総論 6 クリプトコックス症の画像所⾒
III. 中枢神経病変の画像所⾒
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種々の免疫不全患者の肺画像所⾒免疫不全の基礎疾患の差により病態に差がある可能性がある（総論 3 を参照）．60 例の HIV 感染患者のクリプトコックス症 症例の検討では，結節陰影の頻度がもっとも多く(93％)，浸潤影（31.7％）と胸⽔(11.6％)がそれに続いた31)．浸潤影ないしす りガラス陰影や胸⽔例の⼤部分には結節陰影が共存していた．結節陰影に付随する浸潤影，すりガラス陰影所⾒は，その少な くとも 38％の例で合併するニューモシスチス肺炎の影響が疑われた31）．HTLV−1 感染患者の肺クリプトコックス症では，陰 性例に⽐較して多彩な画像所⾒を⽰し，有所⾒率が⾼いとされる32)． Yanagawa らによると免疫正常者，HIV 感染患者では陰 影の分布は，肺末梢に優位で両者に差はないが，薬物治療中の関節リウマチ患者においては，陰影の分布が肺⾨側から肺中層 部優位の傾向があり12)，宿主の免疫状態や宿主反応性の相違が画像所⾒を修飾している可能性がある．本来過剰免疫状態にあ る関節リウマチ患者を薬物により免疫不全状態に誘導したいわば distorted immunity が特異な反応性をきたしている可能性が ある．しかし宿主の反応性の相違と分布の相違がどうのように関連しているのかは解明されていない．
ART 実施後に IRIS をきたした HIV 感染患者 196 例の検討では，カポジ⾁腫，結核に次いでクリプトコックス症が 14％を占 めた33)．クリプトコックス症の IRIS では，抗真菌薬による治療開始後速やかに⾎清 GXM 抗原の低下を認め，髄液の培養も陰 性化したにもかからず，無菌性髄膜炎，リンパ節腫⼤，空洞性浸潤陰影などを⽣じた症例が記載されている34)．
肺病変や⾻病変の画像からの鑑別診断
画像からの鑑別診断は，結節あるいは腫瘤性病変に関しては，肺癌やリンパ腫，転移性腫瘍などの腫瘍性病変，その他の⾁
芽腫性疾患であるが，同⼀肺葉内多発結節は肺クリプトコックス症を疑う根拠になる35, 36）（図 2d, 4）．また多発⼩粒状陰影に おいては，鑑別診断は粟粒結核や多発肺転移になる．コンソリデーションに関しては，その他の原因による肺炎，器質化肺炎，
粘液腺癌などが鑑別の対象になる．もちろん免疫不全者においては，ニューモシスチス肺炎31)や結核37)などとの合併感染も報 告され，鑑別診断上考慮されるべきである
椎体などの⾻関節に病変を形成し，⾻破壊像を⽰すことがあり，その他の原因による椎体炎や椎体転移などの腫瘍性疾患が 鑑別の対象になる．四肢の⾻関節への感染も報告されているが，クリプトコックス症に特徴的な所⾒は記載されていない15)．
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⼀般にクリプトコックスはクモ膜下腔から基底核の穿通枝などの⾎管周囲腔（Virchow Robin 腔）に沿って脳実質内に進展 し，進展の過程で菌体外に産⽣するゼラチン様物質が被膜に覆われた偽嚢胞病変（gelatinous pseudocysts)を形成する．これ に応じて，T2 強調像で基底核領域中⼼に⾼信号域の拡⼤がみられる．偽嚢胞病変は両側性，類円形で多発する傾向があり，融 合して泡沫状病変 soap bubble appearance（図 8）と呼ばれる形態を⽰し17)，穿通枝領域，基底核や中脳に好発する．また，
偽嚢胞病変は造影効果を⽰さず，基底核，中脳の T2 強調像での⾼信号かつ T1 強調像では様々な信号強度を⽰す領域としてみ られるが，FLAIR 像で⾼信号を⽰す点で⾎管周囲腔との鑑別ができる．また病変部ではゼラチン様物質のために病変部には拡 散制限があり，拡散強調像で ADC（脚注②）は低下する点も鑑別点となる39)．
クリプトコックス脳髄膜炎では，脳腫瘍に類似したクリプトコッコーマ（cryptococcoma）と呼ばれる腫瘤性病変を形成す ることがある．クリプトコッコーマは脳実質内に形成された⾁芽腫性病変であり，MRI では T1 強調像で脳実質と等信号，T2 強調像で⾼信号を⽰すが，菌体からの鉄やマンガンイオンが放出され T2 強調像で低信号を⽰すこともある点に注意が必要であ る．また，様々な程度の造影効果が⾒られ，リング状の造影剤増強効果を⽰すものが多い．
HIV 感染患者に出現する IRIS では，クリプトコックス脳髄膜炎の顕在化46,47)ないし再増悪をみることがあり，炎症反応の増 悪を反映した造影効果の増強がみられる．脳実質のクリプトコックス⾁芽腫の好発部位は基底核や脳室周囲であり，画像診断 上の鑑別は，その他の病原体（細菌，真菌，トキソプラズマなどを含む）による脳膿瘍や脳腫瘍である．
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脚注① FLAIR 像脳脊髄液の⾼信号を抑制した反転回復法 fluid attenuated inversion recovery 像，T2 強調像で⾼信号を⽰す病変と脳脊髄液な どの液体との鑑別に有⽤である．脳脊髄液などの⽔は信号が抑制され低信号となるが，⽔以外の T2 強調像で⾼信号を⽰す病変 では信号強度が上昇し，単なるくも膜下腔の拡⼤とクリプコックス髄膜炎の鑑別，基底核の⾎管周囲腔(Virchow Robin 腔)の拡
⼤や陳旧性梗塞巣とクリプトコックス病変(gelatinous pseudocysts)の鑑別に有⽤である．
脚注②ADC
apparent diffusion coefficient 液体の中で⽣じるプロトン分⼦のブラウン運動の制限の有無とその程度を⽰す MRI での指標．
純粋の⽔では，ブラウン運動の⽅向に制限はなく拡散が⾃由に⽣じるが，⾼蛋⽩濃度の液体や充実性病変では，病変部でのブ ラウン運動が制限され拡散制限が⽣じ ADC が低下する．特定の⽅向に拡散が制限されることを利⽤して神経線維の⾛⾏などを 描出できる．
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