後頭骨との間の関節は動かない

【目的】本研究は，運動器検診の項目であるしゃがみ動作の可不可，さらに下肢の関節間協調性に関連す る要因を調べた。【方法】小学生 47 名を対象に，踵接地でしゃがみ動作の可不可を確認した。動作中の膝 関節に対する股関節の屈曲角度の変化率が一定であることを表す直線からの偏差を二乗平均平方根で計算 し，この値を関節間協調性の指標とした。独立変数として，年齢，性，疼痛・傷害歴，スポーツ活動，生 活様式（寝具の種類），身体特性（下肢長，肥満度，足関節背屈の角度および筋力，長座体前屈距離）を 調べ，ロジスティック回帰分析または重回帰分析を行った。【結果】しゃがみ動作が不可であった児童は 12 名（25.5%）であり，疼痛・傷害歴，肥満度，長座体前屈距離が有意に影響した。膝関節と股関節の関 節間協調性は年齢のみが関連した。【結論】児童において，しゃがみ動作の可不可は身体構造の状態を反 映し，下肢の関節間協調性には発達による変化が現れる。

　顎関節は、体にある関節の中でも最も複雑な関節の一つで、蝶番のように開閉で きるだけでなく、前方に動かすこともできます。食べものをかんでいるとき（咀嚼 中）は、顎関節には大きな圧力がかかりますが、頭蓋骨と下顎骨の間には関節円板 と呼ばれる特殊な線維板がクッション装置として働いて、骨同士がこすれ合わない ようになっています。さらに関節円板があることで、滑らかに顎が動きます。 　顎関節の異常には顎関節症、発育異常、外傷、炎症などの疾患が現われますが、 とりわけ群を抜いて多くみられるのが顎関節症です。近年、顎関節症は増加の一途 を辿っているとされ、う蝕、歯周病に次いで、第三のお口の病気といわれています。 また1995年には、学校歯科検診の診査項目に「顎関節の異常」が追加されたことも あり、人々の顎関節の異常に対する関心や認知度も高まっています。

2.歩行開始時,下腿三頭筋筋腹に疼痛が出現する. 3.階段は前足部に荷重し踵を浮かせて上がることができる. 4.損傷部に隆起した硬結を触知する. 問題71 20歳の男性.テニスの試合中,足を踏ん張ったとき右足部の内がえしを強制され,右足関節部の疼痛 を主訴として来所した.患肢の荷重歩行可能,右足関節外果の前方に限局した腫脹,圧痛を認める.足関節内がえし 運動で疼痛増強,内がえし強制で距骨と外果との間がわずかに離開し,距骨の前方動揺性が認められた.最も考え られるのはどれか.

We measured the AHI in subjects with shoulder pain with limited range of motion of the shoulder joint, and examined the correlation between AHI and limited range of motion of the shoulde[r]

The purpose of this stud}, was to examine whether intermittent strctching accelerates amelioration on limitation of ankle joint mobiLity and disuse muscle atrophy in immobilized ra[r]

診断・鑑別：できる限り早期からの抗リウマチ治療の開始と疾患活動性をモニタリングし ながら厳格な基準で客観的に判断して炎症を消失させるタイトコントロール治療戦略が重 要視されている。また、生物学的製剤の登場により、「寛解」の維持や骨破壊の抑制が現実 的なものとなったことも加え、早期治療開始のための早期診断の重要性が高まっている。 従来の 1987 年の米国リウマチ学会（ACR）の分類基準では早期診断は困難であったため、 2010 年に ACR と欧州リウマチ学会（EULAR）の共同作成による ACR/EULAR 関節リウ マチ分類基準 2010 が提唱された。（図 1）本基準は、持続性の関節炎や骨びらんを予防す るために、早期に抗リウマチ薬による治療開始が必要な患者を同定することを目標に作ら れた。本基準においてＲＡと診断するためには、まず、診察にて 1 か所以上の関節炎の存 在及び関節炎の原因としてリウマチ以外の疾患が考えられないことが前提となり、 X 線にて 典型的な骨びらんがあれば関節リウマチの診断となる。一方で、骨びらんが存在しない場 合は、スコアリングにより 6 点以上でＲＡの診断確定に至る。本基準の特色は、大関節よ り小関節の重視、RF 又は抗 CCP 抗体の定量評価の導入、早期では上昇割合の少ない炎症 反応ウェイトの低さなどである。また、偽陽性出現の可能性があること、使用する医師に 膠原病の鑑別診断と画像診断の能力が求められることが課題とされる。なお、除外診断に 自信がなければ、リウマチ診断医に相談することも言及されており、専門医との連携も重 要となる。診察時に大切なことは、各関節を丁寧に触診し、関節炎の有無や程度を診てい くことである。

投球時の肩離開力・前方・上方関節間力に影響を与える因子の検討 107 ている 26） 。また，床反力が大きいと球速が大きくなる との報告もある 26）27） 。これらの報告は下肢のパラメー タ，体幹の屈曲角度，床反力と投球時の関節間力との関 係を示唆しており，今後これらをさらに検討する必要が ある。さらに，今回推定した投球時に加わる肩関節への 関節間力は，関節面と軟部組織を含む肩関節全体に加わ る力である。そのため肩甲上腕関節への力とはいい切る ことはできないことや，上腕骨頭と関節窩との接触部位 や，特定の軟部組織への影響が計算できないことが限界 点として挙げられる。今後は投球時の肩甲骨運動を明ら かにすることや筋骨格モデルを用いることで，より詳細 な投球障害の予防策を提示する必要がある。さらに，本 研究では中学生と高校生のみを対象とした。これは MER 時点での肩関節角度に両群間で有意な差はみられ ないという Takagi らの報告 28） を参考に行ったが，中 学生と高校生では体格差が球速に影響することが考えら れる。本研究で推定した関節間力や関節トルクは身長， 体重で規格化することでその影響を最小にしたが，本研 究ではパフォーマンスレベルまで考慮することはできな かった。たとえば球速によって問題となる投球動作は異 なることが考えられるため，年齢だけではなく，パ フォーマンスのレベルに応じた投球障害の予防策も今後 明らかにしていきたい。

ることで見かけ上，肩甲上腕関節を外転位としている。 このとき，上腕骨側インプラントの下方と関節窩頸部は 接近するため Scapular notching の発生リスクとなる。 図 3 で示した症例 A の肩甲骨上方回旋角度は大きく， 肩甲上腕関節の外転角度が小さいことがわかる。これ は，SHR-45 の肩甲骨上方回旋の割合が大きく，前述し た SHR の値からも大きく逸脱する。この代償パターン を出現させないためにも術前から肩甲骨機能を改善して おく必要性があると考えられる。Scapular notching の 発生時期や頻度についての報告もされているが一貫性は な く， 欧 米 の RTSA 症 例 100 例 以 上 を 対 象 に し た 報 告 4‒6） では，Scapular notching の発生は 10.1 ∼ 68.0% とばらつきがある。Scapular notching の発生有無で比 べると，Scapular notching が発生すると自動屈曲可動 域や Constant score が低下するという報告がある。一 方，有意な独立変数として抽出されなかった 5 つの項目 である，年齢，BMI，有病期間，術前自動肩関節屈曲可 動域，術前 Scapulothoracic index は，術後 Scapula index に影響しないことがわかった。この結果は，RTSA の 対象となる母集団の患者背景に，もともと大きな差がな かったためと考えられる。RTSA の対応年齢は原則 70 歳以上とされており対象患者の平均は 75.4 ± 3.92 歳で

考   察  本研究では，非投球側肩関節の各外旋角度における PGHD に有意差は認めなかったが，投球側肩関節は 90° 外旋位よりも 110°外旋位で PGHD が低値を示し，肩関 節外旋角度が増大すると，上腕骨頭と肩甲骨関節窩後縁 の骨間距離が狭小した。Burkhart ら 9） は，肩関節外旋 角度の増大は下関節上腕靭帯が緊張し，上腕骨頭を後方 移動させると述べており，この解剖学的要因が上腕骨頭 と肩甲骨関節窩後縁の接近に関与したと考えられる。本 研究の測定肢位の最大外旋角度は 110°であったが，110° を超える外旋運動で投球する選手もおり 13） ，そこに関 節間力も加われば，石井らの報告 2）3） の通り，レイト コッキング相で上腕骨頭と肩甲骨関節窩後縁に応力が集 中し，骨病変の要因となる可能性がある。実際に，本研 究に協力した投球痛のない大学野球選手の投球側肩関節 は後方関節唇および上腕骨頭に病変を認めたことから， この一因として，本研究の結果で得られた肩関節外旋角 度の増大によって生じる上腕骨頭と肩甲骨関節窩後縁の 接近が挙げられる。Miyashita ら 13） は，投球のレイト コッキング相における肩関節外旋運動は肩甲上腕関節だ けでなく，胸椎や肩甲胸郭関節の複合運動からなると報 告していることから，肩関節複合体の機能を向上させ， 投球時の正常可動域 15） を超える肩甲上腕関節の過度な 外旋運動を抑制することが上腕骨頭と肩甲骨関節窩後縁 の接触を軽減することにつながると示唆された。  また，本研究に協力した大学野球選手の投球側肩関節 は外旋可動域の拡大，内旋可動域の制限，HFT 低下を 認めた。Myers ら 16） は投球側肩関節の外旋可動域の拡 大，内旋可動域の制限，HFT 低下とインターナルイン

3．退院時指導  両群とも理学療法士，看護師より疼痛管理，炎症管理 に関する退院時指導を実施した。退院時指導内容は，① 自宅でのリハビリテーションを 1 日 2 回実施すること， ②疼痛，腫脹が増悪しないよう術後 1 ヵ月までの活動量 を調節すること，③関節可動域維持のため端座位での下 垂（膝関節屈曲 90°）の可否，長座位での膝関節伸展位 保持の可否を毎日午後に一度確認することとした。  疼痛増悪時の対処方法として，理学療法士から疼痛軽 減するまでの寒冷療法の増加，活動量抑制，患肢挙上で の安静指示を当院のパンフレットを用いて指導した。寒 冷療法の増加は，アイスマッサージを通常よりも 1 日あ たり 1 度増やして行うよう指導した。活動量抑制は，で きる限り外出を控え，最小限の活動量に留めるよう指導 した。患肢挙上での安静指示は，足部から下 部をタオ ルや枕を用いて心臓よりも高位で保持し安静にしておく よう指導した。いずれも疼痛が軽減するまでの間，継続 するように指導した。看護師からは毎食後に内服してい る定期の鎮痛薬に加え，疼痛増悪時に内服する鎮痛薬の 使用について説明を行った。介入群では主観的な疼痛増 悪に加えセルフチェックシートを用いて 1 項目でも前日 より増悪していた場合に疼痛増悪時の対処方法を実施す るよう指導した。コントロール群では疼痛が増悪してい ると感じた際に同様の対処方法を実施するよう指導 した。

 膝関節伸展筋力は先行研究 29） に基づいて両膝関節等 尺性伸展筋力をハンドヘルドダイナモメーター（アニマ 社製，μTas F-1）を用いて計測した。計測方法は以下 の通りである。まず，対象者は足底が地面につかない高 さのベッドに座る。計測姿位は股関節屈曲 90 度，膝関 節屈曲 60 度とした。次に，外果から 5 cm 近位側の高 さの下 遠位前面にセンサーパッドの中心をあて，固定 用ベルトが下 の長軸と垂直になるように下 後方の支 柱に固定した。体幹は垂直位を保つようにし，両手は胸 の前で組むように指示した。体幹の固定は行わず，対象 者にその姿勢を保持させ，約 5 秒間最大限に膝関節を伸 展するように指示した。非術側の筋力を 2 回計測し，そ の後に術側の筋力を 2 回計測した。各下肢の計測間には 30 秒の休憩時間を設けた。2 回のうちの最大値を採用し た。また，術前および術後のレントゲン上で，術側およ び非術側の脛骨外側顆から外果上方 5 cm の位置までの 長さを計測し最大膝関節伸展トルクを算出した。  膝関節屈曲可動域および伸展可動域の計測は，被験者 を背臥位にて膝関節を露出させ，検者が他動的に最大屈 曲位，最大伸展位を取って計測した。計測は日本整形外 科学会と日本リハビリテーション医学会による「関節可

3．方法 1）膝関節機能とパフォーマンス評価  膝関節機能評価は，膝関節可動域および多用途筋機能 評価運動装置（BIODEX Medical 社製，BDX-4）にて 膝屈曲角度 60°の等尺性膝関節伸展筋力の最大値を体重 で除した大 四頭筋筋力を術側と非術側でそれぞれ計測 した。パフォーマンス評価として歩行能力は，Timed Up and Go test（以下，TUG）を計測した。階段昇降 能力の指標には，階段昇降時間である Timed Stair Test （以下，TST）を採用した。なお計測条件は，先行研究

症 例 紹 介  症例は 70 歳代の男性。離島にて介護が必要な父と 2 人暮らしを行っていた。1 年前頃から介護中や歩行時に 膝痛を認め，友人から「人工膝関節の手術をすると痛み がなくなる」と当院を勧められ手術に至った。術前の変 形性膝関節症の関節変形の進行度は Kellgren-Lawrence 分類にて grade Ⅳ。手術時の使用機種は Zimmer 社の LPS Flex を使用し，手術時間は約 1 時間 30 分であった。 疼痛に関する服薬状況は術後翌日より非ステロイド性抗 炎症薬（60 mg ／回，1 日 3 回）を服薬しており，術後 40 日では 1 日 2 回まで減量し，退院時まで服用した。 術後の後療法は手術翌日より全荷重が許可され，通常通 りのプロトコルの指示であった。手術翌日より理学療法 を開始し，関節可動域運動，筋力強化運動，基本動作練 習，歩行練習を行った。手術後 28 日経過時点では，移 動形態は片松葉杖歩行にて病棟内自立していた。膝関節 可動域は屈曲 120° ，伸展 ‒5° ，膝関節伸展筋力は 20.2 kgf であった。しかし，疼痛に関しては夜間の灼熱痛を強く 訴え，不眠が続くようになっていた。さらに就寝時には 布団や衣服が膝から下 の前面に触れると激痛が生じて いたため，脚は外に出して就寝している状況であった。

1 はじめに 私たちの関節は、日常の運動によって柔軟性が維持されています。寝たきりで長時 間関節を動かさない状態が続いたり、麻痺などによって日常の運動が制限されてしま うと、関節が硬くなってしまいます。関節が硬くなると、動きが悪くなり動かせる範囲が 狭くなります。これを関節 か ん せ つ 可動域 か ど う い き 制限 せ い げ ん といいます。また、痙 け い 性 せ い （*１）などで筋の緊張が 強くなることで、身体の動きが限られてくることも関節が硬くなる原因のひとつです。 当センターでは、理学療法士及び作業療法士によるストレッチなどの関節 か ん せ つ 可動域 か ど う い き 訓練 く ん れ ん （関節の動かせる範囲を広げる訓練）を行っており、関節可動域制限をつくらな いようにしています。利用者の方はセンターを終了後、それぞれの地域の病院や施 設で関節可動域訓練を継続していく方もいますが、運動量が減ったことなどから関節 可動域制限をつくってしまうこともあります。そうなると各種動作が困難となり、日常生 活動作（以下、ADL と言う。）に支障をきたしてしまうことになります。

も含めて 5 となった。動作能力に関して 10 m 歩行（最 大）は 5.87 秒，6 分間歩行は 495 m と若干の低下を認 めたが，その修正 Borg スケールは 5 と減少を示した。 歩行解析では中間評価時に認められた歩行周期ごとのバ ラつきはほぼすべての波形で減少を示した（図 5 ∼ 10 下段）。股関節屈曲角度は非術側において認められた屈 曲優位での関節運動が伸展方向に変位した（図 5c）。股 関節外転角度は術側における立脚中期から終期にかけて 過剰となっていたものが小さくなった（図 6h）。股関節 モーメントは非術側の立脚初期において認められた過剰 な股関節伸展モーメントの値は減少を示した（図 7k）。 膝関節角度は非術側において若干の伸展角度増大が認め られ（図 8o），足関節角度は術側立脚終期において底屈 領域は認めたが，その運動範囲は狭いままであった（図 9t）。床反力は依然として 2nd ピーク値は小さいものの その時期は若干の遅延を認めた（図 10x）。結果として 多くのパラメータで変化を認め，特に立脚中期における 骨盤傾斜（3.1 ± 0.4 度）をはじめとしたアライメント の改善を認め（図 11 右），本人も安定感が増したとの実 感が得られたが，術側に認められた立脚中期から終期に おける，股関節最大伸展角度の出現の遅延，術側足関節 最大底屈角度の減少，床反力 2nd ピーク値の減少は中 間評価時と変わらず残存した。

の後に咽頭陥凹とよばれる切れ込みがみられる．咽頭囊 が両側の咽頭陥凹の間にみられることがある．咽頭囊は 胎児や幼若な動物にみられる． 咽頭鼻部を咽頭の一部とするべきかどうかの議論がある．耳 管咽頭口より前方においては，上皮は多列円柱上皮（下方は 重層扁平上皮），粘膜の神経支配は三叉神経（下方は舌咽神経）， 壁は骨性で動きはないところより鼻腔の延長とみる考えもある． 特に，咽頭鼻部は固有鼻腔にも消化管にも属さないため，上咽 頭といい，呼吸器系の一部として独立させる考えもある．実際， ヒトを除く哺乳類では，喉頭口が直接，上咽頭に連結する形を とる．

【はじめに】長母指伸筋腱（以下、EPL）断裂に対する示指伸筋腱移行術は標準的な術式 で、数週間の固定法が一般的である。今回、術後翌日より早期運動療法を行う機会を得た 一症例について、経過および考察を含め報告する。 【症例紹介】44 歳、男性、平成 16 年 5 月 31 日、積荷作業で力を入れた際、左 EPL 皮下 断裂。受傷 7 日後に示指伸筋腱移行術（パッチ補強）施行。術後は夜間のみシーネ固定。 【経過】術後翌日より作業療法開始。初診時所見は、全指浮腫（＋） 、Ⅱ∼Ⅴ指は完全な屈 曲困難。母指と示指尺側に痺れ（＋） 。治療は腫脹・浮腫管理、手関節背屈位での母指 IP・ MP・CM の愛護的他動運動、手関節中間位での母指 IP 自動伸展運動を実施。術後 3 週目 より母指伸展位での手関節掌屈運動、 8 週目より手関節掌屈・母指最大屈曲位を除く運動と 軽作業が開始されたが、 力仕事は禁忌であった。 術後 12 週より復職許可され作業療法終了。 【結果】関節可動域（左/右）は、手関節自動背屈 60 °/65 °、掌屈 70°/80°、母指 MP 屈曲 54°/54°、伸展-4°/10°、IP 屈曲 70°/70°、伸展 15°/25°。徒手筋力検査は母指 IP 伸展４、示指伸展 4、その他５。Buck-Gramcko 法で優（exellent）、％TAM は 85％（良）、 母指伸筋腱機能度 89％。

なぜ、ACL損傷は重篤な傷害になる のか？ 　よく起きる足関節捻挫＝前距腓靭 帯（ATF）損傷は、ACL損傷と同じ 靭帯損傷です。しかし、足関節捻挫 で手術になったという話はあまり聞 かないと思います。それは、ACLは 関節包内靭帯であるのに対して、 ATFは関節包外靭帯であることがそ の理由です。ACLの血行は、中膝動 脈の 1 本の枝が後方の滑膜を経てい るのみで、血行が不良であり、自然 治 癒 能 力 が 乏 し い の で す。 一 方、 ATFやMCLは、血行が豊富で損傷し ても、断端がきちんと修復位置にあ れば治癒が期待できます。よって ATF損傷やMCL損傷は基本的に保存 療法が適応となり、ACL損傷は手術 療法（他の部位から腱を採取して、 新しい靭帯をつくり直す手術＝再建 術）が適応になります。

3) 異常感覚、知覚・運動障害（0.1～1%未満）：注射針 又はカテーテルの留置時に神経（神経幹、神経根）に 触れることにより一過性の異常感覚が発現することが ある。また、神経が注射針や薬剤あるいは虚血によっ て障害を受けると、まれに持続的な異常感覚、疼痛、 知覚障害、運動障害、硬膜外麻酔及び術後鎮痛では 膀胱直腸障害等の神経学的疾患があらわれることが ある。

膝関節伸展制限を設けた場合，膝関節運動制限を 設けない場合と比較して，膝関節屈曲角度が大き いため， COP は前方へ変位していると考えられる． 足関節底屈方向の傾斜時， COP の前方への変位を 少なくするために，膝関節屈曲方向への運動を小 さくする姿勢制御が働く必要がある．この働きの 主な要因が RF の活動量の増加と考えられる．ま た，膝関節屈曲方向への運動を小さくするために， 下腿を後傾させるのではなく， RF の働きを阻害し ないために，二関節筋である GAS の活動量が減 少したと考えられる．一方，膝関節伸展制限を設 けた場合，膝関節は屈曲位になる．このとき，膝 関節運動制限を設けない場合と比較して，足関節 背屈角度は大きくなる．そのため，下腿腹側の骨・ 靱帯による支持機能の働きが低下する．この状態 で足関節背屈方向の傾斜刺激を受けると，立位を 保持するために下腿を前傾させなければならない． この働きに TA の活動量の増加が寄与したと考え られる．