各論 6 Cryptococcus gattii 感染症
III. Cryptococcus gattii 感染症の治療 Executive summary
2) 維持治療（6〜18 ヵ⽉間）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回数 投与経路
第⼀選択薬
(F-)FLCZ 単剤（A-III） FLCZ は以下のいずれかを⽤いる
FLCZ 400mg 1 回 経⼝
FLCZ 400mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 400mg 1 回 静注
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各論
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Literature review
治療の基本⽅針
IDSA ガイドラインや我が国の深在性真菌症の診断・治療ガイドライン 2014 では，
C. neoformans
感染症の治療指針に準じ た抗真菌薬の推奨がなされている28，29)．その後もC. gattii
感染症を対象としたランダム化⽐較試験の報告はなく， ⼗分なエ ビデンスが確⽴されていない．IDSA ガイドラインによれば， 病変が肺に限局している場合， 孤⽴性結節性病変に対しては FLCZ 400mg/⽇の経⼝を⾏い，広範な陰影または腫瘤影を呈するものに対しては， L-AMB と 5-FC の併⽤投与を 4〜6 週間⾏った後， FLCZ を 6〜18 ヵ⽉継続することを推奨する．脳髄膜炎や播種性病変を伴った場合は，
C. neoformans
に準じた抗 真菌薬治療が推奨されている．また頭部 CT 所⾒は治療⽅針の決定に有⽤とされており， 髄膜炎所⾒のみで明らかな脳内病変 を認めない場合は，C. neoformans
と同様の治療⽅針が推奨されている．単発かつ巨⼤な結節性脳病変を有する場合は， 外 科⼿術を併⽤することで治療反応性の向上と抗真菌薬による治療期間の短縮が得られる28)．2013 年にオーストラリアから発表 されたC. gattii
感染症 86 例の解析では， 中枢神経感染を合併した 73 例のうち 57 例 (78％)で AMPH-B と 5-FC の併⽤投与 が⾏われており， その投与期間は 6 週間 (中央値)で， 抗真菌薬の総投与期間は 18 ヵ⽉ (中央値)であった．12 ヵ⽉後の完全 寛解率は AMPH-B と 5-FC 併⽤群で 39％と最も⾼く， クリプトコックス脳髄膜炎に対し AMPH-B と 5-FC 併⽤療法の優位性 が⽰された既報と同様の結果が⽰されている30，31)．ただし，近年の疫学調査で， VGII において維持療法で⻑期間使⽤する FLCZ に対し低感受性を⽰す株に関する報告が認められている．FLCZ 低感受性の予後に及ぼす影響は不明であるが， 維持療法にお ける他のアゾール系薬の役割も含め， 今後の臨床研究による検討が必要である32)．治療終了の判断基準
ブリティッシュコロンビア州で発⽣した
C. gattii
感染症の⻑期的解析では， 中枢神経感染症合併例では約 70％が IDSA ガイ ドラインに遵守した治療がなされており，その再燃率はわずか 4.4％であった．しかし⾎清 GXM 抗原価が 8 倍 以下に低下す るまでに 2.9 年 (中央値)を要したと報告されている20)．そのため基本的に⼗分な治療期間が確保されていれば，治療中⽌の判 定は⾎清 GXM 抗原の陰性化を待たずに，臨床症状や画像所⾒などを総合して判断すべきである．脳髄膜炎に対する抗真菌薬治療以外のマネジメント
脳髄膜炎合併例では， 抗真菌薬投与とともに， 繰り返し髄液穿刺を⾏い， 脳圧亢進に伴う⼆次性脳損傷の予防を⾏う．脳 圧亢進が持続するようなら， ドレーン留置による持続ドレナージや， 早期の脳室腹腔シャントの造設が推奨される．
脳髄膜炎に対するステロイド薬の有効性については， 症例報告などで脳圧低下や神経症状改善効果が認められたとの報告は 散⾒されるものの， その有効性については不明である．パプアニューギニアからの報告では，
C. gattii
による脳髄膜炎は⾼率 に乳頭炎・乳頭浮腫を伴い視⼒障害をきたすが， 免疫反応に関連した視神経機能障害と考えられており， ステロイド薬投与 によって有意に視⼒回復が得られたと報告されている33)．2016 年に発表された 451 名の HIV 感染患者に発症したクリプトコ ックス脳髄膜炎に対する抗真菌薬とデキサメサゾンの併⽤群 (6 週間)とプラセボ群とのランダム化⽐較試験では， ステロイド 併⽤群で⽣存率が低く， 後遺症残存率が⾼い否定的な結果が⽰されているが34)，C. gattii
の主な感染対象である⾮ HIV 感染 患者での検討がなされていないこと， デキサメサゾン投与 2 週間⽬までは脳圧の優位な低下が認められたことなどから， 患 者背景や投与法も含めさらなる臨床研究が必要である．組換え型 IFN-γ補充療法
その他の補助療法として， 組換え型 IFN-γは抗真菌薬治療に反応しない結節性脳病変に対するサルベージ療法の 1 つに挙 げられるが，臨床的エビデンスは存在しない．最近報告された，
C. gattii
およびC. neoformans
による脳髄膜炎マウスモデル を⽤いた組換え型 IFN-γの有効性評価によると， 組換え型 IFN-γ投与によってC. neoformans
でのみ有意な⽣存率の改善，in vitro
におけるマクロファージ貪⾷効率の向上ならびに炎症性サイトカイン産⽣量の増加が認められた35)．また症例報告レベルではあるが， 健常者に発症した
C. gattii
による脳髄膜炎において， IFN-γ， TNF-α， IL-6 などの炎症性サイトカインが 低く， 抗炎症性サイトカイン IL-10 が⾼値であり， 脳髄液からの菌体クリアランスの抑制と関連するとの報告があり36)， こ のような症例に対しては組換え型 IFN-γ補充療法が有効であるかもしれない.128
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