はじめに
多発性筋炎（polymyositis：PM）は骨格筋の 炎症により，四肢近位筋や体幹，頸筋や咽頭筋 などの筋力低下を来たす原因不明の慢性炎症性 疾患である．筋炎症状に加え，典型的な皮疹を 伴うものは皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）と 呼ばれる1）．ともに関節炎，間質性肺炎，心筋 障害など骨格筋以外の臓器障害も合併する．疾 患特異的な自己抗体が認められることより，発 症に自己免疫学的機序が関与していると考えら れる．我が国では，PM/DMの診断基準として， 1992年の厚生省（当時）自己免疫疾患調査研究 班によるものが使用されてきたが，2015年の難 病医療費助成制度の改正に伴い，診断基準が改 訂された2）．本稿ではPM/DMの概要，最新の改 訂診断基準の使い方，指定難病申請の注意点お よび治療について述べる．1．概要
1）疫学 我が国における 2009 年の臨床調査個人票の 解析結果によれば，PM/DMの推定患者総数は約 17,000 人である3）．PMとDMはほぼ同数，男女 比は 1：3 である．毎年 1,000～2,000 人が新規 発症している．好発年齢は50歳代であるが，あ らゆる年齢層に発症する． 2）臨床症状 （1）全身症状 発熱，全身倦怠感，易疲労感，食欲不振，体 重減少などが出現する． （2）筋症状 本疾患の主要徴候で，四肢近位筋，体幹，頸 筋，咽頭筋や喉頭筋の筋力低下が多い．四肢遠皮膚筋炎・多発性筋炎
要 旨 塚本 浩 多発性筋炎は骨格筋の炎症により，四肢近位筋や体幹の筋力低下を来た す慢性炎症性疾患で，典型的な皮疹を伴うものは皮膚筋炎と呼ばれる．我 が国では 2015 年 1 月の難病医療費助成制度改正に伴い，診断基準が改訂 され，無筋症性皮膚筋炎が診断可能になり，自己抗体の診断項目では抗 Jo-1 抗体以外の抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体が追加された．今後， 筋炎特異的自己抗体測定の普及に伴う診断，病型分類および治療の進歩が 期待される． 〔日内会誌 104：2125～2131，2015〕 Key words 筋炎特異的自己抗体，診断基準，指定難病，無筋症性皮膚筋炎 九州大学大学院医学研究院病態修復内科学Diagnostic（Classification）Criteria and Treatment Guidelines of Collagen-vascular Diseases：How to Use and Cautions on Applying Them for General Physicians. Topics：III. Dermatomyositis・Polymyositis.
位筋の筋力低下も低頻度ながら認める．臨床経 過としては発症から診断までが 3 カ月以内の亜 急性型の症例が多いが，筋力低下が緩徐に進行 する慢性型の症例もある．具体的には四肢近位 筋の筋力低下により，しゃがみ立ち，階段の昇 降，歩行，腕の挙上および保持が困難となる． また，頸筋や咽頭筋，喉頭筋の筋力低下により， それぞれ仰臥位からの頭部挙上困難や嚥下障 害，発声障害が起こる．重症例では横隔膜や肋 間筋などの呼吸筋の障害により呼吸困難とな る．筋自発痛や把握痛もしばしば認める．筋炎 が遷延すると筋萎縮が起こり，日常生活動作の 制限がもたらされる． （3）皮膚症状 約半数の症例は特徴的な皮疹（図）を呈し， DMと診断される．ヘリオトロープ疹は眼瞼部 の紫紅色浮腫性紅斑である．Gottron丘疹は手指 関節背面の落屑を伴う隆起紅斑である．同様の 皮疹は肘や膝などの関節背面でも認められ，手 指の落屑性紅斑と合わせてGottron徴候と総称 される（以前は手指の落屑性紅斑のみがGottron 徴候と呼ばれた）．落屑性紅斑は前上胸部（V徴 候），肩から上背部（ショール徴候），大腿外側 （ホルスター徴候）でも認める．手指の指腹の裂 溝を伴う角質化と色素沈着もしばしば認めら れ，機械工の手と呼ばれる．また，Raynaud現 象，爪周囲紅斑，爪床部の毛細血管拡張，梗塞 も認めるが，DMに特異的ではない．小児例では 皮膚の多発性石灰化を高頻度に認める．筋炎所 見がなく典型的な皮膚症状のみの症例は無筋症 性皮膚筋炎（amyopathic DM：ADM）と呼ばれ， 臨床検査では筋炎を示唆するものの筋症状のな いhypomyopathic DMと合わせて臨床的無筋症 性皮膚筋炎（clinically amyopathic DM：CADM） と総称される． （4）関節症状 約 3 分の 1 の症例は，大関節を中心に骨破壊 を伴わない多発関節痛，関節炎を合併する． （5）呼吸器症状 間質性肺炎は約半数の症例で認められ，生命 予後に関連する．自覚症状として乾性咳嗽，労 作時呼吸困難を認め，理学所見では両側背部で 図 皮膚筋炎で認める皮疹 A：ヘリオトロープ疹，B：Gottron丘疹，C：Gottron徴候，D：ショール徴候 A C B D
下肺野を中心に捻髪音を聴取する．臨床経過か ら急性/亜急性型および慢性型に分類される． CADMでは，大量のステロイド薬や免疫抑制薬 に反応せず，症状出現後6カ月以内に死亡する， 極めて予後不良な急速進行性間質性肺炎を高頻 度に合併する． （6）心病変 心筋炎による心機能低下や心膜炎による心囊 水貯留を認めることがある．心筋炎に伴う線維 化が刺激伝導系に及ぶとブロックや期外収縮等 の不整脈が出現する． （7）悪性腫瘍 一般人口と比してDMでは約 3 倍，PMでは 2 倍弱悪性腫瘍の合併率が高く，PM/DM診断後2 年以内に発症することが多い．あらゆる種類の 悪性腫瘍を合併する． 3）検査所見 （1）血液検査 筋炎により血清CK（クレアチンキナーゼ）， アルドラーゼ，LDH（乳酸脱水素酵素），AST（ア スパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）など の筋原性酵素が筋障害の程度を反映して上昇す る．急性期には赤沈亢進，CRP（C反応性蛋白） の上昇などの炎症所見を認める．PM/DM患者で 多種類の疾患特異的自己抗体が認められ，筋炎 特異的自己抗体と呼ばれる（表1）．この中で抗 Jo-1 抗体は 15～20％と比較的高頻度に検出さ れ，その対応抗原はヒスチジルtRNA合成酵素で ある．近年，抗Jo-1 抗体以外に 7 種類のアミノ アシルtRNA合成酵素（aminoacyl tRNA synthe-tase：ARS）に対する自己抗体が同定され，抗ARS 抗体と総称される．本抗体陽性例は筋炎，間質 性肺炎，関節炎，発熱，Raynaud現象，機械工 の手を高頻度に認めるという臨床的特徴があ り，“抗ARS抗体症候群”と呼ばれる．抗MDA5 （melanoma differentiation-associated gene 5）抗 体はDM特異的で，陽性者は筋症状に乏しく，高 頻度に急速進行性間質性肺炎を合併し予後不良 である4）．抗Mi-2抗体はDM特異的で，ショール 徴候，V徴候が高頻度，関節炎，間質性肺炎が 低頻度でステロイド反応性が良好な病型と関連 す る5）． 抗TIF1-γ（transcriptional intermediary factor-γ）抗体は悪性腫瘍合併DMと関連する6）． これらの筋炎特異的自己抗体は診断や病型分 類，治療方針決定に有用である一方，多くは限 表1 筋炎特異的自己抗体と対応自己抗原，臨床的意義 筋炎特異的 自己抗体 対応自己抗原 出現頻度（%）PM/DM での 臨床的特徴 抗ARS抗体 25～30 抗Jo-1抗体 ヒスチジルtRNA合成酵素 15～20 抗ARS抗体症候群 筋炎，間質性肺炎，関節炎，発 熱，レイノー現象，機械工の手 抗PL-7抗体 スレオニルtRNA合成酵素 ＜5 抗PL-12抗体 アラニルtRNA合成酵素 ＜5 抗OJ抗体 イソロイシルtRNA合成酵素 ＜5 抗EJ抗体 グリシルtRNA合成酵素 ＜5 抗KS抗体 アスパラギニルtRNA合成酵素 ＜5 抗Zo抗体 フェニルアラニルtRNA合成酵素 ＜5 抗Ha抗体 チロシルtRNA合成酵素 ＜5 抗SRP抗体 シグナル認識粒子 5 重症，治療抵抗性，再燃性PM 抗MDA5抗体 メラノーマ分化関連遺伝子5 50（CADM中） CADM，急速進行性間質性肺炎 抗Mi-2抗体 Mi-2（ヘリカーゼ） 5～10 成人，小児DM，ショール徴候 抗TIF1-γ抗体 TIF1-γ/TIF1-α 5～10 DM，特に悪性腫瘍合併DM
られた施設でしか測定できず，簡便な測定法の 開発と保険収載が望まれる． （2）特殊検査 筋電図は神経疾患による筋病変との鑑別に有 用である．PM/DMでは随意収縮時の低振幅電 位，安静時の自発電位など筋炎を反映する所見 を認める．筋MRIでは骨格筋の炎症性浮腫を反 映してT2強調画像で高信号に描出される．筋生 検では血管周囲や筋線維への炎症細胞浸潤，筋 線維の大小不同と変性，壊死，再生，間質の線 維化を特徴的所見として認める． （3）筋外病変検査 皮膚生検では，表皮基底層の液状変性，真皮 血管周囲の炎症細胞浸潤，真皮ムチン沈着など の特徴的所見を認める．間質性肺炎合併例で は，胸部X線写真，胸部高感度CTにおいて下肺 野を中心に網状影とスリガラス状陰影を認め る．呼吸機能検査では拘束性障害と肺拡散能低 下を認める．心病変は血清CK-MB，心筋トロポ ニンT測定や心電図，心エコー検査，心筋シン チグラフィーなどで評価する．
2．改訂診断基準の使い方
国際的にはBohanとPeterの診断基準が用いら れてきた7）が，現在，国際委員会により新分類 基準の作成，評価が行われている．我が国では 1992年の厚生省（当時）自己免疫疾患調査研究 班による診断基準8）が用いられてきたが，2015 年 1 月の難病医療費助成制度改正に伴い，診断 基準が改訂された2）（表 2）．変更点はGottron丘 疹など皮疹の定義が変わったこと，無筋症性皮 膚筋炎が診断可能になったこと，筋電図所見で は筋炎による安静時自発電位が重視されるよう になったこと，抗Jo-1 抗体以外の抗ARS抗体も 診断項目に組み入れられたことなどである．診 断の流れであるが，まず患者は筋力低下，筋肉 痛，皮疹などを主訴に来院する．病歴は筋症状 および皮膚症状の経過，呼吸器症状の有無，家 族歴，薬剤摂取歴，先行感染の有無，悪性腫瘍 合併の有無などについて聴取する．身体診察で は皮疹の観察，胸部聴診などの標準的診察に加 え，徒手筋力テスト（Manual Muscle Testing： MMT）が必須となる．血液検査では筋原性酵 表2 多発性筋炎・皮膚筋炎 改訂診断基準2）（2015年） 1．診断基準項目 （1）皮膚症状 （a）ヘリオトロープ疹：両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑 （b）ゴットロン丘疹：手指関節背面の丘疹 （c）ゴットロン徴候：手指関節背面および四肢関節背面の紅斑 （2）上肢または下肢の近位筋の筋力低下 （3）筋肉の自発痛または把握痛 （4）血清中筋原性酵素（クレアチンキナーゼ又はアルドラーゼ）の上昇 （5）筋炎を示す筋電図変化（随意収縮時の低振幅電位，安静時の自発電位など） （6）骨破壊を伴わない関節炎又は関節痛 （7）全身性炎症所見（発熱，CRP上昇，又は赤沈亢進） （8）抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体（抗Jo-1抗体を含む）陽性 （9）筋生検で筋炎の病理所見：筋線維の変性および細胞浸潤 2．診断基準 皮膚筋炎：（1）の皮膚症状の（a）～（c）の1項目以上を満たし，かつ経過中に（2）～（9）の項目中4項目以上を満た すもの なお，皮膚症状のみで皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するものは無筋症性皮膚筋炎とする． 多発性筋炎：（2）～（9）の項目中4項目以上を満たすもの 3．鑑別診断を要する疾患 感染による筋炎，薬剤誘発性ミオパチー，内分泌異常に基づくミオパチー，筋ジストロフィーその他の先天性筋疾 患，湿疹・皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患素，筋炎特異的自己抗体（保険適用は抗Jo-1 抗 体を含む抗ARS抗体），炎症反応を含める．厚生 労働省の診断基準を使用する場合にはここまで で，特殊検査である（5）筋電図と（9）筋生検を 除いた 7 項目について判定が可能なので，この 中 でPMの 4 項 目 を 満 た せ ばPMと 診 断 出 来 る し，これに（1）の典型的皮疹の所見が加われ ば，DMと診断可能である．典型的皮疹がなく， 抗ARS抗体も陰性の場合には，筋電図や筋生検 により他の原因による筋疾患を鑑別する必要が ある．また，典型的皮膚症状のみを有し，皮膚 病理学的所見が，DMに合致するものは無筋症 性皮膚筋炎と診断可能である．多発性筋炎では 筋力低下や筋痛を来たす疾患を鑑別する必要が ある．鑑別疾患はインフルエンザウイルスやコ クサッキーウイルスなどによる感染性筋炎や D―ペニシラミン，プロカインアミド，スタチン 系抗高脂血症薬などによる薬剤誘発性筋症，甲 状腺機能低下/亢進症などの内分泌異常による 筋症，筋ジストロフィーその他の先天性筋疾 患，封入体性筋炎などである．皮膚筋炎では湿 疹・皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患が鑑別疾 患となる．
3．指定難病の申請の注意点
従来の特定疾患では強皮症とPM/DMは一括 して登録されていたが，2015年の難病医療費助 成制度改正に伴い，区別して登録されるように なった．新規申請の際の臨床個人調査票では診 断名について皮膚筋炎，多発性筋炎，無筋症性 皮膚筋炎のいずれかを選択する必要がある．ま た，頸部屈筋，三角筋，上腕二頭筋，上腕三頭 筋，腸腰筋，大腿四頭筋，大腿屈筋群のMMTが 必要である．新しい難病制度ではPM/DMと診断 され，かつ重症と分類されると医療費助成の対 象となる（表 3）．4．治療
国際的に認められた治療のガイドラインはな い．我が国では厚生労働省「自己免疫疾患に関 する調査研究」班において治療ガイドラインの 最終案が作成され，日本リウマチ学会の承認を 得ている2）．今後，日本皮膚科学会，日本神経 内科学会との協議により，3 学会での承認が得 られた後に広く公表される予定である2）．本稿 ではPM/DMの治療の現状について述べる． 1）筋炎の治療 副腎皮質ステロイドはPM/DMの第一選択薬 である．筋炎に対してプレドニゾロン（prednis-olone：PSL）換算1 mg/kgの高用量で開始し，2 ～4 週間継続後，筋力の改善とCK値を指標とし て 1～2 週ごとに約 10％の割合で漸減する．維 持量はPSL 5～10 mg/日とする．ステロイド療 法で全く筋力回復がない場合には，封入体性筋 炎など他の筋疾患を再度鑑別する．高用量副腎 表3 重症度分類2）（2015年） 以下のいずれかに該当する症例を重症とし，医療費助成の対象とする． 1）原疾患に由来する筋力低下がある 体幹・四肢近位筋群（頸部屈筋，三角筋，上腕二頭筋，上腕三頭筋，腸腰筋，大腿四頭筋，大腿屈筋群）の徒手 筋力テスト平均が5段階評価で4＋（10段階評価で9）以下 もしくは，同筋群のいずれか一つのMMTが4（10段階評価で8）以下 2）原疾患に由来するCK値もしくはアルドラーゼ値上昇がある 3）活動性の皮疹（皮膚筋炎に特徴的な丘疹，浮腫性あるいは角化性の紅斑，脂肪織炎＊が複数部位に認められるも の）がある ＊新生または増大する石灰沈着を含む 4）活動性の間質性肺炎を合併している（その治療中を含む）皮質ステロイドによる治療中，CK値の改善にも かかわらず筋力低下と筋萎縮が進行する場合に は，ステロイド筋症の鑑別が必要になる．ステ ロイド療法単独では効果不十分，減量中の再燃 傾向，精神症状等の副作用のため副腎皮質ステ ロイドの減量・中止が必要な場合には免疫抑制 薬を併用する．免疫抑制薬としてはメトトレキ サート（methotrexate：MTX），アザチオプリン （azathioprine：AZA）， タ ク ロ リ ム ス（tacroli-mus：TAC）， シクロスポリン（cyclosporine： CsA），シクロホスファミド（cyclophosphamide： CY）などを用いる．このうちAZA，CY以外は筋 炎に対しては適応外使用になる．MTXは副作用 として間質性肺炎を来たし得るので，間質性肺 炎合併例では使用を避けるべきである．免疫グ ロ ブ リ ン 大 量 静 注 療 法 は 免 疫 グ ロ ブ リ ン 400 mg/kgを 5 日間連続点滴静脈注射する方法 で，副腎皮質ステロイドおよび免疫抑制薬に抵 抗性の筋炎や嚥下障害では適応となる． 2）皮膚病変の治療 筋炎に対する副腎皮質ステロイド内服に伴い 皮膚症状も改善するが，減量とともに皮膚症状 のみ再燃する例も多い．紫外線は増悪因子なの で避けるべきである．皮膚病変が主体の場合に は局所ステロイド療法を優先する． 3）間質性肺炎の治療 急速進行性間質性肺炎はCADM，抗MDA5抗体 陽性，血清フェリチン高値と関連している．本 病態は極めて予後不良であるため，診断後速や かにパルス療法を含む高用量ステロイド療法 （PSL 1 mg/kg/日）に免疫抑制薬を併用する．免 疫抑制薬はカルシニューリン阻害薬（TACまた はCsA）やCYまたは両者の併用が行われる9）．慢 性間質性肺炎は抗ARS抗体と関連しており，進 行する例ではTACが適応となる． 4）悪性腫瘍合併例の治療 悪性腫瘍に対する根治的治療により，筋症状 や皮膚症状が改善することがあるため，原則と して悪性腫瘍合併例では悪性腫瘍の治療を優先 する．
おわりに
PM/DMの診断基準は 2015 年の改訂により無 筋症性筋炎の診断が可能になるなど，実臨床に おいてより有用なものとなった．PM/DMにおい ては今後も筋炎特異的自己抗体検査の保険収載 などにより，さらなる診断，病型分類および治 療の進歩が期待される． 著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし文 献
1） Dalakas MC : Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 372 : 1734―1747, 2015.
2） 上阪 等，他：多発性筋炎/皮膚筋炎に関する研究，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業 自己免 疫疾患に関する調査研究．平成 26 年度総括・分担研究報告書．2015, 26―69.
3） 冨満弘之，他：多発性筋炎/皮膚筋炎の疫学調査（2）―臨床調査個人票の解析から臨床疫学特性についての研究，厚 生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業 自己免疫疾患に関する調査研究．平成23年度総括・分担研究報 告書．2012, 46―49.
4） Sato S, et al : RNA helicase encoded by melanoma differentiation- associated gene 5 is a major autoantigen in patients with clinically amyopathic dermatomyositis : Association with rapidly progressive interstitial lung dis-ease. Arthritis Rheum 60 : 2193―2200, 2009.
5） Komura K, et al : Prevalence and clinical characteristics of anti-Mi-2 antibodies in Japanese patients with derma-tomyositis. J Dermatol Sci 40 : 215―217, 2005.
6） Targoff IN, et al : A novel autoantibody to a 155-kd protein is associated with dermatomyositis. Arthritis Rheum 54 : 3682―3689, 2006.
7） Bohan A, et al : Computer-assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine （Baltimore）56 : 255―286, 1977.
8） Tanimoto K, et al : Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 22 : 668―674, 1995.
9） 中嶋 蘭：多発性筋炎・皮膚筋炎．日内会誌 103 : 2487―2491, 2014.
