安川 本日は「日常診療における貧血：的確 な診断と治療のために注意すべきこと」という テーマで座談会を開かせていただきます．司会 は私，愛媛大学の安川です．本日は血液を専門 にされているベテランの亀田総合病院の末永先 生と，卒後 6 年目で若手血液内科医であるさい たま市民医療センターの鵜飼先生にお越しいた だきました．
はじめに
安川 今回のテーマである「貧血」というの は日常診療で非常に頻度の高い疾患だと思いま す．健康診断のときも貧血の検査は全て入って いますし，貧血の患者さんを診たときにどのよ うに診断をつけるのか，どのように治療を進め ていくのか，特殊な貧血の場合には，どのよう なポイント，タイミングで血液専門医に紹介す るかなどお話しいただければと思っています． まず，末永先生，問診で貧血を鑑別診断する ときのポイントとして，どういう点があります でしょうか． 末 永 「フ ラ フ ラ す る の で 貧 血 か も し れ な い」と言って来られる患者さんが多いのです が，血液を調べても貧血ではない場合が多いで す．立ちくらみ，特に起立性の低血圧みたいな 症状を貧血と考えていらっしゃる方が多いよう です．確かにふらつきというのは重症貧血の 1 つの症状ではありますが，一般的には貧血とふ らつきは別に考えた方がよいです．低血圧もま た別に考えることが大事だと思います． もう 1 つ重要なのは，男性か女性かというこ とです．特に成人男性では高齢者以外，貧血は 比較的稀だと思います．一方，女性は月経過多 やダイエットなどの影響から貧血の方が多いで す．私たちの病院でも，看護師さんも含め，月Discussion Meeting on anemia in daily clinical practice：Important points for accurate diagnosis and treatment. Masaki Yasukawa：Ehime University Graduate School of Medicine, Japan.
Kosei Matsue：Division of Hematology/Oncology, Kameda Medical Center, Japan. Tomotaka Ugai：Department of Internal Medicine, Saitama Citizens Medical Center, Japan.
日常診療における貧血：
的確な診断と治療のために
注意すべきこと
司 会 安川 正貴 （愛媛大学） 末永 孝生 （亀田総合病院血液腫瘍内科（鴨川市）） 鵜飼 知嵩 （さいたま市民医療センター内科（さいたま市）） （発言順） 平成27年3月9日（月）収録経過多とダイエットの影響で鉄欠乏性貧血の方 が非常に多いです． その他，手術歴は極めて重要です．どういう 胃の手術をしたかということです．これまで胃 がんの手術は胃を摘出するのがほとんどで，そ の場合，巨赤芽球性の貧血が起こりやすくなり ます．それから，向精神薬などいろいろな薬物を 服用されている方も注意が必要だと思います． 安川 末永先生がおっしゃった服薬歴という のは，全ての疾患で大事なことだと思いますし， 貧血の原因が薬だということもありますので， そのあたりの問診も非常に大事だと思います．
貧血の身体所見
安川 次に，いわゆる立ちくらみと貧血は違 いますが，ヘモグロビンが減っている貧血の特 徴的な身体的所見，鑑別診断に参考になるよう な所見について，鵜飼先生，お話しいただけま すか． 鵜飼 私たちが日常診断や救急や外来で貧血 の患者さんを診るときに，最初にみるのは顔面 が蒼白かどうかということと，眼瞼結膜の貧血 があるかどうかということだと思います．救急 外来で消化管出血の患者さんを診ると，かなり 顔面が蒼白で，採血した検体の色が非常に薄く なっており，ヘモグロビンの値が非常に低いと いうことがたちどころにわかるようなこともあ ります．具体的な身体所見としては，慢性的な 鉄欠乏性貧血が長く続いている場合には匙状爪 がよくありますし，Plummer-Vinson症候群など を考えたときには舌炎や口角炎，あとは嚥下障 害がないかというところを注意してみるように しています．また，悪性貧血の場合は，ハンター 舌炎で舌が萎縮していたり，舌の発赤や平坦化 がみられたりすることもあります．白髪に関し ては貧血だけに限ったものではありませんが， 特に眼瞼結膜に貧血があって，「最近すごく白髪 が増えた」などの情報があるときには，貧血を 疑うところかと思います．あとは，ビタミンB12 欠乏では，神経症状でしびれや平衡運動障害や 認知症などの所見が現れることがあるので，そ ちらにも注意していきます．特に溶血性貧血の 場合には黄疸が出てきますので，そういったと ころも注意するポイントです． 安川 そうですね．貧血は顔面が蒼白であ る，眼瞼結膜が貧血状であるというのももちろ んですが，その他にも，他の臓器に特徴的な所 見が出ます．巨赤芽球性貧血などでは神経の症 状も出ますし，口腔内をみることは非常に大事 だと思います．赤血球恒数の重要性
安川 それでは貧血の鑑別診断のポイントで す．貧血かどうかというのは採血をして，赤血 球・ヘモグロビン・ヘマトクリットという 3 つ の指標で診断しますが，この中で最も大事なの は赤血球恒数で，MCV（mean corpuscular vol-ume），MCH（mean corpuscular hemoglobin）， MCHC（mean corpuscular hemoglobin concentra-tion），これは健康診断でも全部データが出てき ますが，その値をみることが非常に大事だと私は思っています（表 1）．特に小球性，低色素性
貧血の場合は，9 割以上がほぼ鉄欠乏性貧血と 安川 正貴氏
いってよいと思いますが，逆に大球性，高色素 性になってきますと，巨赤芽球性貧血やMDS （myelodysplastic syndrome，骨髄異形成症候群） ということになって，あのデータだけでも鑑別 診断でかなり絞り込みができるのではないかと 思いますので，私は赤血球恒数の重要性を意識 するように学生には教育をしています（表 2）． その他，簡単に鑑別診断ができるような検査に はどういうものがありますでしょうか． 末永 赤血球恒数の重要性というのは私たち も非常に感じています．特にMCVとMCHが低い 場合と高い場合は重要ですが，貧血の程度をみ た場合に，例えばひどい重症貧血でMCVは低い がそれほどでもないと．それから重症貧血で MCVは高いが少し高い程度にとどまると．要す るに，貧血の程度とMCVとMCHがほぼ相関する かどうかということにも気をつけてみていった 方がよいのではないかと思います． 安川 鵜飼先生，いかがでしょうか． 鵜飼 先生方のおっしゃった通りですが，特 にMCV，MCH，MCHCをみるときに私が常に意 識 し て い る の はRDW（red cell distribution
width）です．大球性の貧血と小球性の貧血が合 併しているような場合にはRDWが高くなりま すので，そういったところを注意してみていく とよいのではないかと思います．
形態学と骨髄穿刺の重要性
安川 血液内科専門医でないと末梢血の形態 をみる機会は少ないかもしれませんが，やはり 形態学は非常に大事だと思います．例えば，鉄 欠乏性貧血であると大小不同があって赤血球中 央部の白い部分が大きいとか，遺伝性球状赤血 球は形態学で診断するような疾患だと思います し，巨赤芽球性貧血の場合は白血球の過分葉も ありますので，そういうところは末梢血のスメ アを丹念にみることが，日常診療においても， これからも，変わらず重要だと思っています． 骨髄穿刺は日常診療で行う機会は少ないかも しれませんが，貧血の患者さんではどういうと きに行いますか． 末永 私の場合，一般的には骨髄穿刺はMCV の高い貧血について行います．貧血だけではな 表2 赤血球恒数による貧血の分類 小球性低色素性貧血 ほとんどが鉄欠乏性貧血，その他サラセミア，鉄芽球性貧血など 正色素性正球性貧血 溶血性貧血，再生不良性貧血，二次性貧血（慢性炎症，腎性，腫瘍性を含む）など 大球性貧血 巨赤芽球性貧血（悪性貧血，葉酸欠乏症，胃切除後など） 一部の骨髄異形成症候群 表1 赤血球恒数MCV：平均赤血球容量（mean corpuscular volume；fl） ＝Ht（%）/赤血球数（106/μl）×10（基準値 80～100 fl）
MCH：平均赤血球血色素量（mean corpuscular hemoglobin；pg） ＝Hb（g/dl）/赤血球数（106/μl）×10（基準値 26～32 pg）
MCHC：平均赤血球血色素濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration；%） ＝MCH/MCV＝Hb/Ht×100（基準値 32～35%）
く，他の白血球とか血小板，網赤血球の指数も 異常な状態を示しているときには骨髄穿刺をた めらいなく行います． 鵜飼 私が末永先生によく教えていただいた ことは，骨髄穿刺の敷居をあまり高くしないと いうことです．貧血に関しても，末梢血や生化 学，画像検査などいろいろと検査をしたが全く 原因がわからない場合には，やはり骨髄穿刺適 応になるのではないかと考えます． 安川 骨髄穿刺から得られる情報は多いと思 いますので，必要な場合にはあまり躊躇するこ となく，骨髄穿刺を実施することが重要だとい うことだと思います． それから，これも日常診療で非常に大事なこ とですが，網赤血球の絶対数を知ることです． これは安価で簡便な検査ですが，行っていない 方が割と多いと思います．骨髄穿刺をしなくて も骨髄の中の赤血球系の増殖の程度が予想でき るということですので，例えば，溶血性貧血の 場合などは網赤血球が増えるというのが原則で すので，それを確認すれば，必ずしも骨髄穿刺は する必要がないのではないかと思っています．
二次性貧血
安川 二次性貧血の診断で何か注意すべきこ とはありますか． 鵜飼 特に慢性炎症性の貧血が多いと思うの ですが，一般的には血清鉄が下がり，TIBC（total iron binding capacity）が下がり，フェリチンが 上がる，ヘモグロビンはだいたい 7～11 g/dl程 度というのが一般的な慢性炎症性貧血のパター ンかと思います．ただ，慢性炎症性貧血の場合， やはり鉄欠乏性貧血の合併がないかどうかは注 意すべきポイントかと思います．特に慢性炎症 性貧血を疑っているような症例でも，フェリチ ンがそれほど高くない症例では，慢性炎症性の 貧血に鉄欠乏性貧血が合併していないかという ことに気をつけて診ていくことが大事です．あ とは慢性炎症をしっかり確認するという意味 で，やはり赤沈やCRP（C-reactive protein），あ とは蛋白分画などを測って，慢性炎症の病態が あるかどうかをみたり，慢性炎症の原因疾患を 見つけるための検査も同時に行ったりしていく のがよいと思います．鉄欠乏性貧血
安川 ありがとうございます．次に，具体的 にそれぞれの疾患の診断と治療についてお話し いただきたいと思います（表 3）． 最も頻度の多い鉄欠乏性貧血でありますが， これも診断と治療に重要な点がありますので， まず診断のポイント，また，こういうところを しっかり診ておかないと間違った診断になると いうようなところを末永先生，お話しいただけ 表3 発症機序による貧血の分類 赤血球産生量の減少 造血幹細胞の障害：再生不良性貧血，赤芽球癆 ヘム合成障害：鉄欠乏性貧血 グロビン合成障害：サラセミア 赤芽球の分化・増殖障害：巨赤芽球性貧血（悪性貧血など） 赤血球増殖因子（エリスロポエチン）産生障害：腎性貧血 赤血球の過剰崩壊（溶血性貧血） 赤血球自体の異常：遺伝性球状赤血球症，発作性夜間ヘモグロビン尿症など 赤血球外の異常：自己免疫性溶血性貧血，赤血球破砕症候群など 赤血球の体外喪失 出血ますか． 末永 鉄欠乏性貧血に関しては，中等度，軽 度，重症と重症度によってやや異なる病状を呈 することがあります．例えば，血清鉄は軽度の 鉄欠乏性貧血では必ずしも下がっていない，一 方，血清のフェリチンレベルは軽度の鉄欠乏性 貧血でも 40 以下になってしまうということが あります．例えば，軽度ないし中等度の鉄欠乏 性貧血ではTIBCはほとんど差がありませんし， 重症の鉄欠乏性貧血はTIBCが非常に上昇した ということがあります．血清鉄とフェリチンを 両方ともちゃんと測るようにすれば，少なくと も鉄欠乏性貧血の大きな診断の間違いはないだ ろうと思います．例えば，血清鉄が低いけれど も，炎症性にフェリチンが上がっている場合な どもありますので，やはりそういう点は注意す る必要があると思います． 安川 鉄欠乏性貧血のポイントとして，血清 鉄が下がっているだけでは慢性炎症による貧血 もそうですので，必ずフェリチン（貯蔵鉄）の 低値を確認することが大事だと思います．私も 最近，血清鉄だけが低値だということで鉄欠乏 性貧血と診断されて，鉄剤をどんどん飲んでい るけれども良くならないという患者さんのご紹 介を受けたのですが，実はその患者さんは関節 リウマチによる貧血でした．いろいろと文献を 調べると，関節リウマチの貧血はなぜか小球性 低色素性になると書かれています．ですから， そういう患者さんをみたら，フェリチンをしっ かり測ることが大事だと再認識しました． 鉄欠乏性貧血を診断した場合に最も大事なの は，なぜ鉄分が下がっているのかを調べること です．非常に重篤な疾患が隠れている可能性も あります．こういった場合にはどのような検査 が必要だとお考えでしょうか． 鵜飼 鉄欠乏性貧血の基礎疾患は大きく 3 つ に分けて考えるようにしています．1 つ目は鉄 の喪失です．具体的には消化管からの出血で， 消化管潰瘍や憩室，痔核や消化器のがんがない かどうか，女性の場合は子宮筋腫などによる月 経過多がないかどうか，あとは肉眼的な血尿が ないかどうかを確認します．2 つ目は鉄の供給 不足です．具体的には胃切除をしていないかど うか，慢性胃炎がないかどうか，ダイエットや 偏食による摂取不足がないかどうかを確認しま す．3 つ目は鉄の需要が増大する場合です．具 体的には成長期，妊娠・授乳，また過度な運動 でも鉄欠乏性貧血が生じることがあります．こ ういう 3 つのポイントに分けて考えるようにし ています． 安川 やはり鉄欠乏性貧血を診たときには， なぜ鉄分が下がっていたのかということをしっ かり確認することが大事だと思います．特に重要 なのは，高齢者の消化管の腫瘍からの慢性出血で す．これを見逃さないように徹底的に消化管の検 索をすることが非常に大事だと思います． それでは鉄欠乏性貧血の治療について，末永 先生にご説明いただきたいと思います． 末永 鉄欠乏性貧血の治療は経口鉄剤が原則 です．ただし，経口鉄剤が不適応な患者さんで は，やむを得ず静注鉄剤を使うことがありま す．ただ，静注鉄剤の場合は過剰投与にならな いように，必要な鉄剤の量を計算して投与する ことが重要かと思います．経口鉄剤はしばしば 消化管症状を起こしますので，私たちは原則的 末永 孝生氏
にはビタミンCを同時に投与しています． 安川 鉄剤の投与は経口鉄剤が原則であると いうことですが，稀に経口鉄剤が効かない場合 があります．そのときにどのように対処するの か，これも日常診療で非常に重要なことだと思 いますので，鵜飼先生，お考えをお聞かせくだ さい． 鵜飼 経口鉄剤の効果がない場合，最初に患 者さんに聞かなければならないのはコンプライ アンスです．患者さんが鉄剤をしっかり服用し ているかどうかを確認することから始めなけれ ばいけません．もし服用していない場合には服 用してもらうようにしますが，服用していても 効果がない場合には，消化管出血や鉄の吸収障 害がないかどうかを確認するために，消化管の 検索をしていくことになります．特に多いもの にピロリ菌感染に伴う吸収障害がありますの で，ピロリ菌に関する検査を行い，陽性であれ ば除菌をすることがこういった場合には非常に 重要になってきます． 安川 Helicobacter pyloriに関しては，特に若 い学童の鉄欠乏性貧血と感染の関係という論文 が出ているようですが，実は私も最近，2 例で すが，ヘモグロビンが 4 gとか 5 gという重症の 鉄欠乏性貧血の患者さんで経口鉄剤が全く効か ないし，いろいろ検査をしても原因がわからな かったのが，Helicobacter pyloriの除菌をすると 劇的に吸収がよくなって，経口鉄剤も短期間 で，あとは食事からだけの吸収で良くなったと いう経験をしています．ですから，経口鉄剤が 効かない場合は，Helicobacter pyloriの検索も非 常に大事ではないかと思っています． あとは，特別な鉄欠乏性貧血として何かご経 験などありましたら，お聞かせいただきたいと 思います．私は以前，factitious anemia，瀉血を 隠れてされている患者さんを何人か診ました． 慢性的に貧血が進んで，突然発熱を起こしたり しますので，なぜかと思っていろいろ検索をす ると，汚染された古い注射器を使って自分で血 を抜くものだから熱が出るのです．熱が出ると 同時に貧血が進む．それで鉄欠乏状態になって いたというケースも経験しました． 末永 成人男性の鉄欠乏性貧血はなかなか困 難な場合があります．検便も行いますが，持続 的に出血しているわけではなくて，時々しか出 血しない場合もありますので，検便はできるだ け繰り返し行います．この間，小腸の悪性腫瘍 を経験しました．基本的には消化管は上下を見 るのですが，検便が陽性で，上部消化管が正常 で，大腸ファイバーを行っても異常はありませ んでした．ですが，検便では便潜血が何回か出ま したので，消化器内科にお願いして小腸の検索 をしたところ，小腸の悪性リンパ腫でした．小腸 を調べるのは大変ですが，どうしても原因が上 下ではっきりせずに，しかも消化管が非常に怪 しい場合は小腸まで調べるべきだと思います． 安川 とりわけ，検便の重要性ということで すね．それで陽性の場合は徹底的に消化管を検 索するのが大事だということです． 鵜飼 私が印象に残っているのはpica（異食 症）の症例です．異味症（異食症）になって泥 を食べるようになった症例をよく調べると，鉄 欠乏性貧血が見つかったという症例は典型的で すが，印象深かったと思います．また，私も上 下部内視鏡で問題がなくて小腸潰瘍だったとい 鵜飼 知嵩氏
う鉄欠乏性貧血の症例を経験していますが，最 近はカプセル内視鏡なども比較的実施可能な施 設が増えているようなので，どうしても疑わし い症例に関しては，消化器内科にそういった検 査を依頼することも非常に大事になってくると 思います．
溶血性貧血
安川 ありがとうございます．それでは溶血 性貧血に移らせていただきたいと思います．溶 血性貧血はそれほど頻度の高い疾患ではありま せんが，いろいろな種類があります．最近は新 しい薬も登場してきていますので，重要な病気 ということがいえると思います．まず，溶血性 貧血の診断のポイントをお話しください． 末永 溶血性貧血を診るとき，僕はLDH（lac-tate dehydrogenase）と間接ビリルビンの上昇が 基本的に重要であると思っています．溶血性貧 血の程度にもよりますが，LDHの上昇と間接ビ リルビンが有意に上昇していれば，それは基本 的に溶血を疑います．溶血性貧血で最も私たち が遭遇しやすいのは自己免疫性溶血性貧血で す．自己免疫性溶血性貧血の場合はCoombs試験 を必ず行っていますが，患者さんにおしっこの ことを必ず伺います．真っ赤な尿が出るとおっ しゃる場合もありますが，必ずしも真っ赤では なく，例えば茶色や茶色がいつもよりもちょっ と濃いかなと思う程度の色であることもありま す．溶血かどうかの鑑別は問診ではそういうこ とですが，基本的にはLDHと間接ビリルビンの 程度を主に重視しており，さらに進むとすれば このような事項を，溶血性貧血を疑う手がかり としています． 安川 そうですね．あとは網赤血球の上昇と ハプトグロビンの低下も一緒にみていった方が よいですね．特殊な溶血性貧血として遺伝性の 溶血性貧血があると思います．鵜飼先生，ご経 験も含めて，診断のポイントをお話しいただけ ますでしょうか． 鵜飼 直接Coombs試験の陰性の溶血性貧血 で，赤血球に形態異常があり，遺伝歴があれば， それは遺伝性の溶血性貧血が疑われるのではな いかと思います．やはり遺伝歴や，あとは胆石 症がないか，脾腫がないか，そういったところ を確認すべきだと思いますし，塗抹標本で赤血 球の形態をみていくことも非常に大事になって くると思います．例としては，私は小児科の先 生から相談を受けたのですが，パルボウイルス の無形成発作で入院したお子さんがおり，その 人は遺伝性球状赤血球症だったわけですが，そ の方のお父さんがやはり風邪をひいて具合が悪 そうだということから，父にも遺伝性球状赤血 球症が見つかったという症例を経験していま す．また，遺伝性球状赤血球症の診断に関して は，浸透圧脆弱試験で確認していくことになり ます． 安川 遺伝性溶血性貧血の最も頻度の高い疾 患は遺伝性の球状赤血球症だと思いますが，常 染色体優性遺伝ですので，家系の中に患者さん がたくさんいるという大家系もありますので， 家族歴をよく聞くことが大事だと思います． 溶 血 性 貧 血 の 中 で 発 作 性 夜 間 血 色 素 尿 症 （paroxysmal nocturnal hemogrobinuria：PNH）に対する抗体薬，エクリズマブが使えるように なりました．先生方でご使用の経験がありまし たら，お聞かせいただきたいと思います． 末永 何人か経験がありますが，1 つはPNH の診断がフローサイトメトリーで調べることが できるようになり，簡便に診断ができるように なりました．エクリズマブが出るまではステロ イドを大量に間歇的に使うという治療をしてい ましたが，結構悲惨な病気でした．ですが，エ クリズマブを使いますと画期的に良くなり，臨 床症状も患者さんのQOL（quality of life）も良く なりますので，本当に画期的な薬だと思いま す．しかし，初め 1 週間に 1 度，点滴をしなけ ればいけないこと，それから非常に高価である
こと，それが問題かと思います． 鵜飼 私は導入した経験はないのですが，2 週間に 1 回，エクリズマブの維持を外来でさせ ていただいたことがあります．私が受け持って いた期間は臨床的な問題は少なかったですが， やはり 2 週間に 1 回外来に来るというのが非常 に患者さんにとって大変だと感じました． 安川 患者さんにとっては朗報で，いい薬で はありますが，これはあくまでも補体の中和を するという抗体のお薬で，PNHそのものを治す 薬ではありませんので，今後はPNHのクローン をどうするかという本質的な治療法の開発も望 まれるところではないかと思います．先ほど末 永先生がおっしゃったように，この薬は非常に 高価です．最近の抗体薬は非常によい薬がどん どん出てきていますが，そのあたりも社会的に 問題になっているのではないかと思います．
再生不良性貧血と赤芽球癆
安川 次に再生不良性貧血と赤芽球癆の診断 と治療についてお伺いします．再生不良性貧血 は汎血球減少症ということで診断のきっかけに なると思いますが，汎血球減少症の鑑別につい て，そして再生不良性貧血の診断のポイントに ついて，鵜飼先生，ご紹介いただけますでしょ うか． 鵜飼 汎血球減少症の患者さんを診て最初に まず考えることは，やはり薬剤性などの薬剤の 投与がないかどうか，あとは汎血球減少を来た すようなウイルス感染などの合併がないかどう かということで，最初にチェックします．次に 肝硬変や膠原病，特に全身性エリテマトーデス （systemic lupus erythematosus：SLE）などに特 異的な所見がないかどうか，肝脾腫やリンパ節 腫脹がないかどうかも確認していきます．同時 にビタミンB12や葉酸の欠乏がないかどうか，あ とは末梢血に芽球の出現がないかも確認しま す．網赤血球は骨髄の造血機能を推測する 1 つ の目安になりますし，そういったもので全く基 礎疾患が推定されない汎血球減少症に関して は，やはり骨髄穿刺，骨髄生検を施行するとい うのが一連の診断の流れになると考えます． 再生不良性貧血に関しては，他の疾患を除外 することによってなされる除外診断ですが，特 に骨髄の所見としては有核細胞数の減少と，生 検で造血組織の減少と，脂肪組織の増加がみら れるのが特徴です．ただ，人の造血巣というの は非常に分布がランダムで，1 つの骨髄穿刺の 部分からは全体としての造血巣が評価できない 可能性があるということで，胸腰椎のMRIなど， やはり全身の造血を評価するのにMRIが有効で はないかと考えています． 安川 そうですね．造血能の診断にMRIの有 用性というのはいわれていると思いますが，末 永先生，何かコメントはありますか． 末永 その通りだと思いますが，全体として 造血能をどのように評価するかというのはなか なか難しいですが，私たちは基本的に胸腰椎の MRIを撮り，脂肪髄が増加していることを確認 するというふうにしています． 安川 汎血球減少症の鑑別診断というのは非 常に重要になってくると思います．鑑別診断に 挙あげるのも 10 以上がすぐに出てこなければ いけないというのが学生に求める知識のレベル ですので，その鑑別診断は非常に大事だと思い ます． 再生不良性貧血の治療はいろいろあります が，その中の大事な薬として免疫抑制薬の適用 があると思います．この適用と使用のポイント をご説明いただけますか． 末永 再生不良性貧血に対しては免疫抑制 薬，主にサイクロスポリンAとATGを使用します が，若年者であれば，重症度にもよりますが， 基本的にATGとサイクロスポリンの両方を最初 から使用するのがよろしいかと思います．問題 は 70 歳以上の高齢者の再生不良性貧血をどの ように治療するかということですが，免疫抑制薬ATGを使うかどうかに関しては少し議論があ ろうかと思います．70歳以下であれば普通に使 われるべきだと思います．MDSとの鑑別が高齢 者では難しい症例もありますので，そういう方 にはATGの使用は慎重になる場合もあります． 安川 T細胞が再生不良性貧血の病態に関与 しているということが最近わかってきて，T細 胞を抑制する薬に効果があるとわかってきてい ますので，そういう薬を使うときには一方で細 胞性免疫に対する日和見感染の予防などに注意 する必要があるのではないかと思っています． 重症の再生不良性貧血になりますと，造血幹 細胞移植の適応ということになろうかと思いま すが，その適応と専門医への紹介のタイミング について鵜飼先生，いかがでしょうか． 鵜飼 再生不良性貧血の造血幹細胞移植の適 応に関しては，厚生労働省の治療指針による と， ステージ 3 以上， 具体的には網赤血球が 60,000/μl未満，好中球が1,000/μl未満，血小板 が50,000/μl未満のうち2項目以上を満たし，定 期的な赤血球輸血を必要とする重症の再生不良 性貧血で，HLA一致同胞がいる40歳未満の方は 同種造血幹細胞移植が第一選択とされていま す．しかし，実際に移植の適応というのはケー スバイケースで免疫抑制療法を先行させること もあります．いずれにしても再生不良性貧血が 疑われる場合には，重症度に関わらず，一度は 専門医の意見を求めるのがよいのではないかと 考えます． 安川 末永先生もご経験豊富だと思います が，いかがでしょうか． 末永 造血幹細胞移植自体は，重症の再生不 良性貧血であれば，「輸血をする前に」というこ とが予後との関係で勧められるかと思います． 輸血を受けた方と輸血を受けていない方では移 植成績が明らかに異なるという報告がありま す．それからもう 1 つは，過剰に輸血を受けた 患者さんは臓器障害を起こしていますので，ど うしても移植成績が落ちてしまう可能性があり ます． 安川 重症の再生不良性貧血に関しては，長 期輸血をせずに早めに専門医へ紹介することが 大事だということだと思います． 先ほど鵜飼先生がパルボウイルスのお話をさ れましたが，赤芽球癆，赤血球だけが産生が低 下している病気だと思いますが，ウイルスによ る造血障害というのも非常に大事だと思いま す．パルボウイルス感染で何か興味ある症例は ありますでしょうか． 末永 私は専門ではないのであまりよくわか らないのですが，赤芽球癆などは割とパルボウ イルスは感染しやすいし，治療抵抗性の大きな 原因になっているかもしれないといわれている ので，治療を行っても上手くいかないときには パルボウイルスの遺伝子を測定する．抗体だけ でよいのかどうかはよくわかりません．恐らく 遺伝子まで行わなければいけないと思うのです が，そのあたりが私はよくわからないし，もう 1 つは骨髄でそれをしなければいけないのか， 血清でいいのか，それらについてもはっきりし ていないように思います． 安川 診断は両方でやるのが理想的ですが， 成人でパルボウイルス感染を疑うポイントとし て，私が経験したのは関節症状があって紅斑が ある，ちょっとした貧血があるというもので， 患者さんのお話をいろいろ聞くとお子さんから 移ったというケースがありました．
慢性腎臓病による貧血
安川 次は慢性腎臓病による貧血です．ご存 知のように糖尿病性腎症が増えているというこ とがあり，慢性腎臓病による貧血も増えていま す．まず，この慢性腎臓病による貧血の診断で すが，血清のエリスロポエチンを測ったときに 貧血があるけれども，正常値だったためエリス ロポエチンは十分産生されており，慢性腎臓病 による貧血ではないと診断されている方が時々いらっしゃいます．これは誤解であるというこ とを申し上げたいと思います．これは貧血です ので，エリスロポエチンは貧血を改善しようと して本来は上昇するものですが，それが正常値 にとどまっているというところが異常であると いう，そういう理解が必要であるということを 強調しておきたいと思います．慢性腎臓病によ る貧血を非常に多数例集めた論文を読みました が，そこでもその点が強調されていました．エ リスロポエチンは正常よりも若干上がっている 症例も結構あるということですので，値が正常 値であるということの解釈を間違えないように ということを申し上げたいと思います．最近， エリスロポエチン製剤も改良が加えられました ので，頻回に使う必要がなくなってきました． これは慢性腎臓病による貧血，特に透析患者さ んには朗報かと思いますが，このあたりをご紹 介いただけますでしょうか． 末永 エリスロポエチン製剤は最近新しいも のができており，以前は毎週投与していたので すが，最近では 4 週間に 1 度程度の投与で済む 製剤があります．透析学会の目標としては，ヘ モグロビンで 10～11 g/dlが目標となっていま す．過剰に13 g/dlを目標とした試験があるので すが，その場合に心筋梗塞や脳梗塞など死亡の イベントが増えたと報告されていますので，現 在では 10～11 g/dlを目標とすることが多いか と思います．また，腎臓内科から，エリスロポ エチンが効かないとか，貧血が良くならないと かいう紹介を時々受けることもあるのですが， 1 つは透析が不十分ということ，もう 1 つは保 険などの関係でエリスロポエチンの投与量が不 十分ということ，個人的にはこの 2 つが大きな 原因になっているのではないかと思います． 安川 今，末永先生から腎臓内科，透析医と の連携などもご紹介いただきましたが，鵜飼先 生，何か追加はありますか． 鵜飼 腎臓内科や透析の先生からご相談を受 けることが多いのは，エリスロポエチン抵抗性 の貧血で，特に輸血依存の場合や汎血球減少， 貧血以外に血小板や白血球にも異常があるよう な場合にご連絡いただくことが多いかと思いま す．そういった場合にはやはり腎性貧血以外の 貧血がないかどうかというのは，私たちもみて いかないといけないと思います．また，腎性貧 血だと思っていたけれども血清鉄やフェリチン が高くてMDSだったということもあるかと思い ますので，フェリチンの高い症例に関しては特 に注意した方がよいと思います． 腎臓内科の先生や透析の先生と関わりがある のは骨髄腫関連腎障害になるかと思いますの で，M蛋白がある場合や尿蛋白などからアミロ イドーシスが疑われる場合には，腎臓内科の先 生や透析の先生と連携をして検査を進めていく のがよいのではないかと考えています．
骨髄異形成症候群
安川 ありがとうございました．最後に， MDSについてお話を伺いたいと思います．この 疾患は血液内科の先生には馴染みのある疾患だ と思いますが，血液以外のご専門の内科の先生 には少し理解しにくい疾患だと思います．どう いう病気なのかということをご紹介いただけま すか． 末永 MDSは非常に複雑な病気で，一言では なかなか語れません．以前は前白血病状態とい われることが多かったのですが，現在では必ず しも全てが白血病に移行するわけではないとい われています．大きくは不応性貧血，鉄芽球性 貧血，RAEB（refractory anemia with excess blasts，芽球増加型不応性貧血），RAEB-T（RAEB in transformation）と 4 つに分けられます．最 近，WHO（World Health Organization）ではも う少し細かく分けていますが，前白血病状態と いえる状態と，そうでない不応性貧血や鉄芽球 性貧血に大きく分けてよろしいと思います．僕 の経験では，貧血があって 2 系統以上の血球減少がある場合にMDSを第一に疑ってよいのでは ないかと思います．稀に，例えば血小板だけと か白血球だけとか赤血球だけということもあり ますが，少なくとも 2 系統以上の血球減少が併 存するという状態があれば，MDSを鑑別診療の 大きな中心に置いてよろしいのではないかと思 います． 安川 鵜飼先生，このMDSを疑う検査のポイ ントとして，何か追加することはありますか． 鵜飼 末永先生がおっしゃった通りですが， 多いのはやはり高齢者です．特に大球性の貧血 で，ビタミンB12と葉酸が正常か，または上昇し ている場合にはMDSを考えることが多いと思い ます．また，いろいろ貧血の精査をした場合に， LDHの上昇がみられたり，エリスロポエチンが 高値であったり，また，血清鉄やフェリチンが 高値になったりすることもMDSでは多いので， こういったところがMDSを疑う検査のポイント になるかなと思います．また，どこの施設でも 末梢血のスメアをご自身でご覧にならなくても 検査の技師がスメアを引いてご覧になることが あると思いますので，血液内科以外の先生方で あれば異型性があるかどうかを技師に確認する という方法もあると思います． 安川 ありがとうございます．最終的にはや はり骨髄穿刺をして，細胞の形態をよく調べ て，それから骨髄穿刺をやる場合には染色体の 検査を合わせて行うということが非常に大事だ と思います．予後の推定，また治療薬の選択に も染色体異常は非常に重要ですので，骨髄穿刺 を行うときには染色体の検査も忘れないことが 重要だと思います（表 4）． これも非常に軽症のケースと，どんどん悪く なって最終的に白血病化のような症例がいろい ろあると思いますが，血液専門内科の先生への 紹介のタイミングについて，どういうところに 注意して診断と紹介をすればよいでしょうか． 末永 血小板の低下がかなりはっきりしてい る症例は，MDSであろうとなかろうと早急に紹 介された方がよろしいかと思います．緊急性が あるのか，または時間を置いてもよいのかとい う問題だけだろうと思うのです．MDSの場合は 基本的には正しい診断は血液の専門医でなけれ ばなかなか困難ですので，緊急性があるかどう かということだけだろうと思います．やはり中 等度以上の貧血，白血球数が 2,000/μlをきるよ うな症例，それから血小板が50,000/μlをきるよ うな症例はやはり緊急性があると考えて，1 週 間以内に血液が専門の施設に紹介された方がよ ろしいのではないかと思います．あとは症状と して熱があるような症例ですね．感染症を起こ しているか，感染症のフォーカスがはっきりし 表4 貧血の患者に行うべき検査と注意点のまとめ 小球性・低色素性貧血 血清鉄，総鉄結合能（不飽和鉄結合能），フェリチン ＊鉄欠乏性貧血では原因を明らかにすること 正球性・正色素性貧血 網赤血球絶対数 増加の場合（溶血性貧血疑い）：ビリルビン，LDH，ハプトグロビン，クームス試験，赤血球形態 ＊家族歴も重要 減少の場合（産生不全）：エリスロポエチン，骨髄穿刺・生検 ＊腎機能に注意 ＊慢性炎症による貧血も鉄低値になることに注意 大球性貧血 ビタミンB12，葉酸，末梢血好中球過分葉の有無，骨髄穿刺（形態学的検査，染色体検査） ＊胃切除の既往に注意
ない熱発を来たしているような症例も早急に紹 介された方がよいと思います．
輸血の適応
安川 経過をみるというのが大事ですね．安 定していれば特に積極的な治療は必要ないと思 うのですが，だんだん進行していく場合は早め に血液の専門の先生に紹介をすることが大事で はないかと思います．特に高齢者になります と，積極的な化学療法が困難な場合は輸血で凌 ぐというケースが非常に多くなってくると思い ます．また，赤血球輸血を長い間継続している と鉄の過剰症という問題も起こってきます．こ れに対しては非常によい薬も出ていますが，慢 性の貧血，血小板輸血も含め，血液内科のご専 門の立場から，どのあたりで輸血の適応という ふうに考えておられるのかお話しください． 末永 できるだけ鉄過剰症を避けたいという 観点からしますと，臨床症状が輸血の適応の大 きなキーになるかと思います．臨床症状がゆっ くりと進む場合には，ヘモグロビンが 8 g/dl程 度でもそれほど症状を訴えない患者さんもい らっしゃいますし，6 g/dl程度でも症状のない 患者さんもいらっしゃいます．しかし，急性で すと 10 g/dlでもかなりしんどいとおっしゃる 患者さんもいらっしゃいます．このような点を 考慮して，私たちはだいたい 8 g/dl前後を目安 に，症状がなければできるだけ輸血の閾値を低 めにしますが，症状があれば赤血球輸血を症状 に合わせて行います．血小板に関しては少し難 しいのですが，必ずしも血小板数だけではな く，臨床症状を考慮して血小板輸血を行うとい うようにしています．私たちの血小板輸血のト リガーはだいたい10,000/μl前後です．10,000/ μl以上で出血症状がなければ，予防的な血小板 輸血は一般的には行っていないというのが現状 です． 安川 やはり慢性の貧血，慢性の血小板減少 症の患者さんに対する輸血の適応というのは非 常に大事だと思います．慢性の貧血の患者さん というのは，ある程度適応もしていますので， あまり数合わせにならないようにすべきと思い ます．私が外来で診ている高度の貧血のある MDSの患者さんも，ヘモグロビンで6.5 gぐらい を め ど に し て い ま す し， 血 小 板 に 関 し て は 10,000/μl前後ですが，出血傾向も軽度ですので 輸血をせずに様子をみています．ただ，よく言 われることですが，やはり口腔内の出血である とか粘膜の異常は危険信号ですので要注意で す．単に数が少ないというだけで輸血をする必 要はないということだと思います．これに関し ては，鉄欠乏性貧血のときもそうですが，4 gと か 5 gで も 平 気 で 仕 事 を し て い る 方 も い ら っ しゃいます．鉄剤で治ってから「そういわれて みれば，あのときちょっとしんどかったな」と． 同じ貧血でも基礎疾患によって症状が違います ので，貧血があるからすぐに輸血ということで はないということをご理解いただければと思い ます．鉄過剰症
安川 鉄の過剰症については，デフェラシロ クスというよい薬も出ています．この使用経験 などに関して鵜飼先生，ご説明いただけますか． 鵜飼 除鉄に関しては輸血後鉄過剰症の診療 ガイドラインなどに規定されており，1年以上， 一 定 の 予 後 が 期 待 さ れ， 血 清 フ ェ リ チ ン が 1,000 ng/ml以上，あるいは総赤血球血量が 40 単位以上の場合には，デフェラシロクスの投与 を検討するということが書かれています．ただ 実際には，デフェラシロクスはかなり消化器症 状が強いので，特に高齢者の場合はなかなか続 けられない場合が多く，減量して投与していく 場合もありますので，そういったことに注意し ながら，もし投与可能な場合には使用するとい うようにしています．末永 付け加えますと，腎機能が悪い人もや はり使いづらいです． 安川 ただ，こういう薬が使えるようになっ たということは非常に朗報で，長期生存の期間 も伸びたということですので，上手く使いたい と思います．
