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(1)

レジデントセミナー

高脂血症の管理

糖尿病内分泌内科

加来浩平

(2)

21世紀の生活習慣病のマルチケア

心血管イベントリスク心血管イベント心血管イベントリスクリスク高血圧高血圧高血圧高脂血症高脂血症高脂血症内臓脂肪・インスリン抵抗性内臓脂肪・インスリン抵抗性内臓脂肪・インスリン抵抗性糖尿病糖尿病糖尿病過食過食過食

+

運動不足運動不足_運動不足

(3)

1. 高脂血症の診断と分類

2. 高脂血症のガイドライン

3. 高脂血症の治療

脂質代謝異常

(4)

・TC : Toatal Choelesterol 総コレステロール ・TG：triglyceride 中性脂肪

・CE : cholesterol ester コレステロールエステル

・VLDL：very low density lipoprotein 超低比重リポ蛋白 ・IDL：intermediate density lipoprotein 中間型リポ蛋白 ・LDL： low density lipoprotein 低比重リポ蛋白

・HDL： high density lipoprotein 高比重リポ蛋白 ・FFA：free fatty acid 遊離脂肪酸（NEFA）

・Lp(a): lipoprotein(a) リポ蛋白(a)

・LPL：lipoprotein lipase リポ蛋白リパーゼ

・HTGL：hepatic triglyceride lipase 肝性TGリパーゼ

・CETP:cholesteryl ester transfer protein CE転送蛋白 ・FH：familial hypercholesterolemia 家族性高TC血症

脂質代謝に関する略語

(5)

0 6∼30 12∼140 40∼70 カイロミクロン VLDL LDL HDL Chol (mg/dL)

リポ蛋白

リポ蛋白の種類と組成

TG ４＋３＋２＋１＋比重 <0.96 ~1.006 ~1.063 ~1.125 VLDL：超低比重リポ蛋白、 LDL：低比重リポ蛋白、 HDL：高比重リポ蛋白 アポ蛋白組成 C>B>A C>B>E ほぼBのみ A >C

(6)

原始HDL HDL3 HDL2 カイロミクロンカイロミクロン_{レムナント} VLDL IDL LDL 肝臓 HMG-CoA コレステロール TG LPL ＜コレステロール逆転送系＞ LCAT AⅠ 食事胆汁酸コレステロール＜外因性経路＞ LPL LDL 受容体＜内因性経路＞小腸 B-48 E B-100 末梢組織

リポ蛋白の代謝

レムナント受容体 HTGL LCAT SR-BⅠ B-100 B-100 E CⅡ HTGL CⅡ CETP E B-48 E AⅠ AⅠ AⅡ CⅡ

(7)

脂質代謝異常の病態

生体内で利用しきれないカイロクロン、

VLDL、レムナント、LDLは血中に蓄積

して高脂血症（高トリグリセリド血症、

高コレステロール血症）を引き起こす。

また低HDL血症も脂質代謝異常として

重要である。

これらの脂質代謝異常は動脈硬化性疾患

の危険因子となる

(8)

●血清脂質濃度の測定：TC, TG, HDL-C, リン脂質、 FFA, リポ蛋白電気泳動、アポ蛋白、LP(a)が測定可能。 ● 日常診療：TC, TG, HDL-Cをまず測定し、著しい異常があればさらに精査を進める。 ● 原則として早朝空腹時に採血をする。

血清脂質の測定

(9)

LDL-コレステロール

・管理目標値はLDL-C値を基準とする。 ・原則としてLDL-C値はFriedewald の式により換算した ものを用いる。 ・Friedewaldの式はトリグリセリドが400mg/dl以上および Ⅲ型高脂血症では使用できない。 Friedewaldの式 LDL-C＝(総コレステロール)−(HDL-C)−(トリグリ セリド／５) ・管理目標値はLDL-C値を基準とする。 ・原則としてLDL-C値はFriedewald の式により換算した ものを用いる。 ・Friedewaldの式はトリグリセリドが400mg/dl以上および Ⅲ型高脂血症では使用できない。 Friedewaldの式 LDL-C＝(総コレステロール)−(HDL-C)−(トリグリ セリド／５)

Diabetes & Endocrine Division, Kawasaki Medical School

(10)

動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版 ≧150mg/dL トリグリセリド高トリグリセリド血症 ＜40mg/dL HDL コレステロール 低HDL コレステロール血症 ≧140mg/dL LDL コレステロール 高LDL コレステロール血症 ≧220mg/dL 総コレステロール高コレステロール血症（血清脂質値：空腹時採血）

高脂血症の診断基準

(11)

米国国民健康栄養調査（NHANES）第3次/第4次厚生省循環器疾患基礎調査（1980/1990）、第5次厚生労働省循環器疾患基礎調査（2000）一部改変 0 180 190 200 210 220 230 （mg/dL） 1960 1970 1980 1990 男性（米国）女性（米国）男性（日本）女性（日本）総コレステロール 2000 （年）

日米の平均総コレステロール値の推移

(12)

1次予防 J-LIT 0 1 2 3 ∼150 300∼ （mg/dL） TG 0 2 4 6 相対危険度 TC ∼180 200 220 240 260∼（mg/dL）＊＊＊ ∼100 120 140 160 180∼（mg/dL） 0 2 4 6 LDL-C ∼40 50 60∼ （mg/dL） 0 1 2 3 HDL-C The Lipid, 2001; 12: 239 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：基準群：p＜0.05 ：p＜0.01 ：p＜0.001 ＊＊＊＊＊＊

血清脂質と冠動脈イベント

相対危険度相対危険度相対危険度 n=42360

(13)

2次予防 J-LIT 0 1 2 TC ∼180 200 220 240∼ （mg/dL） † 0 1 2 ∼100 250∼ （mg/dL） TG 150 ＊＊ ∼100 120 140 160∼ （mg/dL） 0 1 2 3 LDL-C † ∼40 ₅₀ 60∼ （mg/dL） 0 1 2 HDL-C † †

血清脂質と冠動脈イベント

相対危険度相対危険度相対危険度相対危険度 n=4673 ：基準群：p≦0.1 ：p＜0.05 † * The Lipid, 2001; 12: 239

(14)

HDL-C 0 1 2 3 100 160 220 85 65 45 25 LDL-C（mg/dL） −HDL-CとLDL-Cとの関連− 冠動脈疾患発症相対リスク︵ 4年間︶

冠動脈疾患発症相対リスク

（mg/dL） Can J Cardiol, 1988; 4（suppl.A）: 5A Framingham Study

(15)

プラーク形成のメカニズム

単球接着分子内皮細胞酸化LDL _{スカベンジャー} 受容体マクロファージ泡沫細胞プラーク形成内膜 LDL 内腔 MCP-1

(16)

● I型：高カイロミクロン血症、血清TG値は1000 mg/dlを超える。LPLの欠損あるいは自己免疫機序による活性の著明な低下による。稀である。 ● IIa型：TC (またはLDL-C）の上昇、TGは正常。 IIb 型： TC (またはLDL-C）とTGの両者が上昇。 ● III型：リポ蛋白電気泳動でbroad βが出現。アポEの遺伝子型がE2のホモタイプ。稀である。 ● IV型：TGが増加。 ● V型：カイロミクロンとVLDLの両者が増加。血清 TG 値は1000mg/dlを超える。

高脂血症の病型分類

表現型による分類（WHO 分類）

高脂血症の病型分類

表現型による分類（WHO 分類）

(17)

● 家族歴が明確。先天的LDLレセプターの欠損。 ● IIa型またはIIb型の表現型。常染色体優性遺伝。 ● 虚血性心疾患により生命予後は悪い。 ● ヘテロ接合体：500人に１人。TCは260mg/dl 以上(>300mg/dlとなる場合が多い)。しばしば壮年期に心筋梗塞を発症。 ● ホモ接合体：100万人に１人。TCは500mg/dlを超え、心筋梗塞で青壮年期に死亡する例多い。 ● 診断：家族歴。TC高値(>260mg/dl）。黄色腫（腱黄色腫）、角膜輪。アキレス腱の肥厚（9mm以上）。

家族性高脂血症（原発性高脂血症）

①

家族性高コレステロール血症（FH)

家族性高脂血症（原発性高脂血症）

①

家族性高コレステロール血症（FH)

(18)

● 家族性LPL欠損症：I型の表現型を呈する・LPL活性の欠損を確認（確診）・アポC-IIが存在・高脂肪負荷で血清TG著明増加。 ●アポC-II欠損症：I型の表現型を呈する・アポC-IIの欠損を確認（確診）・高脂肪負荷で血清TG 著明増加・正常血清やアポC-II添加でLPL活性が出現。 ● 原発性V型高脂血症・カイロミクロンとともにVLDLの増加をみる。・ LPL欠損、アポC-II欠損、アポE異常を認めない。・高脂肪負荷と高炭水化物食で血清TG著明増加。

家族性高脂血症（原発性高脂血症）

②原発性高カイロミクロン血症

家族性高脂血症（原発性高脂血症）

②

原発性高カイロミクロン血症

(19)

③

家族性III型高脂血症

● アポE2のホモ接合体。１万人の2 3人。 ● 動脈硬化性疾患の合併頻度はFHについで高い。 ● 血中にβ-VLDLやIDLなど通常ではみられないリポ蛋白分画が出現する。

④

家族性複合型高脂血症

● 常染色体優性遺伝。100人に１人。

● 診断：FHを除外できる。IIa, IIb, IV型のいずれか。第１近親者に高脂血症を認める。表現型がかわる。

腱黄色種がない。

家族性高脂血症（原発性高脂血症）

(20)

疾患や薬剤により続発した高脂血症。原因が明らかでない場合も多い。 ● 糖尿病 ● 肥満 ● 内分泌疾患：甲状腺機能障害、クッシング症候群、先端肥大症、褐色細胞腫、性ホルモン異常など ● 腎疾患：ネフローゼ症候群、慢性腎不全 ● 肝疾患：脂肪肝、閉塞性黄疸、原発性胆汁性肝硬変症 ● 薬剤性：利尿薬、経口避妊薬、ステロイド

続発性高脂血症

(21)

糖尿病患者における高脂血症の合併頻度

大久保実：診断と治療,78,115,1990. n=136 高脂血症 52.2% 正脂血症 Ⅳ型 49.3% Ⅱb型 32.4% Ⅱa型 16.9% Ⅴ型 1.4% 高TG血症 高脂血症の約83%

(22)

糖尿病における脂質代謝異常発症機序

脂肪細胞 TG分解 促進 _FFA増加門脈中 TG合成増加 肝臓 VLDL増加 血中TG増加= インスリン抵抗性高血糖高インスリン血症 LPL産生 抑制 LPL活性低下 HDL低下 VLDLレムナント、small dense LDL増加

(23)

高LDL血症高レムナント血症高VLDL血症低HDL血症 2型糖尿病インスリン感受性の低下インスリン作用不足高血糖糖化・酸化 LDLの増加 VLDL合成亢進「分子糖尿病学の進歩−基礎から臨床まで−」, 金原出版, 2001 インスリン分泌の低下 LDL受容体の活性低下 LDL・レムナントの異化障害 _{LDL産生亢進} 遊離脂肪酸の増加 IDL産生亢進 TG-richリポ蛋白の異化障害 HDL産生低下 LPL活性の低下

2型糖尿病におけるリポ蛋白代謝異常

(24)

糖尿病に合併する脂質代謝異常の特徴

●

● 高

高

_TG

血症、低

_HDL

_-

_C

血症

●

● _LDL

_LDL

の質的変化：

_{の質的変化：}

_{small dense LDL}

、

_、

糖化

_LDL

の増加

●

● 血中レムナント上昇：

血中レムナント上昇：

_RLP

_-

_C

の増加

●

● 家族性高脂血症の増悪

家族性

(25)

1. 高脂血症の診断と分類

2. 高脂血症のガイドライン

3. 高脂血症の治療

脂質代謝異常

(26)

– 主に国内で得られたエビデンスをもとに作成され、総TC値よりもLDL−Cをより重要な因子として認識する。 – スクリーニングとしての高LDLーC血症（高コレステロール血症）の診断基準は 1997年ガイドラインと同様に140mg/dL以上（220mg/dL以上）とし、適正値は設けない。 – 個々の患者の主要冠危険因子の合併する数に応じてリスクの重みづけを行い、きめ細かい管理を目指すとともに、リスクを減らすことを目標とする。リスクが複数集積しているマルチプルリスクファクター症候群の重要性を強調。 – 薬物療法適応基準は設定せず、治療手段はライフスタイルの改善を優先する。 – スクリーニングのための高脂血症の診断基準及び患者カテゴリー分類と管理目標値で構成される。日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版

動脈硬化性疾患診療ガイドラインの改訂ポイント

(27)

動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版 ≧150mg/dL トリグリセリド高トリグリセリド血症 ＜40mg/dL HDL コレステロール 低HDL コレステロール血症 ≧140mg/dL LDL コレステロール 高LDL コレステロール血症 ≧220mg/dL 総コレステロール高コレステロール血症（血清脂質値：空腹時採血）

高脂血症の診断基準

(28)

* 冠動脈疾患とは、確定診断された心筋梗塞、狭心症とする。 ** LDL-C以外の主要冠危険因子加齢（男性≧45歳、女性≧55歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-C血症（＜40mg/dL）・原則としてLDL-C値で評価し、TC値は参考値とする。・脂質管理はまずライフスタイルの改善から始める。・脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はB4扱いとする。・糖尿病があれば他に危険因子がなくともB3とする。・家族性高コレステロール血症は別に考慮する。日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版 ＜100 ＜180 あり C ≧4 B4 ＜120 ＜200 3 B3 2 B2 ＜140 ＜220 1 B1 禁煙糖尿病学会のガイドラインによる高血圧学会のガイドラインによる ＜150 ≧40 ＜160 ＜240 0 なし A 喫煙糖尿病高血圧 TG HDL-C LDL-C TC LDL-C以外 の主要冠危険因子＊＊冠動脈疾患＊その他の危険因子の管理 脂質管理目標値（mg/dL） 動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版なし

患者カテゴリー別管理目標値

患者カテゴリー

(29)

糖尿病における脂質管理目標値

冠動脈疾患を有さない：カテゴリーB3，B4

総コレステロール＜200 LDLコレステロール＜120 HDLコレステロール≧40 トリグリセリド＜150 (120)

冠動脈疾患を有する：カテゴリーC

総コレステロール＜ 180 LDLコレステロール＜100 （単位：mg/dl）

(30)

1. 高脂血症の診断と分類

2. 高脂血症のガイドライン

3. 高脂血症の治療

脂質代謝異常

(31)

高脂血症患者の管理

血清脂質値の測定

LDL-C、HDL-C、TGの評価

動脈硬化のリスク評価

各危険因子の評価マルチプルリスクファクター症候群絶対リスクの評価

ライフスタイルの改善

薬物療法

(32)

0 1 2 3 4以上ライフスタイルの改善目標到達の評価脂質管理目標値の設定冠動脈疾患なし（1次予防）冠動脈疾患あり（2次予防） LDL-C以外の主要冠危険因子の評価 A B1 B2 B3 B4 C 薬物治療の考慮ライフスタイルの改善薬物治療の考慮日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版血清脂質測定、問診、身体所見、検査所見

患者カテゴリーと管理目標値からみた治療方針

(33)

第1段階（総摂取エネルギー、栄養素配分およびコレステロール摂取量の適正化） 1）総摂取エネルギーの適正化適正エネルギー摂取量＝標準体重*_{×25∼30（kcal）} *：標準体重＝[身長（m）] ×22 2）栄養素配分の適正化炭水化物：60％タンパク：15∼20％（獣鳥肉より魚肉、大豆タンパクを多くする）脂肪：20∼25％（獣鳥性脂肪を少なくし、植物性・魚類性脂肪を多くする）コレステロール：1日300mg以下食物繊維：25g以上アルコール：25g以下（他の合併症を考慮して指導する）その他：ビタミン（C、E、B6、B12、葉酸など）やポリフェノールの含量が多い野菜、果物などの食品を多くとる（ただし、果物は単糖類の含量も多いので摂取量は1日80∼100kcal以内が望ましい）第1段階で血清脂質が目標値とならない場合は第2段階へ進む動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版

高脂血症における食事療法の基本

日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版 2

(34)

第2段階（病型別食事療法と適正な脂肪酸摂取） 1）高LDL-C血症（高コレステロール血症）が持続する場合脂質制限の強化：脂肪由来エネルギーを総摂取エネルギーの20％以下コレステロール摂取量の制限：1日200mg以下飽和脂肪酸/一価不飽和脂肪酸/多価不飽和脂肪酸の摂取比率：3/4/3程度 2）高トリグリセリド血症が持続する場合アルコール：禁酒炭水化物の制限：炭水化物由来エネルギーを総摂取エネルギーの50％以下単糖類：可能なかぎり制限、できれば1日80∼100kcal以内の果物を除き調味料のみでの使用とする。 3）高コレステロール血症と高トリグリセリド血症がともに持続する場合 1）と2）で示した食事療法を併用する 4）高カイロミクロン血症の場合脂肪の制限：15％以下日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版

高脂血症における食事療法の基本

動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版

(35)

*：運動強度 1）運動時の脈拍から推定する方法： ① カルボーネンの式（運動時の心拍数）心拍数（脈拍/分）＝｛（220−年齢）−安静時心拍数｝×運動強度＋安静時心拍数 ② 簡易法（運動強度50％のとき）心拍数（脈拍/分）＝138−（年齢/2） 2）自覚的な感じから推定する方法：ボルグ・スケール（主観的運動強度）で11∼13（楽である∼ややきつい）日本動脈硬化学会動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版速歩、ジョギング、水泳、サイクリングなど種類 30∼60分/日、週3回以上 量・頻度 最大酸素摂取量の約50％ 運動強度*

運動療法指針

(36)

薬物療法

1次予防

ライフスタイルの改善の後、

なお危険と考えられる場合

2次予防

最初から薬物療法を考慮する

遺伝性高脂血症

診断されれば薬物療法を開始する

（家族性高コレステロール血症、 家族性複合型高脂血症、III型高脂血症）

(37)

プロブコールニコチン酸製剤フィブラート系薬剤陰イオン交換樹脂スタチン系薬剤 HDL-C TG TC LDL-C 分類 medicina, 1999; 36: 477 一部改変

高脂血症治療薬の分類と効果

：最大30％以上の降下：最大20∼30％の上昇：最大20∼30％の降下：最大10∼20％の上昇：最大10∼20％の降下

(38)

薬物による脂質代謝異常の是正

①Ⅳ型：ＴＧのみ高値フィブラート、ＥＰＡ、ニコチン酸 ② ll a型：ＬＤＬのみ高値 軽症：プラバスタチン、重症：ピタバスタチン ③ ll b型：ＴＧとＬＤＬ両方高値 アトルバスタチン、ピタバスタチンフィブラート（ＬＤＬ軽度上昇の時）フィブラートとスタチンの併用（腎不全のない時） ④Ⅲ型：ＴＧとＴＣの両方高値、レムナント高値フィブラート ⑤Ⅴ型：ＴＧ＞700mg/dl、カイロミクロン高値 フィブラート、EPA、ニコチン

(39)

各種HMG-CoA還元酵素阻害剤の特徴

五島雄一郎 Medical View Points 22(10)：2001

↓↓ ↓↓ ↑↑ １０∼１２＜２ ↓↓ ↓↓ ↑ １４２３A４ ↓ ↓ ↑ １.２＜６２C９ ↓ ↓ ↑ １∼２１３３A４ ↓ ↓ ↑ １∼２２０受けない LDLｰC低下 TG低下 HDLｰC上昇半減期（時間）腎への排泄率（％） CYPでの代謝ピタバスタチンアトルバスタチンフルバスタチンシンバスタチンプラバスタチン性質ほとんど受けない

(40)

アセチルCoA HMG-CoA メバロン酸 HMG-CoA還元酵素スタチンイソペンテニルピロリン酸ゲラニルピロリン酸ファルネシルピロリン酸スクワレンコレステロール

スタチンの作用機序

(41)

動脈硬化巣におけるスタチンの

pleiotropic effects

血栓形成抑制作用プラーク安定化作用 Mφ泡沫化抑制作用 LDL 単球血小板内皮細胞接着抑制作用酸化LDL 内皮機能改善作用平滑筋細胞遊走・増殖抑制作用マクロファージ

(42)

高ＬＤＬ血症とメタボリックシンドロームは

心血管イベントと糖尿病の発症リスク

心血管イベントの発症

高

LDL

ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

糖尿病

メタボリックシンドローム

JAMA 2001;285:2486-2497.

(43)

代謝症候群（メタボリックシンドローム）

の診断基準

● 内臓脂肪（腹腔内脂肪）の蓄積（必須項目）

ウエスト周囲径 _{男性 ≧ ８５cm以上}

女性 ≧ ９０cm以上

Diabetes & Endocrine Division, Kawasaki Medical School ● 上記に加え以下のうち２項目以上１）高トリグリセリド血症 _{≧１５０mg／dl} かつ／または 低HDLコレステロール血症 ＜４０mg／dl ２）収縮期血圧 _{≧１３０mmHg} かつ／または拡張期血圧 _≧８５mg ３）空腹時高血糖 _{≧１１０mg／dl} ２００５年

(44)

内臓脂肪型肥満者と皮下脂肪型肥満

者の臍レベルCTスキャン像

(45)

＊（）は95％信頼区間危険因子：高BMI、高血圧、高血糖、高トリグリセリド血症動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002年版 0.0001 10.６（3.3∼33.８） 3∼4 0.0001 8.４（3.0∼23.３） 2 0.0011 4.0（1.7∼9.２） 1 p = 0.0001 -1.00 0 p for linear trend p値単変量オッズ比＊危険因子の保有数 0.0001 31.3（5.8∼168.9） 3∼4 0.0005 9.7（2.7∼34.６） 2 0.0023 5.１（1.8∼14.5） 1 p = 0.0001 -1.00 0 p for linear trend p値多変量オッズ比＊危険因子の保有数

マルチプルリスクファクター症候群における

冠動脈疾患発症オッズ比

Jpn Circ J, 2001; 65: 11

(46)

症症例例現病歴：40歳より市の検診を受けるようになり、高脂血症を指摘されていた。今まで2回ほど内服治療開始したが、特に症状ないため、2∼3週間で治療中断していた。20歳頃はアキレス腱部分がやや腫れている程度であった。約15年前より四肢に皮下結節出現し徐々に大きくなり、最近は歩きにくい、靴が履けないなど生活に支障あるため、当科紹介あり、入院となる。：59歳、女性既往歴 2001年左大腿ヘルニア 2003年１月一過性心房細動家族歴母の兄弟６人中３人に皮下結節あり嗜好喫煙（−），アルコール（−）

(47)

［入院時身体所見］

身長 157 cm，体重 65 kg，BMI 26.5 kg/m2 血圧 126/80 mmHg 脈拍 80 /min 整，体温 36.6 ℃ 眼瞼結膜に貧血なし。眼球結膜に黄染なし。胸部は心音，呼吸音に異常なし。腹部は軟で腸音の亢進なし，圧痛なし。肝・腎・脾臓は触知せず。下腹部に皮膚線条深部腱反射，振動覚に低下は認めない。足背，足底，アキレス腱，膝，手背，肘に２∼４cm大の結節多発。

(48)

(49)

［入院時検査所見１］ WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb T-Bil AST ALT AlP γ-GTP LDH BUN Crn Amy CRP FPG 4010 /µl 378×104_/µl 11.5 g/dl 35.3 ％ 22.3×104_/µl 6.7 g/dl 4.1 g/dl 0.7 g/dl 22 IU/l 16 IU/l 199 IU/l 26 IU/l 387 IU/l 16 mg/dl 0.50 mg/dl 75 IU/l 0.2 未満 74 mg/dl FFA TG HDL T-chol LDL-chol Lp(a) ApoA-Ⅰ ApoB ApoE RLP-chol Na K Cl TSH fT4 382 µEq/l 143 mg/dl 52 mg/dl 303 mg/dl 222 mg/dl 135 mg/dl 128 mg/dl 165 mg/dl 6.8 mg/dl 5.7 mg/dl 142 mEq/l 3.9 mEq/l 105 mEq/l 4.65 mU/ml 0.81 ng/dl

(50)

［入院時検査所見２］

Diabetes & Endocrine Division, Department of Medicine, Kawasaki Medical School

心電図：異常なし， double Master試験：V2-4 ST-T change

単純XP 胸部：右１弓突出腹部､異常なしアキレス腱肥厚：右48mm，左62mm

頚部エコー:頚動脈硬化症平均IMT 左0.88，右0.66, 最大IMT左1.31，右1.31mm

心エコ-:①Almost normal study, no asynergy Ef 68% ②E/A-0. 87,DT-238msec,

IVC-1-3cm,呼吸性変動あり

心筋シンチ:虚血性変化あり(early image--Anterior-septa!, Inferior-posteriorが

hypoperfusion, delayed image-同部位にRD+)

腹部エコー:WNL 腹部CT:①fatty liver②rt. renal small cyst

頭部MRI，MRA:①両側側脳室後角周囲にT2Wl-FLAIRでhigh signal lesionを認め. UBOと

考える｡両側大脳基底核･大脳白質･中脳大脳脚に傍血管腔の拡大が目立つ②MRAではRt. opthalmic a.起始部はやや瘤状にみえる｡Rt. ACAのA1領域は全体的に細く描出｡

足関節MRI：右足関節：アキレス膝部に一致して全体的に腫大し7×3cmのmass lesionあり

TIW2にて大部分がhigh intensity, T2WIではｌow-high intensityを呈する。

左足関節部：アキレス臆背側付近に7×4cm大のmassありTIW I low STIRはｌow-high intensityが混在している。また.両足とも足底筋腱,指伸筋腱と思われる部位にも腫大がみられTl-WI. STIRともにｌow intensityを呈するlesionが認められる。いずれも黄色腫による変化が疑われる。

(51)

Diabetes & Endocrine Division, Kawasaki Medical School

アキレス腱厚（X線による）

(52)

入院後経過

Diabetes & Endocrine Division, Kawasaki Medical School

家族歴、LDL−C高値、腱黄色腫よりFHと診断｡冠動脈硬化症と頚動脈硬化症の要因と なっていると思われた｡診断後atorvastatin 20mg, probcol 1000mg を開始した LDL 222から115 mg/dlまで低下した｡腱黄色腫に対して切除希望であり，腱を絡んでいるが 不可能ではなく，冠動脈硬化症について評価，治療後に考慮の予定である。 atorvastatin 20mg/日 probcol 1000mg/日入院

May June July 2003 100 150 200 250 300 T -cho l (m g / dl )

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症症例例現病歴 _{2000年１月頃より疲労感が強かったが，放置。４月} 頃より体重減少(1ヶ月で約4kg)，口渇，多飲多尿を自覚し，6 月13日当科受診。糖尿病，高脂血症と診断され，禁酒，エネルギー制限(1500kcal)，速効型インスリン朝昼夕各４単位の自己注射を開始した。初診時の空腹時血糖 280 mg/dl，HbA1C 12.6％，TG 1959 mg/dl，T-chol 421 mg/dl。20歳代より肥満を認め(93∼95kg)，近医にて減量を勧められ，85 kg程度まで減量していた。２年前の検診ではT-chol 410 mg/dlを指摘されたが，尿糖・高血糖は指摘されず，放置していた。6月21日，教育・精査・治療目的で入院した。 35歳、男性既往歴 1980年右第3,4指骨折家族歴糖尿病，高血圧：母，胃癌：父，高脂血症の家族歴なし嗜好喫煙：20本/日（1998年より禁煙）アルコール：ビール3本（350ml×3）/日，日本酒少々

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［入院時身体所

見］

身長 164 cm，体重 80.7 kg (標準体重 59 kg)，BMI 30.0 kg/m2 血圧（臥位）130/72 mmHg，（立位）122/68 mmHg 脈拍 80 /min 不整，体温 36.0 ℃ 眼瞼結膜に貧血なし。眼球結膜に黄染なし。胸部は心音，呼吸音に異常なし。腹部は軟で腸音の亢進なし，圧痛なし。肝・腎・脾臓は触知せず。深部腱反射，振動覚に低下は認めない。皮膚腱黄色腫なし。アキレス腱肥厚なし。

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［入院時検査所見１］ WBC RBC Hb Ht TP Alb T-Bil GOT GPT AlP γ-GTP LDH BUN Crn Amy CRP 6300 /μl 542×104_/μl 16.0 g/dl 47.4 ％ 7.1 g/dl 4.3 g/dl 0.8 g/dl 23 IU/l 51 IU/l 170 IU/l 43 IU/l 320 IU/l 13 mg/dl 0.76 mg/dl 48 IU/l 0.2 未満 FFA TG HDL T-chol Lp(a) ApoA-Ⅰ ApoA-Ⅱ ApoB ApoC-Ⅱ ApoC-Ⅲ ApoE RLP-chol LPL Na K Cl 739 μEq/l 596 mg/dl 37 mg/dl 295 mg/dl 7 mg/dl 113 mg/dl 26.7 mg/dl 156 mg/dl 17.6 mg/dl 20.2 mg/dl 13.1 mg/dl 42.1 mg/dl 207 ng/ml (ヘパリン 30 U/kg 負荷後 10 分) 138 mEq/l 3.6 mEq/l 100 mEq/l PAGE

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［入院時検査所見２］ TSH FT4 FT3 血中 CPR 血中 IRI FPG HbA1C 尿蛋白糖ｱｾﾄﾝ微量ｱﾙﾌﾞﾐﾝ Ccr 尿中 CPR 尿糖 1.10 μIU/ml 1.09 ng/dl 1.50 pg/ml 1.8 ng/ml 6.0 μU/ml 176 mg/dl 11.7 ％（±）（＋）0.07 g/dl （−） 3.8 mg/g-cr 94.9 ml/min 125, 77 μg/日 12, 10 g/日胸腹部 X 線異常なし心電図上室性期外収縮 12 回/分 Double Master 陰性腹部CT 肝/脾 CT 値 0.96 内臓脂肪面積 168 cm2 頸動脈エコー IMT 測定平均最大左 0.60 0.77 mm 右 0.59 0.71 mm 眼底異常なし神経伝導速度 MCV(lt. median n.) 52.3 m/sec F 波潜時上肢 27.1 msec 下肢 46.6 msec

Diabetes & Endocrine Division, Department of Medicine, Kawasaki Medical School

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まとめ

• ２型糖尿病であると考えられたが，急激なβ細胞からのインスリン分泌の涸渇が起こりインスリンが不足し体重減少を来した症例で顕著な高トリグリセリド血症を呈した。 • 入院時のLPL活性に異常はなく，原疾患の治療によりトリグリセリド値は改善した。インスリン不足，飲酒や多食によりトリグリセリド値が高値となったと考えられた。血糖正常化後も飲酒再開に伴いトリグリセリド値が上昇した為，フィブラート系薬剤を使用している。

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高カイロミクロン血症 ①原発性高カイロミクロン血症（Ⅰ・Ⅴ型）家族性LPL欠損症アポCⅡ欠損症家族性Ⅴ型高脂血症特発性Ⅴ型高脂血症特発性高カイロミクロン血症 ②2次性Ⅴ型高脂血症糖尿病、飲酒、肥満、ネフローゼ、甲状腺機能低下症