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スライド２０
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スライド２１
分，人材の部分，システム，カルチャーというふ うなかたちで，これを４つ揃えることで安全で質 の高い医療の提供が可能になる。
組織改革 具体的に，組織改革（スライド２４） についてまず最初に申しあげたいと思うのですが，やはりまずこれを相当程度やらないと安全体制と いうのは組めないわけです。実は私どもの病院は 透析事故の起こる１年前の平成１１年５月の時点で，
すでに院内に医療安全委員会というのを立ち上げ ておりました。これはその直前に横浜市立大学の 患者さまの取り違い事故がございまして，それか ら如何にして病院あげての医療安全のための組織
をつくるかということで，取りあえず幹部職員を 中心とした医療安全委員会を立ち上げるというこ とと，事故レベルの評価を０から５までの６段階 評価でつくり，インシデントレポートの体制もつ くっておりました。
しかしそこで欠けていたのは，医療の現場とい うのはさまざまな職種から成り立っておりますし，
病棟も診療科によって機能が異なってまいります。
そういった現場の診療単位ごとのリスクマネージ ャーを置くということを私どもではしていなかっ たわけです。この点が今から振り返ると大変まず かったかなと思います。
組織改革がないと個人の努力ではできないとい うことです。まず病院全体で，絶対不可欠なのは 院長が座長をするか，あるいは院長と同格の方，あ るいは病院を動かすことができる決定権を持った 方が座長をする医療安全委員会というのが中心に ある，そういう組織が絶対に必要だということです。
透析事故のあと，私どもの病院では，医療安全 委員会の下にジェネラル・リスクマネージャーと いうリスクマネジメントの総責任者を置き，各現 場のリスクマネージを担当するリスクマネージャ ーを選任して，実働部隊としてこのメンバーから なるリスクマネージメント 部会というのを医療安全委 員会の下に構築しました。
それからもう１つ，これ は千葉の県立病院の英断の １つだと思いますが，平成 １３年４月に７つの県立病院 にリスクマネジメント担当 の副看護部長ポストを新設 いたしました。従来は総婦 長もしく看護部長の下に１ 名の副看護部長がいたんで すけれども，２名体制にし て，１名をリスクマネジメ ント担当というかたちで張 りつけました。その仕事は あとで紹介します。
ホ ス ピ タ ル シ ョ ウ 医 療 の リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト と I T の 活
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スライド２５
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スライド２４
それからもう１つはインシデントレポートの制 度化という，当院では相当程度レベル評価も行っ て出していたんですが，県立７病院を統一基準で 運用することにしました。それでレベルいくつ以 上は県立病院課のほうにどういうかたちで報告す るのかを全部決めてスタートしたところです。
スライド２５は私どもの病院のリスクマネジメン ト組織の体制ですが，病院長の下に医療安全委員 会を，先ほど申しあげた平成１１年からスタートし たものでありまして，事務局長，看護部長，あと からはリスクマネジメント担当の副看護部長も入 って，薬剤部長，各診療科の部長が入ったかたち で立ち上げおります。この下に透析事故のあとで 新たに設置したリスクマネージャー部会，すなわ ちリスクマネジメント部会があります。ジェネラ ル・リスクマネージャーは医療局長（副院長）が あたっておりまして，この下に大体各病棟の副看 護師長クラスが入っているというふうなかたち，
あと診療科では各診療科の科長が入るようなかた ちで運用しております。また看護部門，大体病院 の職員の半分がそうですので，看護部門だけの集 まりができるようにしたいということで，リスク マネジメント担当の副看護部長が座長を務めるか たちでの看護部のリスクマネージャー会議という のを月１回開くということになっています。病院 全体としての医療安全に関わる決定権を持ってい る医療安全委員会では，私が委員長をやっており ますけれども，この会議と，それから現場のリス クマネージャーの会合，それから看護部のリスク マネージャーというふうなかたちで，３つのクラ スターで会合を行っています。
スライド２６は現場のリスクマネージャーの役割 です。特に看護部門のところですけれども，ここ に書いてあるような，その事例の収集や分析報告，
特に先ほどの４M−４Eのエキスパートとして，
各部門のリスクマネージャーを徹底的にトレーニ ングして表面的なことではなくて次の対策まで組 めるような分析のプロフェッショナルを育成する というかたちでやっています。当然，先ほどあり ましたコミュニケーション，連携の部分も必要に
なってきますし，あるいは指導・教育というよう な部分もあります。マニュアルの作成作業という 実務もあります。
スライド２７が，平成１３年４月から県立の７病院 に配置された，リスクマネジメント担当の副看護 部長の役割です。各看護単位で発生したインシデ ントや事故内容を把握して行う作業，これはかな り大変です。事故報告書の集計・分析・評価とい うのは，実は相当な労力が必要ですが，ここから 新しい取り組みが生まれてきます。今日の後半に ご紹介する誤投薬，患者さんに誤って別の患者さ んの薬を渡したために重大な事故が発生したとい うことを踏まえて，どんなシステムを導入したら いいかということで患者さんのバーコード照合方 式を導入したときは，この看護部のリスクマネジ メントの担当である副看護部長と各部署のリスク マネージャーを中心としたプロジェクトチームで 立ち上げております。やはりここの部分がすごく
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スライド２７
大事で，人材育成はこのプロジェクトのポイント ではないかというふうに思います。あとは従来ど おりの業務でジェネラル・リスクマネージャーと の連携や，スタッフの教育というのは当然入って くる部分です。
システムの構築（スライド２８） 先ほど申しあ げた組織改革がまずないと，病院全体として効果的な対応が打てないということがあります。ただ それだけではできないので，手段，ツールが必要 になってまいります。それはなぜかというとヒュ ーマンエラーということ，あるいはヒューマンフ ァクターということで事故が起きてくるわけです から，エラー・レジスタントな，あるいはエラー・
トレラントなシステムを何らかのかたちで積極的 に導入していかないと繰り返されてしまうという 問題点があります。そこで私どものところでは，
ほかの病院でもさまざまおやりになっていると思 いますが，例えば先ほどの点滴のラインからKCL を静注してしまうようなケースの場合，経管栄養 のラインと血管のラインとは接続部の形状を変え てしまって繋げないようにするというのも１つの 方法かもしれない。医薬品の見直しに関しては商 品名の同じものを入れないとか，さまざまな方法 があります。それから最近頻発しましたキシロカ インの１０倍濃度の濃い製剤が同じ場所に置いてあ ったため，点滴で入れる，ないしは持続注入で入 れるキシロカインを誤ってワンショットで静脈内 に注入して心停止に至った事故というのは，やは り包装形態そのほかの管理上の問題があるわけで，
ここら辺を見直しをする必要があります。当然オ ーダーブックの見直しというのはございます。大 部分の病院がオーダリングを入れておられると思 うのですけれども，このオーダリングで入れると きの薬剤の名前，そのほかの管理をどういうふう にしたらいいかと，これは当院の薬剤部長が相当 苦労してつくった部分をあとでご紹介します。そ れから患者さんを誤認するのをどう防ぐかという 意味でのバーコードシステムというようなものが あります。こういったところはツールの活用です けれども，問題点は先ほどのさまざまな事故分析 をきっちり行っていかないとなかなかここの部分 まではたどり着けない。やはりきちんとした分析 からいくことが大切です。
人材の育成（スライド２９） そうなると，今申し あげたものがしっかり回るためには，やはり優れ たリスクマネージャーを病院ごとに養成していか ないと駄目なんじゃないかと思います。現在私どホ ス ピ タ ル シ ョ ウ 医 療 の リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト と I T の 活 用
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スライド２８
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スライド３０