各論 3. その他の免疫抑制患者におけるクリプトコックス症
III. その他の免疫抑制患者におけるクリプトコックス症の治療 Executive summary
⾮ HIV 感染患者の肺クリプトコックス症症例の約４割が無症状であり，約 2 割が咳嗽，喀痰や発熱などの症状を呈する．
肺クリプトコックス症の画像所⾒では，健常者と⽐較し両側性の多発結節影や，コンソリデーションがみられる頻度が⾼
い．
⾮ HIV 感染患者における検討では，陰影が 20mm 以下の症例では，⾎清 GXM 抗原の感度は 52.4％（21mm 以上では，
92.3%）に低下していた．
Literature review
⾮ HIV 感染患者における肺クリプトコックス症例での検討では，約 4 割が無症状であり，2 割が咳嗽，喀痰，もしくは発熱 を有していたと報告されている3,5)．画像診断では，基礎疾患を有する症例では，健常者と⽐較し，コンソリデーション，多発 陰影，両側性肺陰影が多くみられている3)．⾎清 GXM 抗原検査は⾼い感度・特異度を有している検査であると報告されている
28)が，国内の⾮ HIV 感染患者を対象とした研究では，陰影が 20mm 以下の症例では，⾎清 GXM 抗原の感度は 52.4％（21mm 以上では 92.3％）と低値であったものの，気管⽀洗浄液中の GXM 抗原（保険適⽤外）の感度は約 76.2％(21mm 以上では 92.3％) と⽐較的良好であった29)．
III. その他の免疫抑制患者におけるクリプトコックス症の治療 Executive summary
脳髄膜炎及び播種性クリプトコックス症では，基本的には HIV 感染患者における治療に準じるが，肺クリプトコックス 症では，6〜12 ヵ⽉の FLCZ 内服で治療を⾏う(A-III)．
⽣物学的製剤中⽌後の免疫再構築症候群の合併に注意する．
予防投与や⼆次予防に関するデータはない．
⽣物学的製剤の再開時には GXM 抗原や胸部単純 X 線，CT 検査などで慎重な経過観察を要する．
その他の免疫抑制患者におけるクリプトコックス症の抗真菌薬治療レジメン
【クリプトコックス脳髄膜炎および播種性クリプトコックス症】
1) 導⼊治療（ 2 週間以上かつ髄液培養陰性化まで）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回数 投与経路
第⼀選択薬
L-AMB＋5-FC 併⽤（A-III） L-AMB 3〜4 mg/kg 1 回 点滴静注
5-FC 25 mg/kg 4 回 経⼝
L-AMB が使⽤できない場合
(F-)FLCZ＋5-FC 併⽤（B-III） FLCZ は以下のいずれかを⽤いる
FLCZ 800mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 800mg 1 回 静注
5-FC 25mg/kg 4 回 経⼝
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各論 3-4 5-FC が使⽤できない場合
L-AMB 単剤（B-III） L-AMB 3 mg/kg 1 回 点滴静注
5-FC および L-AMB のいずれも使⽤できない場合
VRCZ 単剤（C-III ） VRCZ 初⽇ 6mg/kg 2 回 点滴静注
2 ⽇⽬以降 3〜4mg/kg
2 回 点滴静注
（注意）TDM による⽤量調整をすること．
2) 地固め治療（8 週間）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回数 投与経路
第⼀選択薬
(F-)FLCZ 単剤（A-III） FLCZ は以下のいずれかを⽤いる
FLCZ 400mg 1 回 経⼝
FLCZ 400mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 400mg 1 回 静注
(F-)FLCZ が使⽤できない場合
ITCZ 内⽤液単剤（B-III） ITCZ 内⽤液 200mg（20mL） 2 回 経⼝（⾷間）
ITCZ カプセル単剤（C-III） ITCZ カプセル 200mg 2 回 経⼝（⾷直後）
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）TDM による⽤量調整をすること．
3) 維持治療（6〜12 ヵ⽉間）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回数 投与経路
第⼀選択薬
FLCZ 単剤（A-III） FLCZ 200mg 1 回 経⼝
FLCZ が使⽤できない場合
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）TDM による⽤量調整をすること．
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各論 3-5
【肺クリプトコックス症】（6 ヵ⽉間〜12 ヵ⽉の治療を⾏う．）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回数 投与経路
呼吸不全を伴う重症例
クリプトコックス脳髄膜炎に準じた抗真菌薬治療を⾏う（B-III）（クリプトコックス脳髄膜炎の治療の項を参照）
上記以外 第⼀選択薬
(F-)FLCZ 単剤（A-III） FLCZ は以下の 3 種類のいずれかを⽤いる
FLCZ 400mg 1 回 経⼝
FLCZ 400mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 1 ⽇⽬，2 ⽇⽬ 800mg 3 ⽇⽬以降 400mg
1 回 静注
(F-)FLCZ が使⽤できない場合
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）VRCZ は TDM による⽤量調整をすること．
ITCZ 内⽤液単剤（B-III） ITCZ 内⽤液 200mg（20mL） 2 回 経⼝（⾷間）
ITCZ カプセル単剤（C-III） ITCZ カプセル 200mg 2 回 経⼝（⾷直後）
Literature review
⾮ HIV 感染患者，⾮臓器移植症例の免疫抑制患者を対象にしたクリプトコックス症の治療に関するエビデンスレベルの⾼い ランダム化⽐較試験は⾏われていない．クリプトコックス症の治療に関する臨床試験のほとんどが HIV 感染患者を対象として いるため，本領域でもこれらの知⾒を参考に治療⽅針を定めた．脳髄膜炎，播種性クリプトコックス症の治療⽅針の詳細につ いては「各論 1. HIV 感染患者におけるクリプトコックス症」の項を参照いただきたい．ただし，肺に限局したクリプトコック ス症の治療において免疫不全が軽度であれば，Kohno らは 6 ヵ⽉での治療終了が可能であると報告している．また，治療によ り⾎清 GXM 抗原は低下していくが，陰性化には 1 年程度要するため，治療終了の指標とはならないことに留意する3)．
なお，クリプトコックス症発症後のアダリムマブ中⽌による IRIS 発症例が報告されており30)，⽣物学的製剤中⽌後の病状悪 化にも留意しなければならない．国内ではインフリキシマブ投与後に肺クリプトコックス症を合併した症例が 6 ヵ⽉間の抗真 菌薬治療後にインフリキシマブを再度，投与され，肺クリプトコックス症が再燃した症例が報告されている31)．現在のところ，
クリプトコックス症治療後の⽣物学的製剤使⽤の可否や⼆次予防の必要性については，⼗分なデータがない．
104
各論 3-6
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