Ⅳ
nasopharyngeal carcinoma：phase Ⅲ randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2011；103：1761-70.
（レベルⅡ）
6） Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma：initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006；66：981-91.（レベルⅡ）
7） Kam MK, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol. 2007；25：
4873-9. （レベルⅡ）
検索式
PubMedにて「nasopharynx」「radiotherapy」「clinical trial phase Ⅱ／Ⅲ」で抽出した64編のなかから選択し た。また二次資料として『NCCN（National Comprehensive Cancer Network）ガイドライン 日本語版 2012』
と，『放射線治療計画ガイドライン 2012年版』（金原出版）を参考とした。
CQ
4 ︲ 2
上咽頭癌において導入化学療法は有効か？推奨グレード
C2
上咽頭癌に対する導入化学療法（ICT）は一定の有効性の報告が見られるが，適応は慎 重な判断を要する。解 説
局所進行上咽頭癌に対しては，シスプラチンを併用したCRTが標準治療であるが，さら なる生存期間の延長，局所制御の向上，遠隔転移の抑制を目的に，ICTを用いた治療が検討 されてきた。化学療法をCRTの前に追加するICTは，後に追加する追加化学療法に比べ，
より完遂率が高く，化学療法のintensityを高く保つことで遠隔転移の制御に有利になる反 面，最も重要なパートであるCRTの完遂率を下げるリスクもある。
ICTの有用性を直接検討したランダム化第Ⅱ相試験は3つ報告 1-3）があるが，全生存割合で 有意差を示したものは，ICTにTP（DTX＋CDDP）を用いた1試験 1）のみである。中国の多 施設第Ⅲ相試験では，241例の臨床病期Ⅲ-ⅣB期（T3-4N0を除く）上咽頭癌を対象に，TPF
（DTX＋CDDP＋5-FU）のICTに続きCRTを行う群（ICT／CRT群）と，CRT単独群の比較 で 4），ICT／CRT群の3年全生存割合が有意に優れていた（HR：0.59, 95％ CI＝0.36-0.95；p
＝0.029）。3年局所領域無増悪生存割合に有意差がなかったが，3年無遠隔転移生存割合に 有意差を認め（HR：0.59, 95％ CI＝0.37-0.96；p＝0.031），ICTの遠隔転移の抑制効果が示 された。なおこの試験は，対象年齢が18〜59歳に制限され，TPFは通常の20％減量レジメ ンが使用されていた。
化学放射線療法とICT，追加化学療法を複数組み合わせた臨床試験は数多く報告がある が，それぞれの治療パートの独立した有効性の判断が難しいのでメタアナリシスによる検証 が行われ，2006年以降に5編報告がある 5-9）。局所制御率の向上，遠隔転移の抑制，PFS，
OS改善が報告されたが，その結論は一貫していない。なお，最新のindividual participant dataによるメタアナリシスでは，同時併用療法と追加化学療法の併用が最も生存に寄与す ると報告され，ICTの生存への寄与は示されていない 9）。
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Ⅳ
Ⅳ-4．上咽頭癌 31
対象を限定し（T3-4N1／N2-3M0上咽頭癌かつ年齢18〜59歳）減量したTPF療法を用いた 1つの第3相試験の有効性報告があるが，同時併用療法後の追加化学療法に比較してICTが より良好である科学的根拠は十分でない。TPF療法自体の毒性報告は数多くあり，この治 療法の恩恵を受ける対象は年齢，全身状態，臓器機能の条件が良好であり､ 遠隔再発の高リ スク対象を中心に慎重に適応を判断する必要がある。
参考文献
1） Hui EP, Ma BB, Leung SF, et al. Randomized phase Ⅱ trial of concurrent cisplatin-radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol.
2009；27：242-9. （レベルⅡ）
2） Fountzilas G, Ciuleanu E, Bobos M, et al. Induction chemotherapy followed by concomitant radiotherapy and weekly cisplatin versus the same concomitant chemoradiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma：a randomized phase Ⅱ study conducted by the Hellenic Cooperative Oncology Group（HeCOG）with biomarker evaluation. Ann Oncol. 2012；23：427-35. （レベルⅢ）
3） Tan T, Lim WT, Fong KW, et al. Concurrent chemo-radiation with or without induction gemcitabine, Carboplatin, and Paclitaxel：a randomized, phase 2／3 trial in locally advanced nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015；91：952-60. （レベルⅡ）
4） Sun Y, Li WF, Chen NY, et al. Induction chemotherapy plus concurrent chemoradiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma：a phase 3, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016；17：1509-20. （レベルⅡ）
5） Baujat B, Audry H, Bourhis J, et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma：
an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2006；64：47-56. （レベルⅠ）
6） Liang ZG, Zhu XD, Tan AH, et al. Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy with or without adjuvant chemotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma：meta-analysis of 1,096 patients from 11 randomized controlled
trials. Asian Pac J Cancer Prev. 2013；14：515-21. （レベルⅠ）
7） OuYang PY, Xie C, Mao YP, et al. Significant efficacies of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma by meta-analysis of published literature-based randomized, controlled
trials. Ann Oncol. 2013；24：2136-46. （レベルⅠ）
8） Blanchard P, Lee A, Marguet S, et al. Chemotherapy and radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma：an update of the MAC-NPC meta-analysis. Lancet Oncol. 2015；16：645-55.（レベルⅠ）
9） Ribassin-Majed L, Marguet S, Lee AW, et al. What Is the Best Treatment of Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma? An Individual Patient Data Network Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2016：
JCO2016674119. （レベルⅠ）
検索式
9 articles choosed by Therapy／ Broad AND nasopharyngeal cancer AND（radiotherapy OR chemoradio-therapy）AND（induction chemotherapy OR neoadjuvant chemotherapy）AND humans AND English.
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CQ
4 ︲ 3
早期上咽頭癌（病期Ⅱ）に化学放射線療法は有用か？推奨グレード
C1
早期上咽頭癌（病期Ⅱ）に対して化学放射線療法を行うことを考慮してよい。解 説
まず，上咽頭癌の病期Ⅱは上咽頭以外の部位の頭頸部癌と異なることに留意する必要があ る。すなわち，原発がT1もしくはT2で，かつN1に該当するリンパ節転移があっても病期
Ⅱに分類される。したがって，病期Ⅱに分類されるのは，T1N1M0，T2N0M0，T2N1M0 である。
早期上咽頭癌（病期Ⅱ）を対象とした，CRT（CDDP 30mg／m 2を毎週投与）とRT単独を比 較する前向き第Ⅲ相試験が中国で行われており 1），主要評価項目である5年生存割合（OS）
は，CRT 群と RT 群でそれぞれ 94.5％と 85.8％（HR 0.3）であり，無増悪生存割合（PFS）
（87.9％ vs 77.8％；HR 0.45），無遠隔転移生存割合（94.8％ vs 83.9％；HR 0.27）のいずれも CRT群が有意に優れていた。また，予後（OS, PFS, 遠隔転移）に関する多変量解析では，い ずれも化学療法のサイクル数が唯一の独立した予後因子であり，化学療法の併用が重要であ ることが示唆されている。
一方で本試験における病期Ⅱの診断にあたり，Chinese 1992 staging systemという中国 独自の病期分類を採用しており，AJCC stage（第7版）に置き換えると病期ⅢがRT単独群で 10.5％，CRT群で 16.4％含まれることに注意が必要である。これらの症例はすべて，原発 はT2以下であったが，N2に該当するリンパ節転移を有したためAJCC stageⅢと判断され ている。さらに本邦とは異なり，組織型はWHO typeⅢ（未分化癌）が95％以上を占めるen-demic areaからの報告であることにも留意する必要がある。
病期ⅠとⅡを合わせた44人の早期上咽頭癌を対象とした放射線治療（RT）単独と化学放射 線療法（CRT）（5-FU＋CDDPを併用）を比較した後方視的解析 2）では，RT単独群の3年局所 制御割合が91.7％であるのに対し，CRTを受けたStageⅡで3年局所制御割合が100％で あった。本検討では，病期Ⅰは11人中全員RT単独で，病期Ⅱは33人中32人がCRTで治療 されたため，CRTで治療された病期Ⅱの生存成績は，病期Ⅰに匹敵するということになる。
なお，3年生存割合は両群とも100％であった。
また，病期Ⅱ上咽頭癌において，RT単独，導入化学療法後RT単独，CRT，導入化学療 法後CRTの4群を比較した138人の後方視的解析では，CRTが5年無局所再発生存割合と5 年無増悪生存割合において最も優れていた 3）。T2N1のみを対象とした後方視的解析でも，
RT単独に比べCRTは有意に局所制御が優れていた（91.5％ vs. 77.3％ , p＝0.008） 4）。 以上より，endemic area以外からの報告が不十分であるが，早期上咽頭癌（病期Ⅱ）に対 してCRTを行うことを考慮してよい。
参考文献
1） Chen QY, Wen YF, Guo L, et al. Concurrent chemoradiotherapy vs radiotherapy alone in stage Ⅱ
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Ⅳ
Ⅳ-4．上咽頭癌 33
nasopharyngeal carcinoma：phase Ⅲ randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2011；103：1761-70.
（レベルⅡ）
2） Cheng SH, Tsai SY, Yen KL, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol. 2000；18：2040–5. （レベルⅢ）
3） Kang MK, Oh D, Cho KH, et al. Role of Chemotherapy in Stage Ⅱ Nasopharyngeal Carcinoma Treated with Curative Radiotherapy. Cancer Res Treat. 2015；47：871-8. （レベルⅢ）
4） Xu T, Hu C, Wang X, et al. Role of chemoradiotherapy in intermediate prognosis nasopharyngeal
carcinoma. Oral Oncol. 2011；47：408–13. （レベルⅢ）
検索式
PubMedにて，上咽頭癌，ステージ2，early stage，化学放射線療法，放射線療法に関する後方視的解析，
及び前向き臨床試験の中から重要と思われる4文献と，関連する1文献を抽出した。
CQ
4 ︲ 4
上咽頭癌の化学放射線療法後に追加化学療法を行うことは推奨される か？推奨グレード
C1
科学的根拠は不十分であるが，追加化学療法を行うよう勧められる 解 説病期Ⅲ, ⅣA, ⅣBの上咽頭癌における標準治療は，Intergroup 0099試験［1］の試験群であ る CDDP 100mg／m 2を 放 射 線 治 療 と 3 週 間 毎 に 3 回 併 用 す る CDDP-RT 後 に，CDDP＋
5-FU（PF療法）による追加化学療法を行うものである。また，化学療法を同時併用する CRTがRT単独を生存で有意に上回ることはメタアナリシスでも証明されている 1,2）。しか し，CRT後に追加化学療法を行うことの意義は明確でなかった。その理由は，CRTとRT 単独を比較した7つの第Ⅲ相試験の内 3-10），4試験でCRT後に追加化学療法が採用されてお り 3-6），残りの試験 7-10）はCRTとRT単独を比較しており，追加化学療法の意義を検証できる 試験デザインではなかったためである。加えてCRT後の追加化学療法の有用性を検証する ことを目的に，CDDP 40mg／m 2を毎週投与するweekly CDDP-RT後に，3サイクルのPF 療法による追加化学療法を行うweekly CDDP-RT→PFと，weekly CDDP-RTを直接比較 する第Ⅲ相試験が行われたが，両群間の有効性に有意差を認めなかった 11）。
また，個々の症例データベースでのメタアナリシス（Meta-Analysis of Chemotherapy in Nasopharynx Carcinoma：MAC-NPC） 12）の2016年のアップデートデータでも，追加化学療 法の意義について検討されている。RT単独との比較では，追加化学療法を行うCRTが CRT単独や導入化学療法を有するCRTと比較して，全生存期間，無増悪生存期間，遠隔転 移制御率，局所制御率の全てにおいて最も治療効果が高いことが報告されている。しかし，
CRTとの比較では無増悪生存期間，遠隔転移制御率の改善を認めるものの，全生存期間，
局所制御率では有意な改善を認めないことや，追加化学療法により粘膜炎，聴力障害，好中 球減少，体重減少などの有害事象発生割合が増悪することが示されている。
以上より，CRT後の追加化学療法の実施は症例毎に検討すべきと考えられ，推奨グレー