慢性期硬膜下血腫 急性硬膜 下血腫 と慢性硬膜 下血腫 の間
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(2) の形 成 を認 め な い こ とが多 い .し か し血 腫 の硬 膜 側 表 層 に. 識 は半 昏 睡,左. は,慢 性 硬 膜 下 血 腫 の外 側 被 膜 に似 た 肉眼 的 性 状 を示 す 肉. 清 明 とな り瞳 孔 不 同 は消 失 した が,左 側 の 眼瞼 下 垂 と顔 面. に大 き い瞳 孔 不 同 を認 め た.翌. 日,意 識 は. 芽 性 被 膜 が形 成 され て い る た め に,"慢 性"の 診 断 が な さ. を含 む片 麻 痺 が 出現 した.受 傷9日. れ る場 合 が多 い1D.. 受 傷11日 目 に は再 び 意 識 レベ ル が低 下 して き た た め転 院 し. 慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 は急 性硬 膜 下 血 腫 の慢 性 化 像 を示 す も の で あ り,血 腫 容 量 が 進 行 性 に増 大 す る慢 性 硬 膜 下 血 腫 と. 目 よ り頭 痛 が 出現 し,. た. 意 識 は昏 迷 で項 部 硬 直 をみ た.右2mm,左3mmの. 瞳. は発 生 病 理 学 的 に異 質 な特 徴 を持 つ と推 定 され る .本 研 究 は,い わ ゆ る慢 性 硬 膜 下 血 腫 との対 比 にお い て,慢 性 期 硬. 孔 不 同,上 肢 に強 い 左 片 麻 痺 と両 側 のBabinski反 射 を認 め. 膜 下 血 腫 の臨 床 病 理 学 的 特 徴 を明 らか にす る も ので あ る.. 液 は キサ ン トク ロ ミー を 呈 した.受 傷21日 目の脳 血 管 写 で. II症. た.受 傷14日 目の腰 椎 穿 刺 で は,圧 は200mm水 は,左 頭 頂 側 頭 の硬 膜 下 腔 に最 大 幅 が14mmの. 例. 柱 で,髄 無血管 野が. あ り,前 大 脳 動 脈 の右 方 偏 移 を認 め た.ま た,右 中大 脳 動. 慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 は,当 大 学 にお い で1曼性 硬 膜 下血 腫 と. 脈 瘤 を認 めた が,晩 期 脳 血 管 攣 縮 の所 見 は な か っ た.. 診 断 され た124症 例(た だ し,成 人 例 のみ)の うち,6例(約 4.8%)を 占 めた.最 初 に これ ら6症 例 を供 覧 す る .. 性 血 液 が流 出 した.硬 膜 に は厚 さ5〜10mmの. <症 例1>57才,男. 着 し て お り,そ の硬 膜 側 表 層 には厚 さ0・5〜1mmの. 3mの. 性. 高 さか ら落 下 し頭 部 を 強 打 した .30分 間 の 意識 消. 失 のの ち,不 穏 状 態 が 続 い た.翌. 日,患 者 は意 識 清 明 とな. るが,頭 痛 が続 くた め 受 傷18日 目に 来 院 した.. 手 術 所 見(受 傷27日 目):硬 膜 を切 開す る と黒 褐 色 の流 動 凝 血 塊 が付 肉芽 性. 被 膜 の形 成 をみ た.凝 血 塊 と肉 芽 性 被 膜 は密 着 して お り, 両 者 を剥 離 す る の は 困難 で あ った.脳 表 側 に は クモ 膜 の反 応 性 肥 厚 や 内側 被 膜 の形 成 を認 め なか っ た.血 腫 除 去 後,. 患者 は頭 痛 を訴 え,失 見 当識 を呈 した.後 頭 骨 に線 状 骨. 反 対 側 の開 頭 に よ る脳 動 脈 瘤 ク リッ ピン グ を行 っ た が,動. 折 を認 め,髄 液 は キ サ ン トク ロ ミー を 呈 した.脳 血 管 写 で. 脈 瘤 の周 囲 に は古 い 凝 血 塊 や 癒 着 はみ られ な か っ た.. は,右 頭 頂 側頭 の硬 膜 下腔 に 最 大 幅 が15mmの. <症 例4>74才,女. 無血 管 野 が. あ り,前 大脳 動 脈 とレ ンズ核 線 状 体動 脈 の 左 方偏 移 を認 め た.. 性. 風 呂場 に て転 倒 し頭 部 を打 撲 した.2日 が 出 現 し,傾 眼 と な った.受 傷5日. 手 術 所 見(受 傷21日 目):硬 膜 に は 厚 さ2〜3mmの 塊 が付 着 して お り,硬 膜 下腔 に は約30m1の. 凝血. 暗 赤 色 流 動性. 後 よ り右 片 麻 痺. 目 よ り顔 面 の 痙 攣 が頻. 発 す るた め 当科 へ 入 院 した 。 意 識 は昏 迷 で,顔 面 を含 む 右 片 麻 痺 とBabinski反 射 を認. 血 腫 を認 め た.ク モ膜 は反 応 性 に肥 厚 して い るが,内 側 被. めた.頭 部 単 純撮 影 で は 骨 折 は ない が,左 後頭 部 に3cm大. 膜 の形 成 は な い.前 頭 葉 内 よ り約30m♂. の 石 灰 化 陰 影 をみ た.受 傷5日. の流 動 性 血 腫 を得. た. 〈症 例2>79才,男. 目のCT(Fig.1ψ. ρ67嬢). で は,左 大 脳 弩 薩 部 の硬 膜 下腔 に 最 大 幅 が10mmの 性. 認 め,左 側 脳 室 の圧 排 像 と透 明 中 隔 の右 方 偏 移 をみ た.ま. 山菜 取 りで谷 へ転 落 し,倒 れ て い る と ころ を翌 日救 助 さ れ た.頭 部 を打 撲 して い る が,自 覚 症 状 は な く帰 宅 した . 受 傷11日 目よ り頭 痛 が 出現 し,受 傷15日 目に は痙 攣 発 作 を 契 機 に,意 識 障 害 と片 麻 痺:が出現 した た め来 院 した. 意 識 は昏 迷 で,眼 底 に うっ血 乳 頭 と出血 を認 め た.顔 面 を含 む左 片 麻 痺 が あ っ た.脳 血 管 写 で は,右 頭 頂 側 頭 の硬 膜 下 腔 に最 大 幅 が30mmの. 血腫 を. 無 血 管 野 が あ り,前 大脳 動 脈 の. 左 方 偏 移 を認 め た. 手 術 所 見(受 傷17日 目):硬 膜 を切 開 す る と,約10mJの 流 動 性 血 腫 が流 出 した.硬 膜 下 腔 に は約100gの. 黒色凝血. た,左 後 頭 葉 内 に は大 脳鎌 に密 着 す る3cm大. の石 灰 化 陰. 影 と周 辺 の 低 吸 収 域 が み られ た. 第1回 手 術 所見(受 傷8日. 目):硬 膜 下 腔 に は約40gの. 赤. 黒 色 の凝 血 塊 を認 めた が,硬 膜 に 由来 す る肉 芽 反 応 はみ ら れ なか った. 術 後2日. 目 よ り,意 識 は 清 明 と な り右 片 麻 痺 も 軽 快 し. た 。 術 後3日 目 のCT(Fig.1ψ ψθ77勧')で は,左 頭 頂 の 一部 を残 し硬 膜 下血 腫 は ほ ぼ全 摘 され て い た . 第2回 手 術 所 見(受 傷24日 目):偶 然 に発 見 され た 髄 膜 腫 の摘 出 術 を施 行 した.そ. の際,前 回 の手 術 で取 り残 した 頭. 塊 がみ られ,硬 膜 に接 す る表 層 部 に は薄 い暗 褐 色 の 肉芽 性. 頂 の硬 膜 下血 腫 を 除 去 し,厚 さ3〜4mmの. 被 膜 の形 成 をみ た.脳 表 は灰 白黄 色 調 を 呈 し全 体 に汚 な い が,内 側 被 膜 の形 成 は ない.. 付 着 す る同部 の硬 膜 を採 取 した 。凝血 塊 の硬 膜 側 表 層 に は. <症 例3>62才,女. か った.. 性. 買物 中気 分 が悪 くな り,転 倒 し頭 部 を打 撲 した.た だ ち に近 医 に搬 送 され た と ころ,収 縮 血 圧 は230mmHgで,意. 古い凝血塊が. 薄 い 肉芽 性 被 膜 が形 成 され て い た が,内 側 被 膜 の 形成 は な <症 例5>59才,女. 性. 歩 行 中,乗 用 車 に接 触 され転 倒 し,後 頭 部 を強 打 した..
(3) Fig. 1 CT scans of Case 4 showing left subdural hematoma 5 days after the trauma (upper left) and its residual 3 days postoperatively (upper right). Left occipital calcified tumor (meningioma) and the residual hematoma were removed 24 days after the trauma. CT scans of Case 5 showing acute right subdural hemorrhage 1 hour after the trauma (lower left) and right subdural collection of low density with midline shift (lower right). Leakage of the liquefied frontal lobe hematoma seemed to play a role in enlarging the subdural hematoma.. Fig. 2 CT scans of Case 6 showing postoperative states of right epidural hematoma, and left subdural hemorrhage with cerebral contusion 6 days after the trauma (upper). Repeated scans 4 weeks after the trauma showing a decrease in the hematoma density with accumulation of a left subdural collection (lower).. す と思 わ れ る硬 膜 と クモ膜 の 強 い癒 着 をみ るが,内 側 被 膜 の形 成 は な か った. <症 例6>46才,男. 15分 後,当 科 に搬 送 され た. 患 者 は頭 痛 と嘔 気,め. ま い を訴 えた.神 経 学 的 に は 異常. 所 見 は な く,頭 部 単 純 写 で は横 静 脈 洞 を縦 走 す る線 状 骨 折 を認 め た.受 傷1時 間 後 のCT(Fig.110ω 前 頭 の硬 膜 下腔 に厚 さ2mmの に は右 前 頭 葉 底 部 に10mm大. 出血 を認 め,受 傷13時 間 後 の脳 内血 腫 が 出現 した.受 傷. 9日 目 には右 前 頭 葉 内血 腫 は15mm大 左 へ3mmの. θ7頓)で は,右. と な り,透 明 中 隔 は. 偏 移 を 示 した.し か し,硬 膜 下血 腫 の 大 き さ. は不 変 で あ った.頭 痛 が続 く以 外 に 著 変 な く経 過 観 察 を続. 性. 酔 って2階 か ら転 落 し頭 部 を打 撲 した.6時. 間 後 よ り全. 身 痙 攣 が 出現 し,意 識 障 害 が 進 行 す るた め,翌. 日当科 に 入. 院 した. 意 識 は 深昏 睡 で 両 側 の 瞳 孔 は散 大 し,対 光 反 射 は 消 失, 両 側 のBabinski反 射 が 陽 性 で あ った.頭 部 単 純 写 で は,右 の 前 頭 側 頭 に線 状 骨 折 を み た.CTで 大 幅 が40mmの 厚 さ2mmの. は,右 前 頭 頭 頂 に最. 凸 レンズ 型 の 硬 膜 外 血 腫 と,左 前 頭 側 頭 に 硬 膜 下 出 血 を認 めた.. 受 傷21時 間 後 に右 前 頭 頭 頂 開 頭 に よ り約70gの. 硬膜外血. け た.受 傷17日 目 に な り,患 者 は不 穏 状 態 を 呈 し,左 片麻. 腫 を除 去 した.受 傷6日. 痺 が 出現 した.CT(Fig.1♂oω877ゴ9配)で. 硬 膜 下 出血 の 厚 さ は変 わ らず,隣 接 す る前 頭 葉 内 に新 た に. は右 前 頭 葉 内血. 腫 は消 腿 してい た が,右 前 頭 側 頭 の硬 膜 下血 腫 は最 大 幅 が 15mmと 増 大 し,透 明 中 隔 は左 へ15mmの 偏 移 を示 した. 手 術 所 見(受 傷17日 目)=硬 膜 を切 開 す る と約40m1の 様 性 血 腫 が 流 出 し,硬 膜 に は厚 さ3〜4mm程. 水. 度 の 古 い凝. 血 塊 が 付 着 し てい た.前 頭 葉側 に脳 挫 傷 の治 癒 痕 跡 像 を示. 目 のCT(Fig.2ψ. ρ67)では,左 の. 脳挫 傷 を 示 す ま だ ら な高 吸 収 域 の 出 現 を み た.受 傷4週. 目. に は,見 当識 障 害 を残 す が 意 識 障 害 は軽 快 した.CT(Fig. 210ω67)で は,脳 挫 傷 と硬 膜 下 出血 の高 吸収 域 は減 少 を 示 した.硬 膜 下 出血 の 厚 さは 受傷 直 後 と不 変 で あ るが,よ 大脳 胃 窟 部 側 に は,最 大 幅 が10mmの. り. 低 吸 収 値 を示 す 硬 膜.
(4) Fig. 3 Operative photograph of the contused brain and old subdural clot, 30 days after the trauma (Case 6). Grayish-colored granulation tissue has formed in the super ficial layer of the clot, adhering to the arachnoid by fibrinous trabeculae. The arachnoid is darkly pigmentated by cerebral contusion without formation of visible inner membrane. 下貯 留 液 の出 現 をみ た, 手 術 所見(受 傷30日 目):硬 膜 に は厚 さ5mm未. 満 の古 い. 凝 血 塊 が 付 着 して お り,凝 血 塊 とクモ膜 と は暗褐 色 の フ ィ ブ リン様 の梁 柱 に よ る強 い癒 着 を示 した(Fig.3).こ 梁 柱 の間 隙 よ り約20mJの. れら. 暗褐 色 の流 動 性 血 腫 が 得 ら れ. た.凝 血 塊 の表 層 に は,2mm以. 下 の厚 さ の一 定 しない 灰. 白調 を 呈 す 肉芽 性 被膜 の形 成 をみ た.ク モ膜 には茶 褐 色 調. Fig. 4. Photomicrographs. in Case 1 (upper) and Case 2. (lower) showing subdural granulation tissue of irregular thickness which adheres to the fibrinous clot by a waved border. The subdural granulation tissue consists of old fibrous connective tissue. (HE stain x 20). の古 い 凝血 塊 ない しヘ モ ジデ リン様 の もの が 密 着 し,軽 度 の肥 厚 を認 め るが,内 側被 膜 の形 成 は なか った .. 皿 結. 1)血 mm,多. 果. 腫 被 膜 の肉 眼 的所 見:い ず れ も硬 膜 に は 最 大10 くは2〜3mm程. 度 の古 い凝 血 塊 が付 着 して お り,. 凝血 塊 の 硬 膜 側表 層 に は厚 さ1〜2mm未. 本 論 文 に お い て供 覧 した6症 例 を基 に,慢 性 期 硬 膜 下血. 満 の肉芽 性 被 膜. の形 成 をみ た.こ. の肉 芽性 被 膜 と硬 膜 は容 易 に剥 離 で き る. 腫 の 臨床 病理 学 的 特徴 を検 索 した.. が,<症. 一部 を除 き肉 芽性 被 膜 と凝血 塊 は一 般 に. 〈 臨床 的特 徴>. 密 着 して お り,両 者 を剥 離 す る こ とは困 難 で あ った.全 例. 1)年. 齢 ・性 別 ・飲 酒 歴:46才. よ り79才 で,平 均 年 齢 は. 62.8才 の高 齢 者 で あ る .男 性3例,女 く,〈 症 例6>は 2)外. 性3例. で性 差 は な. 大 酒 家 で あ る.. 傷:6例. 傷 時 の意 識 障 害:4例. にお い て,ク モ膜 の反 応性 肥 厚 や 色 素 沈 着,フ. 付 着 な ど をみ た が,肉 眼 的 に確認 され,し か も採 取 の可 能 2)血. 腫 の性 状:<症. 2>の. 動 化 して い な か っ た.. の5例 で は受傷 早 期 よ り頭 痛 や 神 経脱 落 症. 状 が継 続 した. 傷 か ら手 術 まで の期 間=17日. で,平 均22.7日 間 で あ る. 〈病 理 学 的 特 徴 〉. は流 動 性 血 腫. い ず れ にお い て も,血 腫 の流 動 化 は クモ 膜. 側 よ り進 行 してお り,硬 膜 に付 着 す る凝 血 塊 は ま った く流 3)脳. 間 よ り30日 間 ま で. りの2例 で は. 血 腫 内 容 は大 部 分 が 凝血 塊 で,一 部 のみ 流 動 性 状 を 呈 し た.な お,6例. 5)受. 例1,3,5,6>で. が 主 体 を な し,一 部 のみ 凝 血 塊 で あ っ た.残 に30分 間 〜1日 間 の意識 消. 失 をみ た. 4)無 症状 期 間 の 有 無:無 症 状 期 間 を み た の は 〈 症 例 み で,他. ィブ リン の. な内側 被 膜 の形 成 は認 め な か った.. と も大 きな外 傷 が 原 因 で あ り,う ち3例. に は頭 蓋 骨 骨 折 をみ た. 3)受. 例6>の. 挫 傷 や 脳 内血 腫 の有 無:〈 症 例1,2,5,6>の. 4例 に脳 内血 腫 や 脳挫 傷,ま た はそ の治癒 痕跡 像 をみ た. 4)肉. 芽 性 被膜 の組 織 像:硬 膜 に は新 鮮 赤血 球 ない し フ. ィブ リ ン塊 か ら成 る,最 大8mm,多. くは2〜3mm以. 下の.
(5) Fig. 6 Photomicrograph in Case 4 showing perivascular lymphocytic cuffing and accumulation of hematoidin pigment around the subdural granulation tissue. (upper; HE stain x 55) Higher magnification of the border layer between the subdural granulation tissue and fibrinous clot showing accumulation of many fibroblasts in the hematoidin clot. (lower; HE stain x 110). Fig. 5 Photomicrograph in Case 1 showing formation of sinusoid like vessels and accumulation of many fibroblasts in the fibrinous clot. (upper; HE stain x 55) Higher magnification of the border layer between the subdural granulation tissue and fibrinous clot showing a round cell with mitotic figure. (lower; HE stain x 330). 厚 さ を 示 す 凝 血 塊 が 付 着 す る.凝. 血 塊 の 硬 膜 側 表 層 に は,. 成 熟 した 線 維 性 結 合 組 織 か ら 成 る 厚 さ1〜2mm以 芽 性 被 膜 の 形 成 を み た(Fig.4).こ. 下 の肉. の 肉芽 性 被 膜 の 一 部 に. 的 に一 様 な厚 さ を呈 し,凝 血 塊 との境 界 は比 較 的 明 瞭 で あ っ た(Fig.8).ま. た,<症. 例1,2>に. お い て は,肉 芽 性. は,広. 範 に ヘ モ ジ デ リ ン や ヘ マ トイ ジ ン な ど の 色 素 の 沈 着. 被 膜 と凝 血 塊 との境 界 部 に,典 型 的 な核 分 裂 像 を示 す 円形. と,こ. れ ら を 貧 食 し た 大 食 細 胞 の 集 積 が み られ た(Fig.6,. ま た は小 楕 円形 の細 胞 が 多数 認 め ら れ た(Fig.5).さ. 8).リ 6吻. ンパ 球 は 毛 細 血 管 周 囲 にcu伍ngを の.形. 形 成 した(Fig.. 質 細 胞 の 浸 潤 は く 症 例3,6>に. た に す ぎ ず,好. 形 成 さ れ て い る が,そ. に,他 の4症 例 に お い て も,円 形 な い し紡 錘 形 の細 胞 が核. 少数み ら れ. 酸 球 の 浸 潤 は 全 例 に認 め な か っ た.慢. 膜 下 血 腫 の 外 側 被 膜 に,観. 分 裂 像 を 呈 す るの が観 察 され た.. 性硬. IV考. 察 され る も の に 似 た 毛 細 管 腔 が と小 さ く,. 察. 500μ を 越 え る も の は ご く少 数 で あ っ た .一 般 に 内 腔 の 小. 硬 膜 下 血 腫 に つ い て,Munro5)は 脳損傷 のな い も の を "慢 性"と し ,Mckissock4)は 重 篤 な症 状 の発 現 時 期 が受 傷. さ な 毛 細 血 管 は 血 液 成 分 に 富 む が,巨. よ り3日. る こ と が 多 か っ た.毛. の 多 く は 内腔 が10〜250μ. ら. 大 な も の は空 虚 で あ. 細 血 管 の 周 囲 の 出 血 巣 は く 症 例3>. に の み み ら れ た が(Fig.710ω. θ7),一 般 に 少 な か っ た.肉. 性",21日 芽. 以 内 の も の を"急. 以 降 の も の を"慢. 例 に つ い て,脳. 性"と. の も の を"亜. 定 義 し た.今. 挫 傷 の 存 在 を 重 視 す れ ば,<症. 性 被 膜 と 凝 血 塊 と の 境 界 は 不 明 瞭 で 不 規 則 な 波 状 な い し鋸. 6>は"慢. 歯 状 を 呈 し,多. 〈 症 例1,3,4,6>は"慢. 数 の線 維 芽 細 胞 が肉 芽 性 被 膜 か らフ ィ ブ リ. 性",4〜20日. 性",ま. 性",<症. 例2,5>は"亜. 急 性"硬. 7).た. に 形 成 さ れ た 肉 芽 性 被 膜 の 存 在 を 重 視 す る と,全. 例6>に. お い て は,肉. 芽性被膜 は 部 分. 回 の6症 例3,4,. た受 傷 か らの経 過 期 間 を重 視 す れ ば. ン 塊 な い し赤 血 球 塊 の 表 層 に 入 り こ ん で い た(Fig.5,6, だ し,<症. 急. 膜 下 血 腫 と診 断 され る.一. 方,血. 腫 の硬 膜 側 表 層 例 が"慢.
(6) Fig. 7 Photomicrograph in Case 5 (upper) showing the accumulation of many fibroblasts in the superficial layer of the fibrinous clot adhering to the subdural granulation tissue. (HE stain x 55) Photomicrograph in Case 3 (lower) showing the same figure as the outer membrane of the chronic subdural hematoma. (HE stain x 55). Fig. 8 Photomicrographs in Case 6 showing an accumulation of hemosiderin-laden macrophages which measure 10 15 p in diameter and the subdural granulation tissue varying in thickness from 200 ,u to 2,000,u. (upper; HE stain x 55, lower; HE stain x 110). に形 成 され た 肉芽 性 被 膜 は,急 性 硬 膜 下血 腫 に対 して,硬 性"硬. 膜 下 血 腫 と診 断 され る可 能 性 が あ る.し か し,今 回. 膜 を母 体 に反 応 性 に形 成 され た退 行 性 組 織 で あ り,被 膜 か. の6症 例 は臨 床 的 に も病 理 学 的 に も,い わ ゆ る慢 性 硬 膜 下. らの再 出血 に よ り血 腫 増 大 を き た す可 能 性 は きわ め て少 な. 血 腫 とは著 し く性 状 を異 に す る こ とは 明 らか で あ る.す な. い もの と思 わ れ る.高 齢 で あ る こ とを 除 き,な ん ら素 因 的. わ ち,〈 症 例4,5,6>に. 要素 の背 景 の ない もの に 生 じた 急性 硬 膜 下血 腫 は,単. お い て は,受 傷 時 点 に お い て急 性. 硬 膜 下血 腫 の存 在 がCT上 る と,<症. 例1,2,3,4>は. 確 認 され て い る.臨 床経 過 を み い ず れ も急性 硬 膜 下血 腫 が 単. に慢. 性 化 す れ ば 慢 性硬 膜 下血 腫 へ 移 行 す る ので あ ろ うか. い わ ゆ る慢 性 硬 膜 下 血腫 は,軽 微 な頭 部 外 傷 に続 き平 均. に慢 性 期 に手 術 され た もの で あ る.ま た,<症 例5,6>に. 56.5日 間9)の 無 症 状 期 間 を お い て発 症 す る こ とが 多 い 。本. つ い て も,急 性 硬 膜 下血 腫 の 一 部 の流 動 化 に よ り,ま た は. 血 腫 は 中高 年 の酒 客 男 子 に好 発 し,素 因 的 要 素 の背 景 が あ. 合 併 した 脳 内 血 腫 ・脳挫 傷 の流 動 化 に伴 い,血 腫 は見 か け. る.血 腫 は 内外2葉. 上 増 大 して い るが,そ. 大 す る.血 腫 の大 半 は流 動 性 状 を示 す が,凝 血 塊 や フ ィ ブ. の本 態 は あ くま で も急 性 硬 膜 下 血 腫. の被 膜 を持 ち,血 腫 容 量 は進 行 性 に増. 自体 の慢 性 化 像 を示 す もの と解 され る.し た が っ て,本 論. リ ン塊 な どを一 部 に混 ず る こ とが 多 い.発 生 病 理 学 的 に. 文 に お い て は,こ れ らの症 例 を慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 と呼 称 し. は,受 傷 そ の他 の 原 因 に よ り硬 膜 下腔 に出現 した少 量 の 出. た.今 回 の6症 例 を み るか ぎ り,大 酒 家 は1例 の み で少 な. 血 が進 行 性 機 序 をた ど る も ので あ る.山 本 ら7),Itoら2)お. く,発 症 に 男女 差 は な く,受 傷 機 転 は大 き な外 傷 で あ り,. よび 山 嶋 ら10'11)は,血腫:増大機 序 と して外 側 被 膜 か らの再. 無 症 状 期 間 は5例 に は認 めて い ない.一 方,受 傷 よ り平 均. 出血 の意 義 を指 摘 した.. 22.7日 間 の 期 間 をお い て 手 術 され てい る に もか か わ らず,. 組 織 学 的 に は10)11),外側 被 膜 は,被 膜 内 に小血 腫 腔 が形. 全 例 にお い て 肉 眼 的 に確 認 され,し か も採 取 し うる 内側 被. 成 され る部 位 を除 き一 般 に数 百 μの ほ ぼ一 様 の 厚 さ を 呈. 膜 の形 成 をみ てい な い.組 織 学 的 に は,慢 性 期 硬 膜 下 血 腫. す.数 十 μ よ り数 百 μ の長 径 を持 つ 血 管 洞 が多 数 形 成 さ.
(7) れ,血 管 洞 は易 出 血 性 で,そ. の周 囲 に は新 しい 小 出 血 巣 を. 過 程 を示 す もの のや が て 進 行 性 に増 大 し,内 側 被 膜 も形 成. は じ め,ヘ モ ジ デ リン の沈 着 や リンパ 球,好 酸 球,形 質 細. され,典 型 的 な慢 性 硬 膜 下血 腫 へ と移 行 す る の で は な い か. 胞,大 食 細 胞 な ど多 数 の炎 症 細 胞 の集 積 をみ る.と. りわ け. とい う疑 問 と表 裏 一 体 を成 す も の で あ る.慢 性 期 硬 膜 下 血. リ ンパ 球 と好 酸 球 の いず れ か,ま た は両 者 を主 体 にみ る場. 腫 の 受傷 〜手 術 期 間 は平 均 で22.7日 間 で あ り,慢 性 硬 膜 下. 合 が 多 く,形 質 細 胞 や 大食 細 胞 は付 随 的 にみ られ る.外 側. 血 腫 の そ れ は平 均 で56.5日 間9)で あ る とい う事 実 は何 を意. 被 膜 と血 腫 腔 と の境 界 は一 般 に明 瞭 で あ り,外 側 被 膜 の血. 味 す る もの で あ ろ うか.ま た,今 回 の6症 例 の 中で は,受. 腫 腔 面 にはhematoxylinに や や 濃 染 す る線 維 芽 細 胞 が1〜 3層 に規 則 正 しい走 向 を示 し,血 腫 腔 との境 界 を画 す る場. 傷 か ら も っ と も長 い 経 過 を示 した 〈症 例3,6>に. 合 が 多 い.た. 無 視 で き ない.. だ し,外 側 被 膜 が 部 分 的 に多 量 の 出血 を き た. した た め に,新. しい 凝 血 塊 や フ ィ ブ リン塊 が外 側 被 膜 に付. お い て,. 肉芽 性 被 膜 の一 部 は外 側 被 膜 に似 た 組 織 像 を示 した こ とも 伊 藤 ら3)は,急 性 硬 膜 下血 腫 の器 質 化 過 程 を経 時 的 に追. 着 す る部 位 で は外 側 被 膜 と血 腫 腔 との境 界 は必 ず し も明瞭. 跡 し,外 傷 性 急 性 硬 膜 下 出血 に よ る凝血 が,後. で は な く,線 維 芽 細 胞 の走 向 に も規 則 性 が な く,少 数 の線. まで被 包 化 され て慢 性硬 膜 下 血腫 へ と移 行 す る こ とは ない. 維 芽 細 胞 が凝 血 塊 中 へ入 り こむ所 見や,ヘ. と した.Watanabeら6)は,血. モ ジ デ リ ンを食. 日クモ 膜 側. 液 と髄 液 の混 合 に よ り形 成. 食 した大 食 細 胞 の集 積 を み る.ま た慢 性 硬 膜 下 血 腫 に お け. され る フ ィブ リン膜 で 被 包 化 され た特 殊 な凝 血 塊 を実 験 動. る 内側 被 膜 の有 無 に つ い て は,肉 眼 的 に 内側 被 膜 の形 成 有. 物 の硬 膜 下腔 に封 入 す る こ とに よ り,内 外2葉. が89.4%,無. で覆 われ た 進 行 性 血 腫 を作 製 し うる と した.一 方,こ れ を. が5.3%,不. 詳 が5.3%で. あ る9).. 一 方 ,慢 性 期 硬 膜 下血 腫 に は,高 齢 で あ る こ とを 除 き性. 追 試 したAp艶lbaumら1)は,実. の血 腫 被 膜. 験 的 に慢 性 硬 膜 下血 腫 の. 差 や 飲 酒 歴 な ど特 別 な素 因的 要 素 の背 景 は な い.高 齢 者 が. 主 要 な組 織 像 を持 つ血 腫 被 膜 を一 時 的 に作 製 す る こ とは可. 多 い の は,脳 萎 縮 が急 性 硬 膜 下血 腫 の慢 性 化 に有 利 な 状 況. 能 で あ るが,封 入 され た 血腫 は結 局 増 大 す る こ とは な く,. を提 供 す るた め と推 定 され る.受 傷 機 転 は転 落 や転 倒 に よ. 薄 い1枚. る頭 部 打 撲 な ど一 般 に 大 き な外 傷 に よ る もの が 多 く,長 時. の作 製 した血 腫 は,ク モ 膜 の破 綻 に よ る髄 液 と血 液 の混 合. 間 の意 識 消 失 や頭 蓋 骨 骨 折 の合 併 を み る こ とが 多 い.<症. を前 提 と し,し か も血 腫 は消 腿 して い る事 実 よ り,狭 義 の. 例2>を. 慢 性 硬 膜 下 血 腫 の実 験 モ デ ル とい うよ りは,む. 除 き無 症状 期 間 は な く,受 傷 後 の 早期 よ り出 現 し. の肉 芽 性 被 膜 を残 す のみ で消 腿 す る と した.両 者. しろ人 工 的. た頭 痛 や意 識 障 害,片 麻 痺:などの 神経 脱 落 症 状 が遷 延 す る. に急 性硬 膜 下 血 腫 の慢 性 化 像 を再 現 した,い. わ ば慢 性 期 硬. か,階 段 状 に増 悪 して い る.手 術 所 見 で は,硬 膜 には 厚 さ. 膜 下 血 腫 の実 験 モ デル と解 され る 。慢 性 期 硬 膜 下血 腫 に形. 数mmの. 古 い 凝血 塊 が 付 着 し,そ の硬 膜 側 表 層 に は慢性 硬. 成 され る肉 芽 性 被 膜 が退 行 性 組 織 に終 わ らず,慢 性 硬 膜 下. 膜 下血 腫 の外 側 被 膜 に似 た 肉 眼性 状 を示 す 肉 芽 性 被 膜 の形. 血 腫 の外 側 被 膜 と同様 に 出血 性 に富 み血 腫 増 大 を きた す に. 成 を み る.た だ し,今 回 の6症 例 につ い て は,肉 眼 的 に確. は,受 傷(発 病)時 の急 性 硬 膜 下 出血 が一 定 の素 因 的 要 素 の. 認 され,し か も採取 の可 能 な内 側 被 膜 の形 成 は1例 もみ ら. 背 景 の あ る もの に生 ず る こ とが不 可 欠 の条 件 で あ る と推 定. れ なか った.肉 芽 性 被 膜 の組 織 像 は,急 性 硬 膜 下血 腫 が受. され る.. 傷 か ら手 術 まで の 問 期 内 に表 層 側 か ら硬 膜 に よ る器 質 化 を. 慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 と慢 性 硬 血 下 血 腫 の鑑 別 手 段 と して,. 受 けた も のが そ の本 態 で あ る こ とを示 唆 した.肉 芽 性 被 膜. も っ と も容 易 で あ る の は 内側 被 膜 の有 無 で あ る.開 頭 手 術. 内 にみ られ た ヘ モ ジデ リンや ヘ マ トイ ジ ン な ど の色 素 の沈. に よ り内側 被 膜 を確 認 しえ た硬 膜 下 血 腫 の み を"慢 性"と. 着 は,受 傷(発 病)時 に生 じた 出 血 が,硬 膜 側 よ り順 次 吸 収. 診 断 し,慢 性 の経 過 を とる が 内側 被 膜 の形 成 をみ な い硬 膜. され 消 腿 して ゆ く過 程 で生 じた も の と解 され た.ま. 下 血 腫 につ い て は,臨 床 経 過 と外 側 被 膜(肉 芽 性 膜)の 組 織. た,肉. 芽 性 被 膜 と凝 血 塊 との境 界 部 が波 状 を 呈 し,同 部 に多 数 の. 像 を検 索 す れ ば両 者 の鑑 別 が可 能 で あ る.慢 性 硬 膜 下 血 腫. 線 維 芽 細 胞 や 核 分 裂 像 を示 す細 胞 がみ られ た こ とは,上 述. に お け る"慢 性"の 意 義 を知 るた め に は,慢 性 期 硬 膜 下 血. の器 質 化 反 応 が,手 術 時 点 に お い て な お著 しい勢 い を も っ. 腫 の症 例 を詳 細 に検 索 す る こ とが き わ め て重 要 で あ る.. て進 行 途 上 に あ るこ とを示 唆 した. 慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 は,一 見 慢 性 硬 膜 下 血 腫 に 似 て い る が,上 述 の ご と く両 者 は臨 床 的 に も病 理 学 的 に も対 照 的 な 性 状 を示 す.し か し,慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 は慢 性 硬 膜 下 血 腫. 「急 性 硬 膜 下 血 腫 と慢 性 硬 膜 下 血 腫 の間 」 を 知 る こ と は,か. く して決 して容 易 で は な い.. Vま. と. め. の前 段 階 で あ り,慢 性 期 硬 膜 下 血 腫 を経 時 的 に 追 跡 す れ. 受 傷 後,平 均22.7日 目 の慢 性 期 に手 術 され た急 性 硬 膜 下. ば,や が て慢 性 硬 膜 下血 腫 へ と移 行 す るの で は な い か とい. 血 腫 の6症 例 を臨 床 病 理 学 的 に検 索 した.こ れ らは素 因 の. う疑 問 が残 る.こ れ は急 性 硬 膜 下血 腫 が,受 傷 当初 は退 行. 有 無 や 臨 床 経 過,内 側 被 膜 の有 無,お. よび 血 腫 の硬 膜 側 表.
(8) 層 に形 成 され た 肉芽 性 被 膜 の組 織 像 な ど の点 につ い て,慢. 6). 性 硬 膜 下血 腫 とは性 状 を異 にす る.. 文. 7). 献. Watanabe S, Shimada H, Ishii S: Production of clinical form of chronic subdural hematoma in experimental animals. J Neurosurg37: 552-561, 1972 山 本 信 二 郎: 19: 401‑409,. 1) Apfelbaum RI, Guthkelch AW, Shulman K: Experi mental production of subdural hematomas. J Neurosurg 40: 336-346, 1974 2) Ito H, Yamamoto S, Komai T, Mizukoshi H: Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma. J Neurosurg45: 26-31, 1976 3). 伊 藤 梅 男, 藤 本. 司, 稲 葉. 穣, 河 野. 8). 239‑242,. 1974. 山 嶋 哲 盛: 慢性 硬 膜 下 血 腫 の 臨 床 病 理 学 的 分 類 (未発 表).. 10). 山 嶋 哲 盛, 下 地. 隆, 駒 井 杜 詩 夫, 久 保 田 紀 彦, 伊 藤 治. 英, 山 本 信 二 郎: 慢 性 硬 膜 下 血 腫 の 成 因― 被 膜 の 光 顕 お よ び 電 顕 像 よ り見 た 血 腫 増 大機 序 に つ い て―. Neurol Med Chir (Tokyo) 18: 743‑752,1 978. 129. Mckissock W: Subdural hematoma. A review of 389 cases. Lancet 1: 1365-1369, 1960 5) Munro D: Cerebral subdural hematomas. A study of three hundred and ten verified cases. N Eng J Med 227: 87-95, 1942. 山 本 信 二 郎, 伊 藤 治 英, 水 腰 英 隆, 吉 田早 苗: 慢 性 硬 膜. 9). 血 腫 の成 立 機 序 に関 す る研 究, 外 傷 性 急 性 硬 膜 下 出 血 に よ. 4). (Tokyo). 下 出 血 にお け る血 腫 被 膜 か らの 出血 の意 義. 脳 神 外 科 2:. 林: 慢 性 硬 膜 下. る凝 血 の器 質 化 に関 す る病 理 学 的 研 究 . 脳 神 外 科 2: ‑143 , 1974. 慢 性 硬 膜 下 血 腫. Neurol Med Chir 1979. 11). 山 嶋 哲 盛: 慢性 硬 膜 下 血 腫 の 成 因― 血 腫 増 大機 序 と 発 症 要 因 につ い て―. 金 沢 大 学 十全 医 学 会 雑 誌 88: 84‑121, 1979. 〔別 刷 請 求 先:〒920金 山嶋哲盛〕. 沢 市 宝 町13‑1,金. 沢 大 学 脳 神経 外科,.
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