各論 7 ⽪膚クリプトコックス症
III. ⽪膚クリプトコックス症の治療 Executive summary
7. クリプトコックス胸膜炎
胸⽔貯留を認めるクリプトコックス症はまれであり，これまでに 30 例ほどの報告がある．播種性クリプトコックス症の部分 症として発症する場合と胸部に限局している場合がある1)．臨床所⾒として胸⽔のみを認める場合には診断が困難である．胸膜 の PAS 染⾊や methenamine silver 染⾊でクリプトコックス菌体を認めた例もあるが，胸⽔の培養陽性率は低く，42％であっ たとの報告がある1)．GXM 抗原を⾎清や胸⽔で検出することは診断に有⽤である2)．免疫不全患者における原因不明の胸⽔症 例ではクリプトコックス感染症も鑑別に挙げるべきかも知れない．治療に関する確⽴したエビデンスはない．
⽂献
1) Young EJ, Hirsh DD, Fainstein V, Williams TW: Pleural effusion due to
Cryptococcus neoformans
: A review of the literature and report of two cases with cryptococcal antigen detrminations. Am rev Resp Dis 121:743-747, 1980.2) Chen M, Wang X, Yu X, Dai C, Chen D, Yu C, Xu X, Yao D, Yang L, Li Y, Wang L, Huang X: Pleural effusion as the initial clinical presentation in disseminated cryptococcosis and fungemia: An unusual manifestation and a literature review. BMC 15:385 DOI 10.1186/s12879-015-1132-4.
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製品名 ジフルカン（プロジフ） イトリゾール ブイフェンド ファンギゾン アムビゾーム アンコチル
剤形 注射剤、カプセル、懸濁液（静注⽤注射剤）、ドラ カプセル、内⽤液、注射剤 静注⽤注射剤/錠剤/ドライシロップ 錠剤、シロップ、注射剤 注射剤 錠剤
参照医薬品インタ ビューフォーム
カプセル・ドライシロップ：2017年7⽉改訂（第 20版）
注射剤：2017年7⽉改訂（第11版）
プロジフ：2017年11⽉改訂（第15版）
カプセル：2017年7⽉改訂（第19版）
内⽤液：2018年2⽉改訂（改訂第16 版）
注射剤：2017年7⽉改訂（第16版）
2018年1⽉改訂（第18版） 2016年6⽉改訂（第7版） 2015年2⽉改訂（第9版） 2016年2⽉改訂（第6版）
作⽤機序 核酸合成阻害
TDM 不要 内⽤液の深在性真菌症予防において
TDMが推奨されている。
治療反応性に乏しい場合、毒性が認め
られた場合においては推奨 不要 不要 不要
PK/PD 濃度依存及び時間依存型 濃度依存及び時間依存型 濃度依存及び時間依存型 濃度依存型 濃度依存型 時間依存型
薬物動態の特徴
組織移⾏性（対⾎中濃度⽐）：唾液（105〜
124%）、喀痰（125%）、肺組織（94%）、髄液
（po 79%、iv 96%）、房⽔（87%）、硝⼦体液
（73%）へ良好に移⾏
代謝、排泄：ほとんど代謝を受けず、未変化体で 主に尿中排泄
肝代謝、尿中および糞便中排泄 ほとんどの臓器濃度＞⾎中濃度。
肝、肺、腎、脂肪への移⾏良好、
ただし脳および髄液移⾏不良
組織移⾏性：肺、脳を始め、組織への 移⾏良好（対⾎漿中濃度：肺組織：11 倍、脳：2〜3倍）
代謝、排泄
主に肝で代謝され、主に尿中に排泄さ れる
（吸収・分布・代謝・排泄）：詳細不 明
⾎漿中濃度の約2/3が炎症性の胸膜，腹 膜，滑膜及び
房⽔中に認められている。脳脊髄液中 からはほとんど検
出されない。
（吸収・分布・代謝・排泄）：詳細不 明
脂質製剤のため細網内⽪系に貯留した 上で、⻑期に⾎中に滞留。
髄液、喀痰への移⾏良好
ほとんど代謝されず、98%以上が未変化体 として尿中に排泄
効能・効果
●カンジダ属・クリプトコックス属による真菌⾎
症、呼吸器真菌症、真菌腹膜炎*、消化管真菌 症、尿路真菌症、真菌髄膜炎
＊：プロジフのみ
●造⾎幹細胞移植患者における深在性真菌症の予 防（ジフルカンのみ） ●カンジダ属 に起因する膣炎及び外陰膣炎（ジフルカンカプセ ルのみ）
[適応菌種] ⽪膚⽷状菌（トリコフィ トン属、ミクロスポルム属、エピデル モフィトン属）＊、カンジダ属、マラ セチア属＊、アスペルギルス属、クリ プトコックス属、スポロトリックス属
＊、ホンセカエア属＊、ブラストミセ ス属、ヒストプラズマ属
＊：カプセルのみ
●内臓真菌症（深在性真菌症）
・真菌⾎症、呼吸器真菌症、消化管 真菌症、尿路真菌症、真菌髄膜炎、⼝
腔咽頭カンジダ症＊、⾷道カンジダ症
＊＊、ブラストミセス症＊＊、ヒスト プラスマ症＊＊
＊；内⽤液のみ
＊＊：内⽤液、注
●真菌感染が疑われる発熱性好中球減 少症（内⽤液、注）
●好中球減少が予測される⾎液悪性腫 瘍⼜は造⾎幹細胞移植患者における深 在性真菌症の予防（内⽤液）
●深在性⽪膚真菌症（カプセル）
・スポロトリコーシス、クロモミコー シス
●表在性⽪膚真菌症（カプセル）
侵襲性アスペルギルス症、肺アスペル ギローマ、慢性壊死性肺アスペルギル ス症、カンジダ⾎症、⾷道カンジダ症
*、カンジダ腹膜炎、気管⽀・肺カンジ ダ症、クリプトコックス髄膜炎、肺ク リプトコックス症、フサリウム症、ス ケドスポリウム症
造⾎幹細胞移植患者における深在性真 菌症の予防
*：錠剤、シロップのみ
● 有効菌種：アスペルギルス、カンジ ダ、ムコール、クリプトコックス、ブ ラストマイセス、ヒストプラズマ、コ クシジオイデス、ホルモデンドラム、
ヒアロホーラ、ホルミシチウム 適 応症：上記真菌による深在性真菌症
（注射薬）
● 消化管におけるカンジダ異常増殖
（シロップ、錠剤）
● 真菌感染症：アスペルギルス属、カ ンジダ属、クリプトコックス属、ムー コル属、アブシジア属、リゾプス属、
リゾムーコル属、クラドスポリウム 属、クラドヒアロホーラ属、ホンセカ エア属、ヒアロホーラ属、エクソフィ アラ属、コクシジオイデス属、ヒスト プラズマ属、及びブラストミセス属に よる下記感染症 真菌⾎症、呼吸器 真菌症、真菌髄膜炎、播種性真菌症
● 真菌感染が疑われる発熱性好中球減 少症
● リーシュマニア症
有効菌種
クリプトコックス、カンジダ、アスペルギ ルス、ヒアロホーラ、ホンセカエア 適応症：真菌⾎症、真菌性髄膜炎、真菌性 呼吸器感染症、⿊⾊真菌症、尿路真菌症、
消化管真菌症
⽤法・⽤量
カンジダ症にはフルコナゾールとして50〜
100mg、クリプトコックス症にはフルコナゾール として50〜200mgを1⽇1回経⼝⼜は静脈内投 与、1⽇400mgまで増量可。
（F=FLCZは初⽇、2⽇⽬ 倍量投与する）
なお、重症⼜は難治性真菌感染症の場合には、フ ルコナゾールとして400㎎まで維持要領を増量で きる。
〈以降ジフルカンのみ〉
造⾎幹細胞移植患者における深在性真菌症の予防 には400mgを1⽇1回経⼝⼜は静脈内投与
（注射剤）
通常、成⼈には投与開始から2⽇間はイ トラコナゾールとして1⽇400mgを2回 に分けて点滴静注する。3⽇⽬以降は1
⽇1回200mgを点滴静注する。投与に際 しては、必ず添付の専⽤フィルター セットを⽤いて、1 時間かけて点滴静 注する。
（以下、カプセル、内⽤液）
●内臓真菌症（深在性真菌症） ： 通常、成⼈にはイトラコナゾールとし て200㎎（カプセル：100〜200mg）を 1⽇1回⾷直後に経⼝投与する。なお、
年齢、症状により適宜増減する。ただ し、イトラコナゾール注射剤からの切 り替えの場合、1回200mgを1⽇2回（1
⽇⽤量400mg）⾷直後に経⼝投与す る。
●真菌感染が疑われる発熱性好中球減 少症
通常、成⼈には、イトラコナゾール注 射剤からの切り替え投与として、20mL
（イトラコナゾールとして200mg）を1
⽇1回空腹時に経⼝投与する。なお、年 齢、症状により適宜増減する。ただ
注射：初⽇1回6mg/kgを1⽇2回、2⽇⽬
以降は1回3mg/kg⼜は1回4mg/kgを1⽇
2回
経⼝：初⽇に1回300mgを1⽇2回、2⽇
⽬以降は1回150mg⼜は1回200mgを1
⽇2回⾷間投与する。症状に応じて⼜は 効果不⼗分の場合増量でき初⽇投与量 の上限は1回400mg1⽇2回、2⽇⽬以降 投与量の上限は1回300mg1⽇2回まで また、体重40kg未満の患者には、初⽇1 回150mgを1⽇2回、2⽇⽬以降は1回 100mgを1⽇2回⾷間投与する。なお、
症状に応じて⼜は効果不⼗分の場合に は２⽇⽬以降の投与量を１回150mg1⽇
2回まで増量できる。
● 注射：（静注）１⽇体重１kgあたり アムホテリシンB 0.25mg(⼒価)より開 始し，次回より症状を観察しながら漸 増し，１⽇量として体重１kgあたり 0.5mg(⼒価)を点滴静注するが，投与量 は１⽇体重１kgあたり１mg(⼒価)また は隔⽇体重１kgあたり1.5mg(⼒価)ま で。
（気管内注⼊）、（胸膜内注⼊）、
（髄膜内注⼊）、（髄腔内注⼊）、
（膀胱内注⼊）、（⽪内注）、（吸
⼊）の⽤法がある。
●シロップ： 1回 0.5〜1 mL （アムホ テリシンBとして 50〜100 mg）を1⽇
2〜4回⾷後経⼝投与。
●錠剤： 1回 1錠（アムホテリシンBと して 100 mg）を1⽇ 2〜4回⾷後経⼝投 与。
体重1kg当たりアムホテリシンBとして 2.5 mg（⼒価）を 1⽇ 1回、1〜2時間 以上かけて点滴静注する。患者の症状 に応じて適宜増減できるが、1⽇総投与 量は体重1kgあたり 5 mg（⼒価）ま で。但し、クリプトコックス髄膜炎で は、1⽇総投与量は体重 1 kg当たり 6 mg（⼒価）まで投与可。
真菌⾎症、真菌性髄膜炎、真菌性呼吸器感 染症、⿊⾊真菌症には、通常フルシトシン として1⽇100〜200mg/kgを4回に分割投 与する。
尿路感染症、消化管真菌症には通常フルシ トシンとして1⽇50〜100mg/kgを4回に分 割投与する。
特殊病態下における調 節
腎障害患者にはクレアチニン・クリアランス
（Ccr）値（mL/min）を参考に⽤量を調節
>50：通常⽤量
≦50（透析患者を除く）：半量 透析患者：透析終了後に通常⽤量
原則不要（禁忌参照）
軽度〜中等度の肝機能低下（Child Pugh分類クラスA、Bの肝硬変に相当）
がある患者では投与初⽇は通常の初⽇
投与量とし、2⽇⽬以降は通常の2⽇⽬
以降投与量の半量とすること 重度の肝機能低下：データ無く不明。
おそらく避けるべき
重度の腎障害：禁忌参照（注射のみ）
不要 不要
腎機能障害者にはCcr（mL/min）を参考に 1回⽤量（mg/kg）及び投与間隔を調節
>40：25〜50、6時間（1⽇4回）
40〜20：25〜50、12時間（1⽇2回）
20〜10：25〜50、24時間（1⽇1回）
<10：50、24時間以上*
*：定期的⾎中濃度測定により決める 真菌細胞膜への直接障害
エルゴステロール合成酵素阻害
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製品名 ジフルカン（プロジフ） イトリゾール ブイフェンド ファンギゾン アムビゾーム アンコチル
剤形 注射剤、カプセル、懸濁液（静注⽤注射剤）、ドラ カプセル、内⽤液、注射剤 静注⽤注射剤/錠剤/ドライシロップ 錠剤、シロップ、注射剤 注射剤 錠剤
主な副作⽤ 肝障害 QT延⻑
●3剤型共通：
肝機能障害、低カリウム⾎症、うっ⾎
性⼼不全＊
●内⽤液：
消化器障害（軟便、下痢、悪⼼）
＊頻度は低いが特徴的なため記載
羞明等、視覚障害 肝障害 精神症状 QT延⻑
アレルギー反応、
点滴中の発熱、嘔気・嘔吐、
低カリウム⾎症、クレアチニン上昇
点滴中の発熱、嘔気・嘔吐、背部痛、
低カリウム⾎症、クレアチニン上昇、
⾎液障害（汎⾎球減少、無顆粒球症など）
腎機能障害（腎不全など）
消化器症状（⾷欲不振、嘔気など）
禁忌
トリアゾラム、エルゴタミン、ジヒドロエルゴタ ミン、キニジン、ピモジド、アスナプレビル、ダ クラタスビル・アスナプレビル・ベクタブピル配 合錠投与中
本剤に過敏症既往
妊娠または妊娠の可能性のある患者
●3剤形共通：
ピモジド、キニジン、ベプリジル、ト リアゾラム、シンバスタチン、アゼル ニジピン、ニソルジピン、エルゴタミ ン、ジヒドロエルゴタミン、エルゴメ トリン、メチルエルゴメトリン、バル デナフィル、エプレレノン、ブロナン セリン、シルデナフィル（レバチ オ）、タダラフィル（アドシルカ）、
アスナプレビル、バニプレビル、スボ レキサント、イブルチニブ、チカグレ ロル、アリスキレン、リバーロキサバ ン、リオシグアトを投与中の患者 肝⼜は腎に障害があり、コルヒチンを 投与中の患者
本剤の成分に対して過敏症の既往歴の ある患者
重篤な肝疾患の現症、既往歴のある患 者
妊婦⼜は妊娠している可能性ある婦⼈
●カプセル、内⽤液のみ ダビガトランを投与中の患者
リファビシン、リファブチン、エファ ビレンツ、リトナビル、カルバマゼピ ン、⻑期間作⽤型バルビツール酸誘導 体、ピモジド、キニジン硫酸塩⽔和 物、⻨⾓アルカロイド（エルゴタミン 含有製剤）、トリアゾラムを投与中の 患者
本剤の成分に対して過敏既往 妊婦⼜は妊娠している可能性のある患 者
原則禁忌（注射のみ）
重度の腎障害
（CCR＜30mL/min）
●注射薬、シロップ、錠剤共通：過敏
症の既往のある患者 過敏症の既往のある患者
⽩⾎球輸注
本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患 者
妊娠または妊娠している可能性のある婦⼈
テガフール、ギメラシル、オテラシルカリ ウム配合剤投与中の患者及び投与中⽌後7
⽇以内の患者
慎重投与
●カプセル・ドライシロップ・注射剤共通 薬剤過敏症既往
腎障害 肝障害
⼼疾患または電解質異常
●懸濁液 腎障害 肝障害
⼼疾患または電解質異常 ワルファリン投与中
●ドライシロップのみ
遺伝性フルクトース不耐症、グルコース・ガラク トース吸収不全症またはクラーゼ・イソマルター ゼ⽋損症の患者
腎障害、肝障害、薬剤過敏症の既往、
アレルギー既往、⾼齢者、ワルファリ ンを投与中の患者、うっ⾎性⼼不全⼜
はその既往
●錠剤・注射剤共通 薬剤過敏症既往 重度の肝機能低下 不整脈
ワルファリンを投与中の患者
●ドライシロップ
遺伝性フルクトース不耐症、グルコー ス・ガラクトース吸収不全症⼜はスク ラーゼ・イソマルターゼ⽋損症
●注射剤 中等度の腎障害
（CCR 30mL/min〜50mL/min）
●注射薬： 腎障害
● シロップ、錠剤：なし
腎障害 薬物過敏症既往歴
⼤⾖アレルギー
⾎液障害またはその既往 腎障害
肝障害 薬物過敏症既往歴
その他 ジフルカンは⼩児適応あり
・カプセルは表在性⽪膚真菌症、⽖⽩
癬の適応症も有する。
・CYP3A4及びP糖蛋⽩を阻害するため 同じ代謝機序の薬剤の併⽤時は注意
投与期間中は⾎中濃度をモニタリング することが望ましい。
・透析では除去されない
・総投与量が５gを超えると不可逆的な 腎障害があらわれることがある。
・⼩児に対する適応あり
・透析では除去されない
・薬剤調整時には添付のフィルターを 使⽤、薬液を濾過しながら静注⽤希釈 液を作成する。
・【警告】テガフール、ギメラシル、オテ ラシルカリウム配合剤との併⽤により、重 篤な⾎液障害等の副作⽤が発現するおそれ があるので併⽤を⾏わないこと
・⾻髄抑制を起こすおそれのある薬剤、放 射線照射、アムホテリシンBとの併⽤に注 意する。
・フルオロウラシルの異化代謝酵素である ジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ
（DPD）⽋損等の患者がごくまれに存在 し、このような患者に他のフッ化ピリミジ ン系薬剤を投与した場合、投与初期に重篤 な副作⽤（⼝内炎、下痢、⾎液障害、神経