虚血性心疾 患 を有 す る腹部 大動脈瘤 の外科治療
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(2) 32. 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌. 表1. ＊平均 ±標 準 偏 差,. 24巻1号. (1995). 腹 部大 動脈 瘤 の待機 手術 症例. ＊＊血清 ク レ ア チ ニ ン値, 1.8mg/dl以. 近 年 の動 脈 硬 化 疾 患 の 増 加 に伴 い腹 部 大 動 脈 瘤 症 例 が 増 加 しつ つ あ り, 超 音 波 検 査 やCT検. 上. た. 高 血 圧, 心 不 全 の 既 往, 高 脂 血 症, 糖 尿 病 な. 査の. どの 危 険 因 子 を もつ例 や, 心 電 図 上 虚 血 性 変 化 を. 普 及 に よっ て 破 裂 前 に診 断 され る症 例 が 多 くな っ. 疑 わ れ る例 で は ジ ピ リダ モ ー ル 負 荷 心 筋 ス キ ャ ン. て い る. 術 式 や 周 術 期 管 理 の 進 歩 に 伴 い非 破 裂 例. 等 を施 行 し, 欠 損 や 再 灌 流 を認 め た例 で は冠 状 動. の 手 術 成 績 は向 上 して き て い るが, 今 な お, 心 筋. 脈 造 影 を施 行 した. 冠 状 動 脈 血 行 再 建 の 適 応 は狭. 梗 塞 は腹 部 大 動 脈 瘤 の 術 中術 後 の合 併 症 で最 も重. 心 症 の症 状, 心 筋 ス キ ャ ン, 冠 状 動 脈 造 影 の結 果. 篤 な もの の 一 つ で あ る. 虚 血 性 心 疾 患 の 術 前 の 評. な どに よ り総 合 的 に判 断 した. 積 極 的 な 心 筋 梗 塞. 価 と して わ れ わ れ は ジ ピ リダ モ ー ル 負 荷 心 筋 ス キ. 防 止 策 の術 中 術 後 の 管 理 と して は, 血 圧 維 持 や 亜. ャ ン, 冠 状 動 脈 造 影 等 を行 い, 必 要 な 症 例 に は冠. 硝 酸 剤, カ ル シ ウ ム 拮 抗 剤 投 与 を行 っ た. 術 中術. 状 動 脈 血 行 再 建 を行 っ て い る. 今 回, 積 極 的 な 心. 後 の 心 筋 梗 塞 の 発 生 は 心 電 図 上 の新 た な るQ波. 筋 梗 塞 防 止 策 を行 っ た1983年. の 出 現 で診 断 した.. 以 降 と, それ 以 前 の. 腹 部 大 動 脈 瘤 の 待 機 手 術 例 を 比 較 し, 防 止 策 の 有 効 性 を検 討 した の で 報 告 す る.. 平 均65.3歳,. を対 象 と. 間 の症 例 は25例. 男 女 比 は21:. 4で あ. っ た. 術 前 の 併 存 症 と し て 虚 血 性 心 疾 患1例, 血 圧9例,. 糖 尿 病2例,. チ ニ ン値, 1.8mg/dl以 以 降 の後 半 の10年 平 均67.5歳,. 腎機 能 障 害. 男 女 比 は77:. (表1).. (血清 ク レ ア. 腎 機 能 障 害4例,. 高 血 圧27例,. 脳 梗 塞27例. 後 半 の85例. 果. の 虚 血 性 心 疾 患 に関 す る 診 断 と治. 療 の 経 過 は以 下 の ご と くで あ った (表2). 心 疾 患 を併 存 した14例. 中6例. 虚血性. で入 院以 前 に冠状. 動 脈 造 影 が 施 行 され て お り, 残 りの8例. に入 院 後. 冠 状 動 脈 造 影 を施 行 し た. 高 血 圧 や 高 脂 血 症 な ど の 危 険 因 子 も し くは心 電 図 異 常 を 認 め る32例. に. ジ ピ リダ モ ー ル 負荷 心 筋 ス キ ャ ン を施 行 し, うち. で38〜92歳,. 8で あ っ た. 術 前 の 併. 存 症 と して 虚 血 性 心 疾 患14例, 尿 病8例,. 高. 上) 4例 を認 め た. 1983年. 間 の 症 例 は85例. 結. 間 で待 機 的 に. 手 術 を施 行 した 腹 部 大 動 脈 瘤 症 例110例 で28〜84歳,. もって有 意. と し た. ま で の20年. した. 1982年 ま で の 前 半 の10年. t‑test, χ2検定, Fisher の. 直 接 確 率 計 算 法 に て行 い, p<0.05を. 対 象 と方 法 1973年 か ら1992年. 統 計 処 理 は student. 糖. を認 め た. 1983年 以 降 の 積 極 的 な心 筋 梗 塞 防止 策 の. 8例 に冠 状 動 脈 造 影 を施 行 した. 危 険 因 子 や 心 電 図 異 常 の な い39例. に は更 な る検 査 をせ ず に 腹 部. 大 動 脈 瘤 の 手 術 を施 行 した. 冠 状 動 脈 バ イパ ス は 5例 に施 行 した. 1例 は 最 大 径 が80mmで,. 術 前 の評 価 と して, 虚 血 性 心 疾 患 をす で に 指 摘 さ. 1年 で10mmの. れ て い る症 例 で以 前 に冠 状 動 脈 造 影 が 施 行 され て. 動 脈 瘤 手 術 を 同時 に施 行 した が, 他 の4例. い な い 場 合 に は 入 院 後 に 冠 状 動 脈 造 影 を施 行 し. 的 に腹 部 大 動 脈 瘤 手 術 を施 行 した (表3).. かつ. 瘤 径 の 増 大 を認 め た た め 腹 部 大 は二 期.
(3) 浦山 表2. 前 半 の25例 塞2例,. 塞 の1例,. 表3. 冠状 動 脈バ イパ スを施行 した腹部 大動 脈瘤 手術 症例. 表4. 腹部 大 動脈瘤 待機 手術 症 例 の術 後 合併 症 と入院 死亡. 腎 不 全1例,. 一 過 性 脳 虚 血1例. 腎不 全 の1例,. を認 め, 腎不 全 の1例. 消化 管出血. を認 め, 心 筋 梗. 消 化 管 出 血 の1例,. 炎 の1例 が 死 亡 した. 後 半 の85例 併 症 と し て 腎 不 全1例,. 33. 後半 の腹 部大 動脈 待機 手術 症例 の フロー チ ャー ト. において術 後合 併症 として心筋 梗. 術 後 出 血1例,. 3例, 肺 炎1例,. 博 ほか: 虚血 性 心疾 患 と腹部 大動 脈瘤. 肺. にお い て術 後 合. 無 気 肺1例,. 脳 梗 塞1例. が死 亡 した. 冠 状 動 脈 バ イ. パ ス を施 行 し た5例 で は冠 状 動 脈, 腹 部 大 動 脈 瘤 い ず れ の 手 術 に お い て も術 後 合 併 症 は認 め な か っ た. 術 後 の 心 筋 梗 塞 の 発 生 は前 半4%, あ り, また, 入 院 死 亡 も前 半16%, と もに有 意 に減 少 した (表4).. 後 半0%で 後 半1.2%と.
(4) 34. 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌. 考. (1995). 時 点 で は二 期 的 手 術 を原 則 と し, 冠 状 動 脈 バ イ パ 察. ス後 十 分 に 回復 す る の を 待 っ て腹 部 大 動 脈 瘤 手 術. 非 破 裂 性 の 腹 部 大 動 脈 瘤 の手 術 成 績 は近 年 著 し く向 上 し, 0〜4.8%の. 24巻1号. を行 って い る.. 手 術 死 亡 率 と報 告 され て い. 虚 血 性 心 疾 患 を 有 す る患 者 の 術 中 術 後 の 管 理. る1,2). 成績 向 上 の 要 因 と して は, 術 式 の 改 善 や術. は, 亜 硝 酸 剤 や カル シ ウ ム 拮 抗 剤 の 静 注 が 可 能 と. 前評 価 と術 中 術 後 の合 併 症 予 防 策 の進 歩 が 挙 げ ら. な り, ま た, 集 中 治 療 室 制 が 整 備 さ れ て 進 歩 し. れ る. た と え ば 当科 で も内 腸 骨 動 脈, 下 腸 間 膜 動. た11). 術 中術 後 の 血 圧 維 持 も降圧 昇 圧 剤 の 持 続 静. 脈 の 温 存, 再 建 に よ り術 後 虚 血 性 大 腸 炎 は激 減 し,. 注 や モ ニ タ ー の 整 備 に よ り確 実 に行 え る よ う に な. H2プ. っ た. 大 動 脈 遮 断 解 除 に よ る血 圧 低 下 も段 階 的 解. ロ ッ カ ー の 投 与 に よ り術 後 に上 部 消 化 管 出. 血 を き た す こ とは な くな った3,4). しか し なが ら,. 除 と循 環 動 態 の 確 実 な把 握 に よ り避 け られ る よ う. 依 然 と して, 心, 肺, 脳,. 腎 な ど の合 併 症 は 患 者. に な った12). また, 術 後 出 血 や 消 化 管 出 血 な どの 合. の 予 後 を左 右 す る 重 大 な 因 子 で ある2). 腹 部 大 動. 併 症 が 減 少 し循 環 動 態 を不 安 定 化 させ る 要 因 が な. 脈 瘤 の ほ とん ど は粥 状 硬 化 性 で あ り, 冠 状 動 脈,. くな った こ と も心 筋 梗 塞 の 発 生 が 皆 無 とな った 理. 頸 動 脈, 脳 動 脈, 腎動 脈 等 に も病 変 を伴 っ て い る. 由 の 一 つ で あ る.. こ とが 多い5). な か で も心 筋 梗 塞 は 致 命 的 と な る こ とが 多 い だ け に術 前 評 価 と術 中 術 後 の 予 防 策 が 必 要 とな る.. 結. 語. 腹 部 大 動 脈 瘤 手 術 に お い て積 極 的 に虚 血 性 心 疾. 虚 血 性 心 疾 患 の術 前 評 価 と して は まず 既 往 歴, 狭 心 症 発 作, 安 静 時 心 電 図 が あ る. 虚 血 性 心 疾 患 の 既 往 歴 が あ り十 分 な 検 査 が な され て い な い場 合. 患 の 診 断 と治療 を行 う こ とに よ り術 中術 後 の 心 筋 梗 塞 の 発 生 を予 防 で きた.. 文. 献. や, 狭 心 症 発 作 が あ り安 静 時 心 電 図 で 陽 性 所 見 が あ る場 合 は術 前 冠 状 動 脈 造 影 の 適 応 とな る. 無 症 候 性 の 虚 血 性 心 疾 患 の 洗 い だ しが 問 題 で あ る が, 腹 部 大 動 脈 瘤 で は血 圧 の 上 昇 を き た す運 動 負 荷 は 避 け な くて は な らな い. ジ ピ リダ モ ー ル は冠 状 動 脈 を拡 張 させ 心 拍 数 を増 加 させ るが 血 圧 は減 少 さ せる6). ジ ピ リ ダ モ ー ル に よ る 薬 剤 負 荷 タ リ ウ ム 心 筋 ス キ ャ ン は心 筋 の 虚 血 状 態 を よ く反 映 し, 術 中 術 後 の 心 筋 虚 血 発 生 の 予 測 に有 用 で あ る7). 心 筋 ス キ ャ ンで 陽 性 とな れ ば冠 状 動 脈 造 影 を行 い, 冠 状 動 脈 血 行 再 建 の 適 応 を 決 定 す る8). 心 筋 ス キ ャ ン で 陽 性 で も1な い し2枝 の75%未. 満 の狭 窄. で あれ ば薬 剤 投 与 の み で 腹 部 大 動 脈 瘤 手 術 は 可 能 で あ る. 冠 状 動 脈 バ イパ ス と腹 部 大 動 脈 瘤 手 術 を一 期 的 に施 行 す るか 二 期 的 に施 行 す るか は議 論 の分 か れ る と こ ろで ある9,10). 一期 的 手 術 で は入 院 期 間 も短 く, 費 用 も節 減 さ れ, 患 者 の 苦 痛 も一 回 の み で あ る. しか し, 患 者 の 手 術 侵 襲 に対 す る耐 容 限界 を 考 慮 す る と手 術 の危 険 性 は二 期 的 に行 っ た ほ うが は る か に 小 さ くな る. 症 例1の. よ う に瘤 が 急 激 に. 増 大 し待 機 中 に破 裂 の 危 険 が あ る場 合 を除 き, 現. 1) Perry, M. O. and Calcagno, D.: Abdominal aortic aneurysm surgery. Ann. Surg. 208: 738742, 1988. 2) Johnston, K. W.: Multicenter prospective study of nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II. Variables predicting morbidity and mortality. J. Vasc. Surg. 9: 437-447, 1989. 3) 浦 山 博, 吉 田知 弘, 中 島久 幸 ほか: 高齢 者 の 腹 部 大動 脈瘤 手術 にお け る術 前評価 の重 要性. 日心 外 会誌13: 405‑406, 1984. 4) 浦 山 博, 上 山圭 史, 高橋 敦 ほ か: 内腸 骨 動 脈 瘤 を伴 っ た腹部 大 動脈 瘤 の手術 術 式 とそ の成績, 特 に虚 血性 大腸 炎 と性機 能 障害 に関 して. 日外 会 誌92: 1719‑1722, 1991. 5) 川筋 道雄, 浦 山 博, 松 永康 弘 ほか: 心臓 血 管 外 科 にお け る多発 性 粥状 動脈 硬化 性疾 患 の治 療. 胸 部 外科41: 286‑290, 1988. 6) Leppo, J., Boucher, C. A., Okada, R. D. et al.: Serial thallium-201 myocardial imaging after dipyridamole infusion. Diagnostic utility in detecting coronary stenoses and relationship to regional wall motion. Circulation 66: 649-657, 1982. 7) Boucher, C. A., Brewster, D. C., Darling C. et al.: Determination of cardiac risk by dipyridamole-thallium imaging before peripheral vascular surgery. N. Eng. J. Med. 312: 389-.
(5) 浦山. 博 ほか: 虚血 性心疾 患 と腹 部 大動 脈瘤. 394, 1985. 8) Suggs, W. D., Smith, R. B., Weintraub, W. S. et al.: Selective screening for coronary artery disease in patients undergoing elective repair of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 18: 349-357, 1993. 9) 勝 村 達 喜, 正 木 久 男, 藤 原. 魏: 虚 血 性 心 疾 患 を. 合 併 した 腹 部 大 動 脈 瘤. 外 科 診 療11: 1986.. 1315‑1321,. 10) 大 竹 裕 志, 浦 山. 35 博, 川 筋 道 雄 ほ か: 家 族 性 高 脂. 血 症 患 者 に 対 す る 冠 動 脈 再 建 術 お よ びY‑graft 置 換 術 の 一 期 的 手 術 の1例. 351‑354, 11) 澤. 臨 床 胸 部 外 科10:. 1990.. 重 治, 浦 山. 博, 藤 岡 重 一 ほ か: 腹 部 大 動 脈. 瘤 の 外 科 治 療. 北 陸 外 会 誌7: 37‑39, 1988. 12) 澤 重 治, 浦 山 博, 川 筋 道 雄 ほ か: High‑risk 腹 部 大 動 脈 瘤 手 術. 1989.. 日 心 外 会 誌19:. の. 214‑215,.
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