各論 4. 健常者におけるクリプトコックス症
III. 健常者におけるクリプトコックス症の治療 Executive summary
【クリプトコックス脳髄膜炎および播種性クリプトコックス症】
3 段階の治療（導⼊治療→地固め治療→維持治療）を⾏う．
導⼊治療には L-AMB+5-FC の併⽤療法を⽤いる（A-III）．
地固め療法は 8 週間の FLCZ 投与を⾏う（A-III）．
維持療法は 6〜12 ヵ⽉間の FLCZ 投与を⾏う（A-III）．
AMPH-B が無効もしくは不耐の場合には VRCZ で治療する（C-III）．
【肺クリプトコックス症】
FLCZ 単剤治療を 3 ヵ⽉間⾏う（B-III）．
呼吸不全を伴う重症例の場合は，クリプトコックス脳髄膜炎に準じた抗真菌薬治療を⾏う．
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各論
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健常者におけるクリプトコックス症の抗真菌薬治療レジメン
【クリプトコックス脳髄膜炎および播種性クリプトコックス症】
1) 導⼊治療（ 2 週間以上かつ髄液培養陰性化まで）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回
数
投与経路
第⼀選択薬
L-AMB＋5-FC 併⽤（A-III） L-AMB
3 mg/kg 1 回 点滴静注
5-FC 25 mg/kg 4 回 経⼝
L-AMB が使⽤できない場合
(F-)FLCZ＋5-FC 併⽤（B-III） FLCZ は以下のいずれかを⽤いる
FLCZ 800mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 800mg 1 回 静注
5-FC 25mg/kg 4 回 経⼝
5-FC が使⽤できない場合
L-AMB 単剤（B-III） L-AMB 3 mg/kg 1 回 点滴静注 5-FC および L-AMB のいずれも使⽤できない場合
VRCZ 単剤（ C-III ） VRCZ 初⽇ 6mg/kg 2 回 点滴静注 2 ⽇⽬以降
3〜4mg/kg
2 回 点滴静注
（注意）VRCZ は TDM による⽤量調整をすること．
2) 地固め治療（8 週間）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回
数
投与経路
第⼀選択薬
(F-)FLCZ 単剤（A-III） FLCZ は以下のいずれかを⽤いる
FLCZ 400mg 1 回 経⼝
FLCZ 400mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 400mg 1 回 静注
(F-)FLCZ が使⽤できない場合
ITCZ 内⽤液単剤（B-III） ITCZ 内⽤液 200mg（20mL） 2 回 経⼝（⾷間）
ITCZ カプセル単剤（C-III） ITCZ カプセル 200mg 2 回 経⼝（⾷直後）
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）VRCZ は TDM による⽤量調整をすること．
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各論
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3) 維持治療（6〜12 ヵ⽉間）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回
数
投与経路
第⼀選択薬
FLCZ 単剤（A-III） FLCZ 200mg 1 回 経⼝
FLCZ が使⽤できない場合
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）VRCZ は TDM による⽤量調整をすること．
【肺クリプトコックス症】（3 ヵ⽉間の治療を⾏う）
レジメン 抗真菌薬 1 回あたりの⽤量 1 ⽇あたりの回
数
投与経路
呼吸不全を伴う重症例
クリプトコックス脳髄膜炎に準じた抗真菌薬治療を⾏う（クリプトコックス脳髄膜炎の治療の項を参照）
上記以外 第⼀選択薬
(F-)FLCZ 単剤（A-III） FLCZ は以下の 3 種類のいずれかを⽤いる
FLCZ 400mg 1 回 経⼝
FLCZ 400mg 1 回 点滴静注
F‒FLCZ 1 ⽇⽬，2 ⽇⽬ 800mg 3 ⽇⽬以降 400mg
1 回 静注
(F-)FLCZ が使⽤できない場合
VRCZ 単剤（B-III） VRCZ 初⽇ 300mg 40kg 未満は 150mg
2 回 経⼝（⾷間）
2 ⽇⽬以降 150〜200mg 40kg 未満は 100mg
2 回 経⼝（⾷間）
（注意）VRCZ は TDM による⽤量調整をすること．
ITCZ 内⽤液単剤（B-III） ITCZ 内⽤液 200mg（20mL） 2 回 経⼝（⾷間）
ITCZ カプセル単剤（C-III） ITCZ カプセル 200mg 2 回 経⼝（⾷直後）
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各論
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Literature review
抗真菌薬治療の必要性
健常者を対象にしたクリプトコックス症の治療に関するエビデンスレベルの⾼いランダム化⽐較試験は⾏われていない．ク リプトコックス症の治療に関する臨床試験のほとんどが HIV 感染患者を対象としているため，健常者についても，これらの知
⾒を参考に治療⽅針を決めていくこととなる．脳髄膜炎を伴わない限局性の肺病変を有し，無症状の肺クリプトコックス症は
⾃然治癒する症例がある19)ことが知られているが，治癒までに年単位の時間を有することや脳髄膜炎の合併も危惧されること から，本ガイドライン作成委員会は，本症と診断されれば基本的に抗真菌薬による治療を推奨する．
肺クリプトコックス症の治療経過と⾎清 GXM 抗原価の変化
我が国の⾮ HIV 感染患者肺クリプトコックス症の治療に関する報告では，脳髄膜炎を合併した症例を含む 3 例にはポリエン 系薬が使⽤されたが，その他の多くの症例ではアゾール系薬にて治療が実施された．特に基礎疾患を有さない場合には，
83.6％でアゾール系薬（FLCZ 31.3％，ITCZ 5.9％, VRCZ あるいは MCZ 15％，上記アゾール系薬＋５−FC 22％）で治療さ れていた．また，その治療期間は，基礎疾患を有する症例では平均 6.6 ヵ⽉であったのに⽐較して，基礎疾患を有しない症例 では平均 2.9 ヵ⽉で治療が終了された．⻑期間⾎清 GXM 抗原価の推移を観察できた基礎疾患を有さない 14 症例の⾎清 GXM 抗原価は治療終了後にも徐々に低下し，45 ヵ⽉間の観察期間中に 13/14 症例は陰性化した．治療終了後から⾎清 GXM 抗原 価陰性化までの平均期間は 10.7 ヵ⽉であった．また陰性化しなかった 1 例は，治療終了時に⾎清 GXM 抗原価が⾼値（128 倍）であったが，観察終了時には 4 倍まで低下していた．再発は 1 例も認められなかった6)．これらの結果からは，肺クリプ トコックス症の治療終了時に⾎清 GXM 抗原価の陽性が持続しても，治療継続の基準とする必要はないことが⽰唆される．
肺クリプトコックス症の治療期間
健常者の肺クリプトコックス症に対する治療期間に関するエビデンスレベルの⾼い臨床試験は実施されていない．⾮ HIV 感 染患者における肺クリプトコックス症の治療期間として，⽶国 IDSA のガイドラインでは，フルコナゾールによる 6〜12 ヵ⽉
間の治療が推奨されている17)．⼀⽅，我が国の研究報告6)からは，明らかな基礎疾患を有さず，脳髄膜炎を合併していない⾮
重症の肺クリプトコックス症にはアゾール系薬で 3 ヵ⽉間の治療期間で⼗分であると考えられ，『深在性真菌症の診断・治療 ガイドライン 2014』でも同期間が推奨されている20)．
肺クリプトコックス症の治療困難時
FLCZ 耐性の
C. neoformans
の報告はまれであり，抗真菌薬は FLCZ が第 1 選択薬だが，FLCZ が使⽤できないか，または 禁忌の場合には，ITCZ か，VRCZ を代替薬としても良い．⼀⽅，C. gattii
の⼀部は FLCZ の薬剤感受性が低下しているものも 認められるため，薬剤感受性検査結果を確認して治療薬を選択する（各論 6.Cryptococcus gattii
感染症参照）．抗真菌薬が奏効しない場合は⼿術も考慮されるが，孤⽴性肺クリプトコックス症に対する⼿術の重要性は低い21)．⼀⽅で，
悪性腫瘍の鑑別のために外科的切除が⾏われて，結果的に肺クリプトコックス症であった症例は少なくない14, 15)．外科的切除 で病変部がすべて取り除かれている患者や無症候性の患者，および⾎清 GXM 抗原が検出されていない患者に対する，抗真菌 薬の要否は，宿主の播種性要因の有無を考慮して検討する．
脳髄膜炎の合併がなく，基礎疾患を有さない重症の肺クリプトコックス症では，アゾール系薬ではなく，脳髄膜炎の治療に 準じて治療を⾏うことが推奨されている20)．
クリプトコックス脳髄膜炎および播種性クリプトコックス症の治療
クリプトコックス脳髄膜炎や播種性病変を認める場合の導⼊治療には，AMPH-B が⽤いられる．その際に 5-FC を併⽤する ことで予後が改善することが HIV 感染患者を対象としたランダム化⽐較試験で確かめられている22, 23)．⼀⽅，健常者に関して は，⾼いエビデンスレベルを有する⽐較試験は実施されていない．脳髄膜炎および播種性クリプトコックス症では，L-AMB+5-FC を基本とした導⼊療法を少なくとも 2 週間以上実施した後，FLCZ による地固め療法を 8 週間実施し，維持治療 へ移⾏する．維持治療は 6〜12 ヵ⽉間が⽬安とされている．
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各論
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治療中は各種検体中の GXM 抗原価は低下していくことが多いが，⾮ HIV 感染患者であっても，陰性化までは 1 年以上かか る場合もあり，治療期間を決める指標にはならない．
⽂献
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