èå îò áðàõèòåðàïèè, êîãäà ìàêñèìóì èçìåíåíèé ëîêàëèçóåòñÿ â îñíîâàíèè îïóõîëè.
Òàáëèöà 1.
Äèíàìèêà ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ èçìåíåíèé ïàðåíõèìû óâåàëüíîé ìåëàíîìû â ðàçëè÷íîå âðåìÿ ïîñëå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ âûÿâëåííûõ ïðè ïàòãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè
 ïðîöåññå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ óâåàëü-íîé ìåëàíîìû ïîÿâëÿþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðè-çíàêè íàðàñòàíèÿ ñòåïåíè àíàïëàçèè íîâîîáðàçîâà-íèÿ ïîëèìîðôèçì, ïîÿâëåíèå ýïèòåëèàëüíûõ êëå-òîê, ãèïåðòðîôèÿ ÿäðûøåê, ÷òî íå ïðîÿâëÿåòñÿ íàðà-ñòàíèåì ïîêàçàòåëÿ ñìåðòíîñòè áîëüíûõ.  îòëè÷èå îò ôîòîêîàãóëÿöèè âîñïàëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû â ïàðåíõèìå îïóõîëè âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, íî çíà÷èòåëü-íî áîëåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè òîëüêî
áðàõèòåðàïèè. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî âûðàæåí-íîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñïîñîáñòâóåò áîëåå èíòåíñèâíîìó âûâåäåíèþ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà îïó-õîëåâûõ êëåòîê, òåì ñàìûì ñïîñîáñòâóÿ áîëåå áûñò-ðîé ðåàëèçàöèè ëå÷åáíîãî ýôôåêòà.
Íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ðåæèì êîìáèíèðîâàííî-ãî ëå÷åíèÿ íå âëèÿåò íà âåðîÿòíîñòü ðåãðåññèè èëè ïðîãðåññà ðîñòà ìåëàíîìû, íåò çàâèñèìîñòè îò ñóì-ìàðíîé äîçû èîíèçèðóþùåé ýíåðãèè (Òàáë.2)
Êîìáèíèðîâàííîå, îðãàíîñîõðàííîå ëå÷åíèå óâåàëüíîé ìåëàíîìû äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî (76,6%), êàê â îòíîøåíèè íåïîñðåäñòâåííûõ ðåçóëü-òàòîâ ðàçðóøåíèÿ îïóõîëè, òàê è â îòíîøåíèè ïðî-ãíîçà äëÿ æèçíè. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âîçìîæíûõ îñ-ëîæíåíèé âàæíî: áîëåå ùàäÿùèé ðåæèì âîçäåé-ñòâèÿ ëå÷åáíûõ ôàêòîðîâ ñ ó÷¸òîì áèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëè, ïðîâåäåíèå ïðîòèâîâîñïà-ëèòåëüíîé òåðàïèè, äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå
ëå-÷¸íûõ áîëüíûõ.
Âòîðè÷íûå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåò÷àò-êè, ñîñóäèñòîãî òðàêòà ïðèâîäÿò ê óõóäøåíèþ çðè-òåëüíûõ ôóíêöèé. Ðàçëè÷èÿ ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòè ìåëàíîì óâåàëüíîãî òðàêòà âûðàæàþòñÿ íå òîëüêî â ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ îïóõîëåâîé ïàðåíõèìû, íî è â êà÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ ýòîãî ïîâðåæäåíèÿ.
Ìåõàíèçìû ðåàëèçàöèè ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ïðè îðãàíîñîõðàííîì ëå÷åíèè óâåàëüíîé ìåëàíîìû îïðåäåëÿþò êàê êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà, òàê è ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ äèñòðî-ôè÷íûõ èçìåíåíèé â ñåò÷àòêå è õîðèîèäåå ïðè îðãà-íîñîõðàííîì ëå÷åíèè óâåàëüíîé ìåëàíîìû ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåí ñëåäóþùèì îáðàçîì.
1. Âîçäåéñòâèå ñâåòîâîé è èîíèçèðóþùåé ýíåðãèè òêàíåé âîêðóã îïóõîëè «â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé».
2. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ðåçóëüòàòå ðàñïà-äà òêàíè îïóõîëè è åãî òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå.
3. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ñâÿçè ñ ñîñó-äèñòîé ïàòîëîãèåé ðåòèíîïàòèÿ, ìàêóëîäèñòðîôèÿ.
ÂÛÂÎÄÛ
1. Êîìáèíèðîâàííîå, îðãàíîñîõðàíÿþùåå ëå÷å-íèå áîëüíûõ óâåàëüíîé ìåëàíîìîé â 76,6% ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê ïîëîæèòåëüíîìó êëèíè÷åñêîìó ðåçóëü-òàòó (62,2% ðåãðåññèÿ îïóõîëè, 14% ñòàáèëèçà-öèÿ ðàçìåðîâ, 23,5% ïðîäîëæåííûé ðîñò).
2. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ôîòîêîàãóëÿöèè è áðàõèòå-ðàïèè èçìåíÿåòñÿ ñîñòàâ è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå êëèíè÷åñêèõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ÷òî ñâèäå-òåëüñòâóåò îá èçìåíåíèè áèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé
3. Ïðè îðãàíîñîõðàííîì ëå÷åíèè âûñîêèì ïðîãíîñòè÷åñêèì çíà÷åíèåì îáëàäàþò òàêèå ïðè-çíàêè, êàê íàïðàâëåííîñòü èçìåíåíèÿ ðàçìåðîâ ìåëàíîìû è ñêîðîñòü ðåçîðáöèè. Ìåæäó ïîêàçà-òåëÿìè ñìåðòíîñòè è ñêîðîñòüþ óâåëè÷åíèÿ ðàç-ìåðà ìåëàíîìû â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ ëèíåéíàÿ çàâèñèìîñòü. Ïðè óâåëè÷åíèè ðàçìåðà îïóõîëè ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè íàðàñòà-þò, îñîáåííî ïðè áîëüøîé ñêîðîñòè óâåëè÷åíèÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ.
4. Îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðè-çíàêîâ àíàïëàçèè óâåàëüíîé ìåëàíîìû. Ïîÿâëåíèå ïðè ôîòîêîàãóëÿöèè ïðèçíàêîâ àíàïëàçèè (ãèïåðò-ðîôèÿ ÿäðûøåê, ïîëèìîðôèçì) êîððåëèðóåò ñ íàðà-ñòàíèåì ïîêàçàòåëÿ ñìåðòíîñòè â ðàìêàõ êëåòî÷íûõ òèïîâ îïóõîëè. Ïðè êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè ïî-ÿâëåíèå ïðèçíàêîâ àíàïëàçèè (ãèïåðõðîìèÿ, êëåòî÷-íûé ïîëèìîðôèçì, ïîÿâëåíèå ýïèòåëèàëüíûõ êëå-òîê) íå ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì âåðîÿòíîñòè ñìåðòè è ÿâëÿåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ëó÷åâîãî ïàòîìîðôîçà ìåëàíîìíûõ êëåòîê.
5. Îñîáåííîñòè ðåæèìà ïðîâåäåíèÿ êîìáèíèðî-âàííîãî ëå÷åíèÿ (ñóììàðíàÿ äîçà èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ, êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ ôîòîêîàãóëÿöèè, êî-ëè÷åñòâî êóðñîâ) íå âëèÿþò íà ïîêàçàòåëè âûæèâà-íèÿ áîëüíûõ óâåàëüíîé ìåëàíîìîé.
6. Ïðè ïðîâåäåíèè êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ â ïàðåíõèìå óâåàëüíîé ìåëàíîìû ðàçâèâàþòñÿ èç-ìåíåíèÿ, ñâîéñòâåííûå êàê êîàãóëèðóþùåìó äåé-ñòâèþ ñâåòîâîé ýíåðãèè, òàê è ëó÷åâîìó ïîðàæåíèþ êëåòîê. Ïðè ýòîì êîàãóëèðóþùåå äåéñòâèå ñâåòîâîé ýíåðãèè îáíàðóæèâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå âîçäåéñòâèÿ, à ëó÷åâûå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ÷åðåç 1-2 ìå-ñÿöà è ñîõðàíÿÿ èõ äî 2-õ ëåò.
7. Ïðè êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè âîçìîæíî ðàç-âèòèå îäèíî÷íûõ è ñî÷åòàííûõ îñëîæíåíèé. Ñî÷åòàí-íûå îñëîæíåíèÿ ñíèæàþò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ, ïîâûøàÿ âåðîÿòíîñòü ýíóêëåàöèè â 5,9 ðàç.
Íàèáîëåå íåáëàãîïðèÿòíûì îñëîæíåíèåì, âëèÿþùåì Òàáëèöà 2.
Òèï ðåàêöèè îïóõîëè â çàâèñèìîñòè îò äîçû èîíèçèðóþùåé ýíåðãèè
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áðîâêèíà À.Ô. Îá ýôôåêòèâíîñòè áðàõèòåðà-ïèè ïðè óâåàëüíûõ ìåëàíîìàõ // Îôòàëüìîë. æóðí. 1993. ¹1. Ñ.1-4.
2. Áðîâêèíà À.Ô., Î ïðè÷èíàõ ýíóêëåàöèè ïîñëå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ ìåëàíîì õîðèîèäåè / À.Ô.Áðîâêèíà, Ã.Ä,Çàðóáåé, À.À.Õîðàñàíÿí-Òàäý //
Âåñòíèê îôòàëüìîë. 1982. ¹3. Ñ.48-51.
3. Âàæåíèí À.Â., Ïàíîâà È.Å. Èçáðàííûå âîïðî-ñû îôòàëüìîëîãèè. Ì., 2006. Ñ.71-128.
4. Âèò Â.Â. Ëó÷åâîé ïàòîìîðôèçì çëîêà÷åñòâåí-íîé ìåëàíîìû óâåàëüíîãî òðàêòà ãëàçà ÷åëîâåêà //
Îôòàëüìîë. æóðí. 1989. ¹6. Ñ.321-325.
5. Âîëêîâ Â.Â. Ëàçåðíîå ëå÷åíèå âíóòðèãëàçíûõ ìåëàíîì // Êëèíè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãèÿ. 2001. Ò.2. ¹1. Ñ.3-7.
6. Ëåãåçà Ñ.Ã.Õàðàêòåð ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìå-íåíèé îáîëî÷åê ãëàçà êðîëèêà â ïðîöåññå ïðîâåäå-íèÿ òðàíññêëåðàëüíîé ëàçåðêîàãóëÿöèè / Ñ.Ã. Ëåãåçà, Â.Â. Âèò // Îôòàëüìîë. æóðí. 1989. ¹6. Ñ.371-374.7. Ëåãåçà Ñ.Ã. Òðàíññêëåðàëüíàÿ ëàçåðíàÿ êîàãó-ëÿöèÿ â ïðèîðàëüíîé çîíå ãëàçà. Àâòîðåô. äèññ.
êàíä. ìåä. íàóê. Îäåññà, 1986. 25 ñ.
8. Ìàëåöêèé À.Ï. Âëèÿèíèå àäáþâàíòíîé èíòåð-ôåðîíîòåðàïèè â êîìïëåêñíîì îðãàíîñîõðàííîì ëåÿåíèè íà ðåãðåññèþ ìåëàíîìû õîðèîèäåè // Îô-òàëüìîë.æóðí. 1998. ¹5. Ñ.341-347.
9. Ëèííèê Ë.Ô. Ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè õîðèîèäàëüíûõ ìåëàíîì çàäíåãî ïîëþñà ãëàçà / Ë.Ô.Ëèííèê, Ä.À.Ìàãîðàìîâ // Òåç. Þáèëåé-íîé íàó÷íî-ïðàêòè÷. êîíô. «Ôåäîðîâñêèå ÷òåíèÿ», Îäåññà, 2007ã.- 2007. Ñ.296-297.
10. Ïàíîâà È.Å. Òðàíñïóïèëëÿðíàÿ òåðìîòåðàïèÿ â îðãàíîñîõðàííîì ëå÷åíèè óâåàëüíûõ ìåëàíîì //
Îôòàëüìîõèðóðãèÿ è òåðàïèÿ. 2004. Ò4. ¹3. Ñ.32-36.
11. Ñîñòîÿíèå ñèñòåìû åñòåñòâåííîé ïðîòèâîîïó-õîëåâîé ðåçèñòåíòíîñòè ó áîëüíûõ óâåàëüíîé ìåëàíî-ìîé ïðè ïðîâåäåíèè îðãàíîñîõðàííîãî ëå÷åíèÿ / Âå-ëè÷êî Ë.Í., Ìàëåöêèé À.Ï., Âèò Â.Â., Òåðåíòüåâà Ë.Ñ. //
Îôòàëüìîë. æóðí. 1998. ¹2. Ñ.131-137.
12. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ìåòîäîâ áðàõèòåðàïèè è äèîä-ëàçåðíîé òðàíñïóïèëëÿðíîé òåðìîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè ìåëàíîì õîðèîèäåè ìàëûõ ðàçìåðîâ / Ë.Ô.Ëèííèê, Ä.À. Ìàãîðàìîâ è äð. // Îôòàëüìîõè-ðóðãèÿ. 2004. ¹2. Ñ.64-70.
13. Òåðåíòüåâà Ë.Ñ. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè óâåàëüíûõ ìåëàíîì // Ñá. íà-ó÷í. Òðóäîâ Ðóññêèé îáùåíàö.ôîðóì. 2009. Ò.2. Ñ.74-78.
14. Òåðåíòüåâà Ë.Ñ. Çàâèñèìîñòü ðàäèî÷óâñòâè-òåëüíîñòè óâåëüíîé ìåëàíîìû îò ïàðàìåòðîâ îïó-õîëè è óñëîâèé îáëó÷åíèÿ // Îôòàëüìîë. æóðí. 1993.
¹1.- Ñ.5-7.
15. Òåðåíòüåâà Ë.Ñ. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ôî-òîêîàãóëÿöèè ìåëàíîáëàñòîì õîðèîèäåè // Îôòàëü-ìîë. æóðí. 1971. ¹8.- Ñ.363-368.
16. 16.Jornee-de Korver H.G. et al. Transpupillary thermotherapy by infrared irradiations of choroids melanoma // Doc. Ophthalmol. 1992. Vol. 82. P.185-191.17. Shields C.L., Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / C.L.Shields, J.A.Shields // Guss.
Opin. Ophthalmol. 1992. Vol.10. P.197-203.
18. Volkov V. Laser of nearest infrared region Nd-Yag and diode on treatment of rather massive choroids melanoma / V.Volkov, Ja. Kulakov // Ophthalmology Research Abstract Assoc. for Vision and Eye Res. Palma de Mallorca, 1999. P.119.
Èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé ôàêî-õèðóðãèè ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó îïåðàöèîí-íóþ òðàâìó è, ñëåäîâàòåëüíî, óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïîñëåîïåðà-öèîííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Îñîáåííîñòè çàä-íåãî îòäåëà ãëàçà ïðè âûñîêîé îñåâîé ìèîïèè (îò-ñëîéêà çàäíåé ãèàëîèäíîé ìåìáðàíû, ìèîïè÷åñêàÿ ìàêóëîïàòèÿ, ìèîïè÷åñêèé ôîâåîøèçèñ è ìèîïè÷åñ-êàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ) óâåëè÷èâàþò ðèñê ðàçâèòèÿ òàêîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî îñëîæíåíèÿ, êàê êèñòî-âèäíûé ìàêóëÿðíûé îòåê (ÊÌÎ) ñåò÷àòêè [6, 7]. Ïå-ðèôåðè÷åñêàÿ ëàçåðêîàãóëÿöèÿ ñåò÷àòêè è êðèîðå-òèíîïåêñèÿ, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ïðîôèëàêòèêè îòñëîé-êè ñåò÷àòîòñëîé-êè ó ìèîïîâ, òàêæå ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå îòåêà â ìàêóëÿðíîé îáëàñòè [3].
ÓÄÊ: 617.753.2-089
© Í. À. Óëüÿíîâà, Ë. Â. Âåíãåð, 2011.